2. Слабая родовая деятельность
Слабая родовая деятельность проявляется замедлением раскрытия шейки матки, увеличением промежутков между схватками, нарушением их ритмичности, недостаточной силой и продолжительностью сокращений матки, задержкой продвижения плода. Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. При первичной слабости с самого начала родовая деятельность неэффективная, вялая, схватки слабые. Вторичная слабость возникает в процессе нормального течения родов. Слабость родовой деятельности затягивает роды, способствует развитию гипоксии плода, утомлению роженицы, удлинению безводного промежутка, инфицированию родовых путей, развитию воспалительных осложнений, кровотечениям в родах и послеродовом периоде. Причины слабости родовой деятельности весьма разнообразны. Это могут быть изменения функции нервной системы в результате стресса, нарушения эндокринных функций, нарушения менструального цикла, заболевания обменного характера. В ряде случаев слабость родовых сил обусловливают патологические изменения матки: пороки развития, воспалительные изменения, перерастяжение. Недостаточность сократительной деятельности во время родов возможна также при наличии крупного плода, при многоводии, многоплодии, миоме матки, переношенной беременности. Причинами же вторичной слабости родовой деятельности могут быть утомление роженицы в результате длительных и болезненных схваток, препятствие рождающемуся плоду из-за несоответствия размеров головки и таза, неправильное положение плода, наличие опухоли в малом тазе.
Лечение слабой родовой деятельности заключается в родостимуляции при вскрытом плодном пузыре. Родостимуляция осуществляется путем внутривенного введения капельным способом лекарственных препаратов, усиливающих сократительную активность матки (окситоцина, простагландина F2a).
Особенно хороший эффект наблюдается при сочетании простагландина F2a с окситоцином. Если роженица утомлена и появилась слабость и недостаточность схваток ночью, а также при незначительном раскрытии или неготовности шейки к родовой деятельности, женщина должна отдохнуть несколько часов с помощью акушерского наркоза. Ни в коем случае нельзя продолжать стимуляцию родов, чтобы не осложнить их течение. Затем производится влагалищное исследование для определения акушерской ситуации и оценки состояния плода. После отдыха родовая деятельность может нормализоваться, и лечение не потребуется. В случаях недостаточности родовой деятельности после проведенного акушерского наркоза назначают стимулирующие матку средства. Стимуляция родовой деятельности имеет ряд противопоказаний. К ним относятся несоответствие размеров таза матери и размеров плода, имеющиеся рубцы на матке различного происхождения (после гинекологических операций по удалению миоматозных узлов или после предыдущих родов, проведенных оперативно с помощью кесарева сечения), наличие симптоматики угрожающего разрыва матки, имеющиеся в анамнезе недавние септические заболевания половых органов тяжелого течения. Если при использовании лекарственных средств, стимулирующих маточные сокращения, шейка матки не раскрывается в течение 2 ч или состояние плода ухудшается, то следует прекратить введение этих лекарств ввиду отсутствия эффекта. В такой ситуации следует решать вопрос в пользу оперативного родоразрешения. Выбор метода родоразрешения определяется конкретной ситуацией. При слабости родовой деятельности в первом периоде родов целесообразнее всего произвести кесарево сечение. В периоде изгнания возможно использование выходных акушерских щипцов или выполнение вакуум-экстракции.
3. Бурная родовая деятельность
Сильные и частые схватки и потуги (через 1–2 мин), которые приводят к стремительным (1–3 ч) и быстрым (до 5 ч) родам, характеризуются как чрезмерно сильная, бурная родовая деятельность. Изгнание плода происходит иногда за 1–2 потуги. Бурная родовая деятельность представляет опасность для матери и плода, вызывая у рожениц своей стремительностью глубокие разрывы шейки матки, влагалища, клитора, промежности. Также при бурной родовой деятельности возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или развитие кровотечения. Бурное и стремительное течение родов, слишком частые и интенсивные схватки часто являются причиной гипоксии плода и родовой травмы. Для уменьшения бурной родовой деятельности роженице придают положение на боку, противоположном позиции плода, которое она сохраняет до конца родов. Вставать роженице не разрешают. Для нормализации процесса родов и уменьшения слишком бурной родовой деятельности используются сернокислая магнезия внутривенно и токолитики (партусистен, гинипрал). Необходимо сокращение числа схваток до 3–5 в течение 10 мин.
4. Тетанус матки
Тетания матки встречается редко. Характеризуется постоянным тоническим напряжением матки, которая совершенно не расслабляется. Причина – одновременное возникновение нескольких водителей ритма в различных участках матки. При этом сокращения различных отделов матки не совпадают друг с другом. Суммарный эффект действия от сокращения матки отсутствует, что приводит к замедлению и остановке родов. В виду значительного нарушения маточно-плацентарного кровообращения возникает и нарастает гипоксия плода. Это можно определить по нарушению его сердцебиения. Раскрытие шейки матки уменьшается по сравнению с результатами предыдущего влагалищного осмотра. У роженицы может возникнуть хориоамниотит, сопровождающийся повышенной температурой тела. Это состояние может ухудшить прогноз для матери и ребенка. Тетания матки может быть одним из симптомов таких грозных осложнений, как угрожающий или начавшийся разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причинами данного патологического состояния могут быть значительные препятствия на пути прохождения плода, узкий таз, новообразования, неадекватное применение родостимулирующих препаратов.
При лечении тетания матки используют наркоз, после чего родовая деятельность восстанавливается, а роды заканчиваются естественным путем. При тетании матки производят кесарево сечение в случае возникновения симптомов разрыва матки, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, механического препятствия прохождению плода. При полном раскрытии шейки матки для извлечения плода используют акушерские щипцы или извлекают плод за ножку при тазовых предлежаниях.
5. Дискоординация родовой деятельности
Дискоординация родовой деятельности заключается в хаотичных сокращениях различных частей матки из-за смещения зоны водителя ритма. Одновременно может возникать несколько таких зон. Некоординированно могут сокращаться левая и правая половины матки, но в основном это происходит с нижним ее отделом. Характер схваток меняется: они учащаются (6–7 за 10 мин), становятся неритмичными, длительными. В момент между схватками матка не может расслабиться полностью. Поведение роженицы беспокойное. Наблюдается затруднение мочеиспускания. Раскрытие маточного зева, несмотря на частые, сильные и болезненные схватки, происходит очень медленно или же вовсе не происходит, в результате чего плод почти не продвигается по родовым путям. Из-за нарушений сократительной деятельности матки и ее неполного расслабления нередко наблюдается возникновение осложнений: значительная гипоксия плода и его внутричерепные травмы. Нарушение сократительной деятельности матки может привести к несвоевременному отхождению околоплодных вод. Шейка матки уплотняется, края маточного зева не растягиваются, остаются толстыми и тугими.
Терапия дискоординации родовой деятельности направлена на устранение чрезмерного тонуса матки. Используют успокаивающие средства, спазмолитики, обезболивающие и токолитические препараты. Наиболее оптимальным способом обезболивания является эпидуральная анестезия. Роды ведут при постоянном мониторинге сердечной деятельности плода и сокращений матки. При неэффективном лечении, а также при присоединении других осложнений целесообразно выполнить кесарево сечение без попытки проведения корригирующей терапии.
Лекция № 15. Предлежание плаценты
Предлежание плаценты может быть полным и неполным в зависимости от степени закрытия внутреннего зева матки плацентарной тканью. Предлежание плаценты можно определить по наличию плацентарной ткани в просвете зева повсюду. Это полное предлежание плаценты. При определении плаценты и оболочек предлежание считается частичным. Кроме того, может быть низкое расположение плаценты, когда она, располагаясь в нижнем сегменте матки, не доходит до краев внутреннего зева. При полном предлежании плаценты кровотечение из половых путей обычно происходит в конце беременности, при неполном – в начале родов. Кровотечение возникает внезапно и не сопровождается болями. Иногда могут быть длительные, периодически возобновляющиеся мажущиеся кровянистые выделения. При предлежании плаценты кровоточат маточные сосуды, сам плод крови не теряет. Но в данном случае не вся плацента участвует в газообмене плода, и возможно развитие его асфиксии.
Диагностика определяется анамнестическими данными и результатами объективного осмотра. Любое кровотечение на последних сроках беременности и в начале родов может оказаться следствием предлежания плаценты. При наружном акушерском осмотре обнаруживается относительно высокое расположение предлежащей части. Часто диагностируются тазовые предлежания и поперечное положение плода. Диагностика предлежания уточняется при влагалищном исследовании, которое из-за опасности сильного кровотечения следует всегда проводить крайне осторожно и при развернутой операционной. За внутренним маточным зевом пальпаторно определяется губчатая ткань (полное предлежание) или губчатая ткань с близлежащими гладкими при пальпации плодными оболочками (неполное предлежание). Если шейка матки не раскрыта, то диагноз основывается на характерной пастозности влагалищных сводов и пульсации сосудов. В конце обследования осматривают в зеркалах шейку матки и влагалищные своды для исключения кровотечения. Оно может возникать при эрозиях, злокачественных новообразованиях шейки матки, варикозно расширенных венах влагалища. Необходимо провести дифференциальную диагностику с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и начинающимся разрывом матки.
Беременные, у которых подозревают предлежание плаценты, должны быть срочно доставлены в клинику для проведения обследования и лечения. Если кровотечение несильное, то можно во время беременности применять препараты, расслабляющие матку. Для расслабления матки в случае преждевременного начала родовой деятельности целесообразно применение бетаадреномиметиков (партусистена) и препаратов, усиливающих свертываемость крови (витамина К по 0,015 г 3 раза в день), переливание крови малыми дозами по 100 мл, введение аскорбиновой кислоты (300 мг в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы внутривенно). Беременной назначают строгий постельный режим во избежание сильного кровотечения. Ввиду риска возникновения кровотечения беременных не рекомендуется выписывать из больницы.
Тактика ведения родов зависит от акушерской ситуации. Абдоминальное кесарево сечение проводится при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении. Абсолютные показания к оперативному родоразрешению путем кесарева сечения: полное предлежание плаценты, частичное предлежание при возникновении обильного кровотечения. Если имеется неполное предлежание плаценты или небольшое кровотечение, то рекомендуется вскрыть плодный пузырь. При слабой родовой деятельности применяют наложение кожно-головных щипцов. При тазовом предлежании и подвижной предлежащей части не всегда можно произвести кесарево сечение. В таких случаях делается попытка как можно бережнее попытаться низвести ножку плода и подвесить к ней груз до 200 г. Попытка извлечения плода при неполном раскрытии шейки матки может привести к разрыву матки, поэтому это абсолютно противопоказано. В период выделения плаценты и ранний послеродовой период часто возникают гипотонические кровотечения. Ввиду этого в третьем периоде родов вводится внутривенно 1 мл окситоцина (5 ЕД) в 20 мл 40%-ного раствора глюкозы или 1 мл метилэргометрина вместе с 40%-ным раствором глюкозы. После окончания последового периода всегда шейка матки осматривается в зеркалах.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это патологическое состояние, при котором несвоевременно отделяется плацента. Отслойка плаценты происходит не после рождения плода, как это должно быть в норме, а во время беременности или в процессе течения родов. В 1/3 случаев преждевременная отслойка плаценты сопровождается обильным кровотечением с развитием соответствующих осложнений в виде геморрагического шока и ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
Причины преждевременной отслойки плаценты. Причины, приводящие к возникновению преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, делятся на две группы.
Первая группа – это факторы, непосредственно приводящие к развитию данного осложнения: длительный гестоз, терапия которого была недостаточной, или несвоевременно начатой, или не проводилась вообще; заболевания, сопровождающиеся изменениями артериального давления, пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы, щитовидной железы, коры надпочечников, сахарный диабет; несовместимость матери и плода по резус-фактору или по группе крови; антифосфолипидный синдром; заболевания крови и соединительной ткани (системная красная волчанка); изменения матки воспалительного или рубцового характера (перенесенные операции), воспалительные заболевания матки; операции, пороки развития матки; расположение плаценты в области миоматозного узла; переношенная беременность.
Вторая группа причин – это факторы, приводящие к преждевременной отслойке плаценты на фоне уже имеющихся нарушений: перерастяжение стенок матки из-за большого количества околоплодных вод, многоплодной беременности, слишком крупного плода; несвоевременное, быстрое отхождение околоплодных вод при многоводии; травматическое повреждение плаценты (падение, удар в живот); нарушение синхронности в сократительной деятельности матки; неадекватное применение утеротонических средств в родах.
Все вышеперечисленные факторы приводят к нарушению связей между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием кровоизлияния (ретроплацентарной гематомы).
Симптомы отслойки плаценты, маточные кровотечения.
При отслойке небольшого участка плаценты может образоваться ретроплацентарная гематома. В этом случае сосуды матки тромбируются и прогрессирование отслойки плаценты прекратится. В ряде случаев кровь пропитывает маточную стенку (при значительной отслойке плаценты, обильном кровотечении, большом размере ретроплацентарной гематомы). В этих случаях сократительная деятельность миометрия нарушается. Это патологическое состояние называется маткой Кувелера. Если происходит краевая отслойка плаценты, то кровь проходит между плодными оболочками и маточной стенкой, тогда наблюдаются симптомы и клиника наружного кровотечения, так как кровь изливается во влагалище. Цвет крови из половых путей сразу после отслойки плаценты алый. Темный цвет крови свидетельствует о промежутке времени, прошедшем с момента отслойки до начала кровотечения.
Преждевременная отслойка плаценты может быть легкой и тяжелой формы. При легкой форме преждевременной отслойки плаценты имеется небольшое кровянистое отделяемое из влагалища, тонус матки неизменен, но отмечается некоторая напряженность, состояние женщины – удовлетворительное, сердцебиение плода – в норме.
При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты отмечаются боли с выраженным кровотечением. В случае скопления крови между стенкой плаценты и маткой кровотечение может отсутствовать, в этом месте образуется ретроплацентарная гематома, возникает локальная болезненная припухлость с нарастанием боли и распространением на все отделы матки.
Локальная болезненность может быть невыраженной в случаях расположения плаценты на задней стенки матки, а также при истечении крови наружу. При этом отмечаются следующие признаки: частый пульс и дыхание, артериальная гипотония, влажность и бледность кожных покровов, слабость, головокружение, вздутие живота. Отмечают напряжение и болезненность матки. Матка приобретает асимметричную форму.
С началом развития отслойки плаценты нарастают признаки гипоксии плода. Гибель плода может наступить в результате нарастания ретроплацентарной гематомы до 500 мл, а также увеличения площади отслойки плаценты на одну треть.
Появляются симптомы нарушения свертываемости крови вплоть до полного отсутствия свертывания крови.
Диагностика преждевременной отслойки плаценты. Диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основана на клинических проявлениях. К ним относятся наличие кровянистых выделений из влагалища на фоне повышенного тонуса матки, изменение формы матки, нарастающие признаки гипоксии плода. При постановке диагноза учитывают жалобы беременной, данные анамнеза, клинического течения осложнения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования, в частности ультразвукового исследования, которое дает возможность определить объем и границы ретроплацентарной гематомы.
Особой тактики ведения заслуживают женщины с гестозом.
Родоразрешение при преждевременной отслойке плаценты.
Экстренное проведение кесарева сечения показано в случаях прогрессирования отслойки плаценты, невозможности родоразрешения через естественные родовые пути. Вскрытие плодного пузыря противопоказано при отсутствии родовой деятельности, так как в результате снижения внутриматочного давления преждевременная отслойка плаценты может усугубиться.