Много лет назад я, полный юношеского энтузиазма, провел не до конца продуманную операцию по удалению крупной опухоли. Операция длилась восемнадцать часов. В два часа ночи я неосторожным движением разорвал базилярную артерию пациента (она обеспечивает кровью ствол головного мозга), и он так никогда и не очнулся. Сейчас я увидел его серое скрюченное тело, лежавшее в кровати. Я бы ни за что на свете не узнал его, если бы не эмалированная табличка с именем возле двери.
Пациентка, которую я собирался осмотреть, лежала безмолвно и неподвижно, ее конечности застыли, а глаза на ничего не выражавшем лице оставались открытыми. Она работала журналисткой в местной газете, была полна жизни и энергии, до тех пор пока не перенесла обширное кровоизлияние, нанесшее мозгу повреждения, которые я не в состоянии был исправить. На стенах висели фотографии, сделанные до того ужасного события: на них женщина счастливо улыбалась. Периодически пациентка издавала протяжные, мяукающие звуки. На проверку шунта мне понадобилось всего несколько минут: через кожу головы я поместил в него иголку и установил, что он работает нормально. Я ничем не мог ей помочь.
Оказалось, пациентка может шевелить одним пальцем и даже общаться с помощью специального устройства, используя азбуку Морзе. Рядом с ней сидела медсестра – сосредоточенно нахмурившись, она слушала пикающие звуки и переводила их для меня. Медсестра сказала, что пациентка поинтересовалась шунтом, после чего поблагодарила меня и пожелала спокойной ночи.
Здесь же была ее мать, которая, выйдя вместе со мной, завела тоскливый разговор. Она рассказала о письмах, которые с помощью азбуки Морзе посылает ее дочь, – их переводила одна из медсестер. Но действительно ли ее дочь имела в виду то, что сказала медсестра?
Узнать это наверняка, разумеется, невозможно. Мать пациентки очутилась в кошмаре, заблудившись в лабиринте неопределенности и безнадежной любви, ведь ее дочь одновременно и жива, и мертва. Действительно ли за неподвижной, лишенной эмоций маской скрывается живой разум? Действительно ли пациентка в той или иной степени осознает, что происходит вокруг ее парализованного тела? Сочиняют ли медсестры – преднамеренно или нет – все ее письма? Может быть, их вводит в заблуждение собственная вера? Узнаем ли мы когда-нибудь ответы на эти вопросы?
20. Гибрис
высокомерие или самонадеянность; (в древнегреческой культуре) чрезмерная гордыня или вызов богам, влекущие за собой их гнев
Утром перед работой я заехал в Уимблдон, чтобы купить в магазине «Маркс и Спенсер» гору фруктов и шоколадных конфет для персонала операционной. Я перебрал свою музыкальную коллекцию и выбрал достаточно дисков для того, чтобы хватило как минимум на весь день и хотя бы на часть ночи: операция предстояла продолжительная. Старшим врачом я стал всего четыре года назад, но уже приобрел довольно большой клинический опыт – больше, чем у любого другого известного мне нейрохирурга. Пациентом был школьный учитель хорошо за пятьдесят – человек высокий, слегка сутулый, ходивший с тростью и носивший очки. Его осмотрел невролог, затем назначивший проведение томографии, после чего пациента направили ко мне. Тогда мы еще работали в старой больнице, и я принимал его в кабинете, из окон которого виднелась березовая рощица. Иной раз я ловил на себе задумчивый взгляд одной из местных лисиц, пробегавших мимо по своим делам. Пациент пришел вместе с женой и сыном. Я усадил всех троих возле письменного стола, взял снимки, которые мужчина принес с собой, и поместил в негатоскоп, висевший на стене. До эры компьютеров оставалось еще далеко.
Я заранее знал, что увижу на снимках, тем не менее размер опухоли, растущей от основания черепа, поразил меня. Весь мозговой ствол и все черепные нервы – нервы, отвечающие за слух и движение, за чувствительность в области лица, за глотательный рефлекс и речь, – оказались растянуты зловещей горбообразной массой. Это была исключительно крупная петрокливальная менингиома. Раньше я видел опухоли такого размера только на картинках в учебниках. Впоследствии я столкнулся со множеством подобных случаев на Украине, когда со всей страны ко мне приезжали пациенты с ужасающими опухолями, чтобы услышать мое мнение. Пока же я разрывался между нетерпением и тревогой.
Я сел за стол и спросил:
– Что вам уже рассказали?
– Невролог сказал, что опухоль доброкачественная и что вам решать, нужно ее удалять или нет.
– Что ж, она определенно доброкачественная, но вместе с тем очень большая. Впрочем, такие опухоли растут крайне медленно, и можно с уверенностью сказать, что у вас она появилась много лет назад. Что заставило вас сделать томограмму?
Как выяснилось, он начал замечать, что в последние годы походка сделалась неустойчивой, а кроме того, возникли проблемы со слухом в левом ухе.
– Но что произойдет, если ее оставить? – спросил сын пациента.
Я ответил, тщательно подбирая слова, что она продолжит постепенно расти, а состояние больного будет медленно, но верно ухудшаться.
– Я уже решил, что выйду на пенсию досрочно по состоянию здоровья, – поделился пациент своими планами.
Я сказал, что операция сопряжена с определенным риском.
– Какого рода? – встревоженно спросил сын.
Я объяснил, что риск весьма серьезный. Вблизи от опухоли располагалось столько всевозможных мозговых структур, что потенциальные неблагоприятные последствия операции варьировались от глухоты и паралича лицевых мышц до обширного инсульта и смерти. Я описал, что представляет собой операция.
Какое-то время все трое сохраняли гробовое молчание.
– Я связывался с профессором Б. из Штатов, – наконец сообщил сын пациента. – Он сказал, что оперировать нужно и что он может взяться за это.
Я не знал, что ответить. Я только начинал карьеру старшего врача и прекрасно понимал, что есть немало других, гораздо более опытных коллег. В те годы я испытывал благоговейный трепет перед именитыми нейрохирургами международного уровня, которые читают основные доклады на конференциях, представляя опухоли вроде той, что развилась у сидевшего передо мной мужчины, и демонстрируя, каких потрясающих результатов – намного превосходивших все, чего успел добиться я, – им удалось достичь.
– Но придется заплатить сто тысяч долларов, – добавила жена пациента. – Мы не можем позволить себе такую сумму.
Сын посмотрел на меня с некоторым смущением:
– Нам сказали, что профессор М. – лучший нейрохирург в стране. И мы попробуем узнать его мнение на этот счет.
Я почувствовал себя униженным, хотя и знал наверняка, что эта операция будет невероятно сложной для любого хирурга.
– Хорошая мысль, – сказал я. – Мне бы очень хотелось узнать, что он скажет по этому поводу.
Они вышли из кабинета, а я продолжил прием амбулаторных больных.
***– На линии профессор М., – сказала две недели спустя Гейл, заглянув в мой кабинет.
Я поднял трубку, из которой до меня донесся звучный, уверенный голос. Я несколько раз встречался с профессором М. в годы ординатуры: он определенно был отменным хирургом, по чьим стопам мечтали пойти многие стажеры. Уверенность в себе, казалось, никогда его не подводила. Я слышал, что вскоре он собирается выйти на пенсию.
– А, Генри! – сказал он. – Этот мужик с петрокливальной. Нужно резать. У него начались проблемы с глотанием, так что аспирационная пневмония – лишь вопрос времени, а она будет означать для него конец. Это операция для молодого бойца. Я им объяснил, что оперировать следует тебе.
– Большое спасибо, профессор, – ответил я, несколько удивленный, но довольный, ведь я получил то, что тогда было для меня сравнимо с благословением папы римского.
Итак, я все организовал для проведения операции, которая обещала быть очень долгой. Эта история произошла много лет назад, когда больницы были совершенно другими, и все, что мне пришлось сделать, – это попросить персонал операционной и анестезиологов задержаться дольше обычного. И не требовалось ни у кого спрашивать разрешение на это. Операция – серьезная операция на мозге, или «Большая сенсация», как окрестил ее ординатор-американец, – началась чуть ли не в праздничной атмосфере.
Вскрывая череп пациента, мы обсуждали именитых американских нейрохирургов.
– Профессор Б. действительно потрясающий хирург, удивительный знаток своего дела, – сказал мой ординатор. – Но вы знаете, как называли его стажеры раньше, когда он еще не перешел на нынешнюю работу? Его звали мясником, потому что, совершенствуя навыки на таких вот сложных случаях, он угробил очень многих пациентов. И у него по-прежнему бывают чудовищные осложнения. Но судя по всему, он не особо переживает из-за этого.
И действительно, горькая правда нейрохирургии заключается в том, что научиться хорошо справляться со сложными операциями можно только благодаря большой практике, а это означает множество ошибок поначалу, после которых пациенты остаются искалеченными. Думаю, надо быть отчасти психопатом, чтобы настойчиво продолжать этим заниматься, – ну или по крайней мере очень толстокожим. Врач, добрый по натуре, скорее всего в какой-то момент сдастся, перестанет идти наперекор природе и ограничится лишь простыми случаями. Как говорил мой бывший начальник, который был невероятно добрым человеком – тот самый, что когда-то оперировал моего сына: «Если пациенту суждено быть изувеченным, то пусть лучше это сделает Бог, чем я сам».
И действительно, горькая правда нейрохирургии заключается в том, что научиться хорошо справляться со сложными операциями можно только благодаря большой практике, а это означает множество ошибок поначалу, после которых пациенты остаются искалеченными. Думаю, надо быть отчасти психопатом, чтобы настойчиво продолжать этим заниматься, – ну или по крайней мере очень толстокожим. Врач, добрый по натуре, скорее всего в какой-то момент сдастся, перестанет идти наперекор природе и ограничится лишь простыми случаями. Как говорил мой бывший начальник, который был невероятно добрым человеком – тот самый, что когда-то оперировал моего сына: «Если пациенту суждено быть изувеченным, то пусть лучше это сделает Бог, чем я сам».
– В Штатах, – продолжил ординатор, – мы действуем чуть решительнее, но у нас коммерческая система здравоохранения, и никто не может позволить себе признавать свои ошибки.
Сперва операция шла безупречно. Мы медленно, кусочек за кусочком, удаляли опухоль, и к полуночи, после пятнадцати часов в операционной, от нее почти ничего не осталось, причем все черепные нервы по-прежнему были нетронуты. Я постепенно почувствовал, что вливаюсь в ряды по-настоящему великих нейрохирургов. Каждый час или два я прерывался, выходил в служебное помещение и присоединялся к медсестрам, чтобы перекусить чем-нибудь из купленных мною продуктов, а затем непременно выкуривал сигарету – курить я бросил лишь несколько лет спустя. Атмосфера была оживленной. В операционной постоянно играла музыка: утром я принес с собой всевозможные аудиодиски, начиная от Баха и «АББА» и заканчивая африканскими напевами. В старой больнице я практически всегда слушал музыку во время операций, и, хотя коллеги находили странными некоторые из моих музыкальных предпочтений, в общем, им это вроде бы нравилось, особенно «завершающая музыка», как мы ее называли: зашивая голову пациента, мы ставили Чака Берри, Би Би Кинга или другой быстрый рок или блюз.
Стоило остановиться в тот момент и оставить нетронутой последнюю часть опухоли, но мне хотелось с гордостью заявить, что я вырезал опухоль полностью. На послеоперационных снимках, которые демонстрируют звезды нейрохирургии, выступая с докладами на конференциях, никогда не бывает остаточных опухолей. Именно этого – казалось мне тогда – я и должен был добиться, пусть даже это и связано с определенным риском.
Принявшись за удаление последнего кусочка опухоли, я оторвал от базилярной артерии крошечную прободающую ветвь толщиной с булавку. Вверх взмыла тонкая струйка ярко-красной артериальной крови. Я сразу понял, что это катастрофа. Кровотечение оказалось незначительным, и остановить его не составило труда, однако повреждение мозгового ствола было серьезнейшим. Базилярная артерия поддерживает жизнь в мозговом стволе, который, в свою очередь, поддерживает остальной мозг в сознании. В результате пациент так и не очнулся после операции. Из-за этого спустя семь лет я и увидел его в лечебнице для престарелых больных.
Не буду рассказывать, насколько больно было каждый день видеть пациента, лежавшего без сознания в отделении реанимации, на протяжении многих недель после операции. Если честно, сейчас я уже плохо помню описываемые события: на смену тем воспоминаниям пришли другие – о более поздних трагедиях с моим непосредственным участием. Но все же я не забыл многочисленные мучительные разговоры с его родственниками, вместе с которыми мы продолжали надеяться, что случиться чудо и в один прекрасный день больной очнется.
Такое возможно только в нейрохирургии, и у каждого нейрохирурга есть аналогичный опыт. Если речь идет об общей хирургии, то больной либо выживает, либо умирает, но никогда не задерживается в отделении на месяцы. Мы не любим обсуждать такие случаи между собой, разве что вздыхаем и понимающе киваем, услышав о чем-то подобном. Но по крайней мере осознаешь, что кому-то знакомы твои чувства. Кое-кому вроде бы удается от них отделаться, но их меньшинство. Возможно, именно им и суждено стать великими нейрохирургами.
В конечном счете несчастного мужчину перевели в больницу по месту жительства; он по-прежнему был в коме, но уже не нуждался в искусственной вентиляции легких. А позднее его положили в ту самую лечебницу, где он с тех пор и оставался. Именно этого пациента я с трудом узнал во время визита к женщине с акинетическим мутизмом.
Следующие несколько лет каждый раз, когда мне попадался похожий случай – что бывало, к счастью, крайне редко, – я признавал опухоль неоперабельной, и пациент либо отправлялся в другую больницу, либо подвергался лучевой терапии, которая не очень-то помогает против таких крупных опухолей. В те годы распался мой брак, а старую больницу закрыли. Не знаю, отдавал ли я тогда себе в этом отчет, но именно в то время я стал чуточку печальнее и, как мне хотелось бы думать, гораздо мудрее.
Впрочем, постепенно ко мне вернулась былая отвага, я извлек урок из трагических последствий собственной гордыни, благодаря чему начал добиваться куда лучшего результата в работе с подобными опухолями. Теперь, если возникала такая необходимость, я оперировал в несколько этапов – на протяжении нескольких недель. Я проводил операцию вместе с кем-нибудь из коллег, и мы сменяли друг друга через каждый час, как водители в военном конвое. Я не стремился удалить всю опухоль до последнего кусочка, если эта задача выглядела особенно сложной с технической точки зрения. И я редко допускал, чтобы операция затягивалась больше чем на семь-восемь часов.
Проблема, однако, в том, что такие опухоли чрезвычайно редки. В Великобритании, где на непрофессионализм смотрят сквозь пальцы и где нейрохирурги очень неохотно отдают сложные случаи более опытным коллегам, ни один хирург не сможет набраться такого опыта, как некоторые наши американские коллеги. В Америке пациентов гораздо больше, а значит, и больше пациентов с подобными опухолями. Кроме того, пациенты здесь относятся к врачам с меньшим доверием и почтением, чем в Великобритании. Они ведут себя скорее как потребители, чем как просители, так что намного чаще требуют, чтобы ими занимался опытный хирург.
После двадцатипятилетней практики я, как хотелось бы думать, стал в этом деле своего рода экспертом, но пришлось преодолеть длинный и нелегкий путь, на котором мне встретилось множество проблем, хотя ни одна из них не привела к столь же ужасным последствиям, как первый опыт. Несколько лет назад я оперировал сестру известного рок-музыканта с похожей опухолью, и через несколько недель после операции (пусть и очень непростых) она полностью поправилась. Ее брат выделил мне огромную сумму из собственного благотворительного фонда, которые пошли на финансирование моей деятельности на Украине и в других местах. Таким образом, сейчас я, пожалуй, могу утверждать, что та злосчастная операция, выполненная много лет назад, все же принесла людям пользу.
В тот день я усвоил и два других урока. Первый: не нужно проводить операцию, от которой отказался более опытный хирург. Второй: нужно со здоровым скептицизмом относиться к докладам на конференциях. И с тех пор я больше не выношу, когда во время операции играет музыка.
21. Фотопсия
вспышки света в глазах, вызванные механическим воздействием на глазную сетчатку
Болеют только пациенты. Этот важный урок быстро усваиваешь, когда становишься студентом-медиком. Ты внезапно оказываешься в новом пугающем мире болезней и смерти, ты узнаешь, что многие ужасные заболевания начинаются с самых безобидных симптомов: кровь на зубной щетке может означать лейкемию, маленькая шишка на шее может быть признаком прогрессирующего рака, а ранее остававшаяся незамеченной родинка может оказаться злокачественной меланомой. В жизни большинства студентов-медиков есть короткий период, когда они обнаруживают у себя всевозможные воображаемые болезни (я и сам как-то четыре дня болел лейкемией), пока в целях самосохранения наконец не поймут, что болезни настигают пациентов, но никак не врачей. Эта обязательная отстраненность лишь усиливается, когда начинаешь проходить стажировку и делать с пациентами всякие малоприятные и страшные вещи. Все начинается с простого взятия крови на анализ и постановки внутривенных капельниц, но со временем перерастает – если учишься на хирурга – в более радикальные процедуры, разрезание человеческих тел и манипуляции с внутренностями. Было бы невозможно выполнять эту работу, если бы врач воспринимал страх и мучения пациента как свои собственные. Кроме того, ответственность, возрастающая по мере продвижения по карьерной лестнице, влечет за собой все большую и большую боязнь совершить ошибку, которая может привести к страданиям больного. Так пациенты становятся объектами не только эмпатии, но еще и страха. Гораздо проще сочувствовать людям, если не несешь ответственности за то, что с ними случится.