– Сопроводительное письмо гласит, что она выпивает 140 порций алкоголя в неделю, – добавил Том.
Одна из сидящих в переднем ряду девушек-ординаторов быстро прикинула в уме.
– Получается две бутылки водки в день, – сказала она с некоторым удивлением.
– Восемнадцать месяцев назад ей уже удаляли опухоль мозга в другой больнице, – пояснил Тим. – А потом провели курс лучевой терапии. Онкологи хотят, чтобы мы сделали биопсию.
Я спросил, что он им ответил.
– Я сказал, что опухоли неоперабельные и необходимости в биопсии нет. Очевидно, что это метастазы меланомы. Они могут с тем же успехом поставить точный диагноз посмертно.
– Мне нравится этот позитивный настрой, – заметил коллега, сидящий рядом со мной. – Так что мы передадим онкологам?
– Пусть продолжает пить! – радостно крикнул кто-то с задних рядов.
Больше новых пациентов не было, и мы разошлись из комнаты для просмотра снимков, чтобы приступить к повседневной работе.
Я заглянул к себе в кабинет, чтобы захватить диктофон.
– Не забудьте снять галстук! – крикнула Гейл из своего кабинета.
Новый главврач – седьмой по счету с тех пор, как я стал старшим врачом, – уделял особое внимание принятому в Национальной службе здравоохранения дресс-коду, который излагался на двадцати двух страницах, и нам с коллегами недавно начали угрожать дисциплинарными взысканиями за то, что мы носим галстуки и наручные часы. Нет никаких свидетельств того, что галстуки и часы старших врачей хоть как-то способствуют распространению инфекций в больницах, однако новый главврач настолько серьезно относился к этому вопросу, что даже переодевался медбратом и, пока мы обходили палаты, следовал за нами по пятам, отказываясь говорить с нами, но делая подробные пометки. Он, впрочем, все-таки нацепил бедж главного врача – полагаю, на случай, если его попросят вынести чье-нибудь судно.
– И часы! – добавила она смеясь, когда я уже чуть было не вышел за дверь.
Амбулаторные пациенты ожидают в большом помещении без окон, расположенном на первом этаже. Пациентов, сидящих в покорной тишине, много, так как в централизованном амбулаторном отделении одновременно ведут прием самые разные специалисты. Это место обладает всем шармом биржи труда, от которой отличается лишь журнальной стойкой с информационными листками, посвященными жизни с простатитом, болезнью Паркинсона, слизистым колитом, тяжелой псевдопаралитической миастенией, калоприемником и другими малоприятными вещами. Здесь также есть две абстрактные картины – одна в фиолетовых, другая в лимонно-зеленых тонах. Несколько лет назад их повесила энергичная женщина в черных кожаных штанах, работающая больничным консультантом по вопросам искусства, по случаю присутствия кого-то из членов королевской семьи на официальном открытии нового здания больницы.
Я прошел мимо пациентов, провожавших меня взглядом до двери в приемную. Первое, что предстало моему взору, когда я попал внутрь, – вавилонская башня из историй болезни (их стопка почти никогда не бывает меньше полуметра высотой), башня со множеством бумажных листов, торчащих из потрепанных разноцветных папок, где редко оказываются последние, актуальные данные, а если они там и содержатся, то отыскать их не представляется возможным. Я нахожу в этих папках сведения о рождении пациента, если повезет – описание гинекологических, дерматологических или кардиологических болезней (как правило, в случайном порядке), но практически никогда – информацию о том, когда я оперировал пациента, или результаты анализов удаленной опухоли. Как показал опыт, гораздо быстрее расспросить самого пациента. Национальная служба здравоохранения вынуждена выделять все больше персонала и различных ресурсов, чтобы постоянно отслеживать, разыскивать и транспортировать медицинские записи. Следует пояснить, что большая их часть состоит из таблиц, в которых регистрируются данные об опорожнении пациентом кишечника и мочевого пузыря во время предыдущего пребывания в больнице и которые не представляют ни пользы, ни интереса. В государственных больницах каждый день с этажа на этаж переносят, должно быть, целые тонны подобных записей, которые почему-то подлежат хранению в архиве, – при мысли об этом странном ритуале мне на ум приходят жуки-навозники, отслеживающие, как пациенты ходят в туалет.
В амбулаторном отделении обыденное причудливым образом переплетается с чрезвычайно серьезным. Именно здесь я принимаю пациентов через недели и месяцы после операции, новых больных, которых ко мне направили, или тех, кого я наблюдаю на протяжении долгого времени. Они приходят в обычной одежде, и я встречаю их как равных себе. Они еще не стационарные пациенты, которые вынуждены подвергаться обезличивающим ритуалам при приеме в больницу, когда на них цепляют браслеты, как на плененных птиц или заключенных, и укладывают в кровати, словно детей, в больничных пижамах. Я не разрешаю посторонним присутствовать во время приема: никаких студентов, стажеров или медсестер – только пациенты и члены их семей. У многих пациентов выявлены медленно прогрессирующие опухоли мозга, расположенные слишком глубоко для того, чтобы оперировать, однако растущие недостаточно быстро для того, чтобы назначить паллиативное противораковое лечение в виде лучевой или химиотерапии. Они посещают меня раз в год для очередной томографии, позволяющей определить, изменилось ли что-нибудь с опухолью или нет. Я знаю, что они вынуждены сидеть в мрачном, угрюмом фойе, терзаемые самыми худшими опасениями в ожидании моего вердикта. Иногда я могу их успокоить, сказав, что ничего существенно не изменилось, но порой снимки показывают значительный рост опухоли. Смерть преследует этих людей по пятам, и я стараюсь спрятать – или хотя бы немного замаскировать – ее темный силуэт, приближающийся к ним. Мне приходится подбирать слова очень осторожно.
Нейрохирургия занимается лечением не только головного, но и спинного мозга, поэтому с отдельными пациентами я беседую о проблемах со спиной, при которых лишь изредка требуется операция. Одному пациенту – с опухолью мозга – я постараюсь объяснить, что жизнь его, возможно, подходит к концу, или же что ему понадобится ужасающая операция на мозге, в то время как другому скажу, заставляя себя проявлять сочувствие и не судить слишком строго, что боли в спине, пожалуй, не такая уж и серьезная проблема, как ему кажется, и что жизнь, пожалуй, стоящая штука, несмотря на них. Одни из таких бесед доставляют мне удовольствие, другие доходят до абсурда, а от третьих у меня разрывается сердце. Но соскучиться тут точно нельзя.
С некоторым отчаянием взглянув на стопку бумаг, я сел и включил компьютер. После этого я вернулся к стойке регистратуры, чтобы взглянуть на список сегодняшних пациентов и узнать, кто из них уже пришел. Все, что я увидел, – несколько пустых листков бумаги. Я спросил у регистратора, где список моих пациентов. Немного смутившись, она перевернула один из белых листков, за которым, собственно, и скрывался список с фамилиями людей, ожидающих, чтобы я их принял.
– Руководство, отвечающее за прием амбулаторных больных, сказало, что для сохранения конфиденциальности мы не должны выставлять на всеобщее обозрение фамилии пациентов, – объяснила она. – Была поставлена соответствующая задача. Нам сказали выполнять ее.
Я выкрикнул фамилию первого пациента из списка, окидывая взглядом людей, пришедших ко мне на прием. Молодой человек, сопровождаемый пожилой парой, в спешке подскочил с места; все трое вели себя встревоженно и почтительно, как ведет себя каждый, оказавшись у врача.
– Как вам такая конфиденциальность? – буркнул я незадачливому регистратору. – Может, всем пациентам нужно присвоить номера, как в кожно-венерологических клиниках?
Я отвернулся от стойки регистратуры.
– Меня зовут Генри Марш, – представился я подошедшему молодому человеку, снова став вежливым и добрым хирургом, а не беспомощной и злой жертвой бюрократии. – Следуйте за мной.
Мы вместе с его пожилыми родителями вошли в кабинет. Несколькими неделями ранее этот молодой полицейский перенес эпилептический припадок, который раз и навсегда изменил его жизнь. Пациента доставили в местное отделение «Скорой помощи», где провели томографию, которая выявила опухоль. Он быстро оправился от приступа, и, поскольку опухоль была маленькой, его отправили домой, выписав направление в региональный нейрохирургический центр. Прошло какое-то время, прежде чем письмо с направлением попало ко мне, и нашей встречи ему пришлось ждать две недели – две недели, чтобы, по сути, узнать, будет он жить или нет, так как местные врачи плохо разбирались в опухолях и не могли более или менее точно интерпретировать снимок.
– Присаживайтесь, – сказал я, указывая на три стула напротив моего письменного стола, на котором громоздилась стопка папок и стоял медленный компьютер.
– Присаживайтесь, – сказал я, указывая на три стула напротив моего письменного стола, на котором громоздилась стопка папок и стоял медленный компьютер.
Я коротко расспросил молодого человека и родителей о приступе. Как это часто бывает с эпилептическими припадками, мать, на чьих глазах все произошло, перепугалась куда больше, чем сам пациент.
– Я думала, что он умирает, – сказала она. – Он перестал дышать, и у него посинело лицо, хотя к приезду «Скорой» ему уже стало лучше.
– Я только помню, как очнулся в больнице. Затем мне сделали снимок, – сказал пациент. – С тех пор я готовлюсь к самому худшему.
На его лице читалась смесь отчаянной надежды на то, что мне удастся его спасти, и страха: а вдруг не удастся?
– Давайте взглянем на снимок, – предложил я.
За два дня до того я уже видел его, но передо мной ежедневно проходит столько снимков, что я всегда просматриваю их еще раз непосредственно во время приема, чтобы избежать путаницы.
– Это может занять какое-то время, – добавил я. – Все снимки находятся в компьютерной сети вашей местной больницы, которая по внешнему каналу связана с нашей системой…
Продолжая говорить, я разыскал значок требуемой больничной сети и нажал на него – появилось окошко для ввода пароля. Я уже потерял счет паролям, которые приходится использовать по работе каждый день. Пять минут я безуспешно пытался войти в систему. Я прекрасно понимал, насколько сильно волнуются парень и его родители, наблюдающие за каждым моим движением в ожидании приговора.
– Раньше все было гораздо проще. – Я со вздохом указал на дурацкий монитор компьютера. Всего тридцать секунд уходило на то, чтобы достать снимок и поместить его на негатоскоп. Я перепробовал все чертовы пароли, которые знал.
Я мог бы добавить, что на прошлой неделе отправил четырех из двенадцати пациентов домой, так и не посмотрев их снимки, в результате чего и я, и они впустую потратили время, а пациенты к тому же еще сильнее встревожились.
– Прямо как у нас в полиции, – заметил молодой человек. – Сейчас все компьютеризировано, и нам постоянно говорят, что и как нужно делать, но все работает далеко не так хорошо, как в былые времена…
Я позвонил Гейл, но и она не смогла решить эту проблему. Она дала номер телефона рентгенологического отделения, но, позвонив туда, я попал на автоответчик.
– Прошу прощения, – сказал я пациенту и его родителям. – Схожу наверх и попробую добиться помощи.
Я промчался по фойе мимо длинной очереди и бегом преодолел два лестничных пролета до рентгенологического отделения: так быстрее, чем ехать на лифте и не приходится выслушивать снисходительный голос, призывающий вымыть руки.
– Где Кэролайн? – крикнул я, оказавшись у справочного окошка.
– Где-то здесь, – последовал ответ, и я двинулся на поиски. В конце концов мне удалось найти Кэролайн и изложить проблему.
– Пробовали свой пароль?
– Да, черт возьми, пробовал.
– Что ж, попробуйте пароль мистера Джонсона. Обычно он подходит. «Отвалите 45». Он ненавидит компьютеры и все, что с ними связано.
– Почему сорок пять?
– Эту систему нам поставили сорок пять месяцев назад, а пароль нужно менять каждый месяц, – ответила Кэролайн.
Я вновь стремительно преодолел коридор, бегом спустился по лестнице и мимо очереди пронесся в кабинет.
– Как оказалось, лучший на сегодня пароль – это «Отвалите 45», – сказал я пациенту и его родителям, все еще ожидавшим возможного смертного приговора. Они нервно рассмеялись.
Я старательно ввел «Отвалите 45», но компьютер, задумавшийся на некоторое время и сообщивший, что «проверяет мои полномочия», наконец заявил, что пароль не опознан. Я попробовал ввести «Отвалите 45» всеми возможными способами: в нижнем регистре, в верхнем регистре, с пробелами, без пробелов. Я ввел «Отвалите 44» и «Отвалите 46», но тщетно. Я снова взбежал вверх по лестнице, сопровождаемый любопытными и обеспокоенными взглядами пациентов, сидевших в зале ожидания. Клиника теперь работала допоздна, и число пациентов, приходящих ко мне на прием, постоянно увеличивалось.
Вернувшись в отделение рентгенологии, я нашел Кэролайн в справочной и сказал, что «Отвалите 45» не подходит.
– Что ж, – вздохнула она, – придется мне самой посмотреть. Может быть, вы просто не знаете, как правильно пишется «Отвалите».
Вместе мы спустились в мой кабинет.
– Хотя, если подумать, – добавила она, – то он мог вполне стать уже и «Отвалите 47».
Кэролайн ввела «Отвалите 47», и компьютер, проверив мои полномочия – хотя на самом деле они принадлежали мистеру Джонсону, – наконец-то оказался ими удовлетворен и предоставил мне доступ в сеть.
– Простите за задержку. – Кэролайн со смехом выскочила из комнаты.
– Я должен был сам догадаться, – сказал я, чувствуя себя очень глупым.
Снимок начал скачиваться.
Может потребоваться немало времени, прежде чем получится вывести томограмму на экран компьютера, – с ее интерпретацией удается справиться гораздо быстрее. На снимке пациента обнаружился аномальный участок – маленькое, напоминающее белый шарик образование, давящее на мозг в левой его части.
– Что ж, – произнес я, прекрасно представляя, что творилось в голове молодого человека в последние две недели, а особенно в последние пятьдесят минут, – на рак не похоже… Думаю, все будет в порядке.
После этих слов все трое ощутимо расслабились. Мать взяла сына за руку, и они улыбнулись, глядя друг на друга. Я и сам почувствовал сильное облегчение: слишком часто я довожу до слез людей, сидящих напротив меня в приемной амбулаторного отделения.
Я объяснил, что опухоль почти наверняка доброкачественная, но что для ее удаления понадобится операция. Слегка виноватым тоном я добавил, что операция повлечет за собой определенный риск. Затем я с обнадеживающей интонацией заверил молодого человека и его родителей, что вероятность паралича правой половины тела (как при инсульте) и возможной утраты речи «не превышает пяти процентов». Звучало бы совсем иначе, скажи я «целых пять процентов» соответствующим мрачным голосом.
– Любая операция сопряжена с риском, – заметил отец пациента, как делает почти каждый на данном этапе разговора.
Я согласился, но подчеркнул, что некоторые риски куда серьезнее остальных: проблема с нейрохирургией в том, что последствия даже крошечного сбоя могут быть катастрофическими. Если операция выходит из-под контроля, то для пациента это означает трагедию на все сто процентов, хотя для меня она вписывается в рамки тех же пяти процентов.
Они молча кивнули в ответ. Затем я объяснил, что потенциальные опасности, связанные с операцией, намного меньше риска, связанного с отсутствием хирургического вмешательства, так как опухоль может продолжить рост, а в конечном счете даже доброкачественные опухоли, достигнув определенного размера, оказываются смертельными, ведь череп – закрытая коробка и свободного пространства у нас в голове очень мало.
Мы обсудили ряд практических вопросов, касающихся операции, и я отвел посетителей в кабинет Гейл.
Следующей я принял мать-одиночку с болями в спине. Она перенесла две неудачные операции на позвоночнике, проведенные в частной больнице. Широко распространен термин «синдром оперированного позвоночника», который употребляют по отношению к людям, страдающим от болей в спине и перенесшим операцию на позвоночнике, которая в итоге оказалась бесполезной (или, что бывает во многих случаях, лишь усугубила боль).
На лице этой худенькой женщины застыло обеспокоенное выражение, свойственное людям, терзаемым постоянными болями и пребывающим в глубоком отчаянии. Я уже давно научился не проводить различий между реальными и психологическими болями (хотя некоторые врачи, относящиеся к пациентам свысока, делают так по-прежнему). Любая боль рождается в мозгу, и единственное, помимо интенсивности, чем отличаются друг от друга разные виды боли, – это оптимальный способ их лечения. А вернее, если говорить о моих амбулаторных пациентах, вопрос в том, способна ли операция избавить их от боли или нет. Подозреваю, оптимальным вариантом лечения для большинства из них была бы психологическая помощь, но я не в состоянии предоставлять ее, ведя прием в загруженном амбулаторном отделении. Впрочем, с людьми, которых мучают боли в спине, я порой беседую гораздо дольше, чем с теми, у кого опухоль мозга.
Стоило нам начать разговор, как пациентка расплакалась.
– Мне больно, как никогда, – сказала она, а ее пожилая мать, сидевшая рядом, взволнованно закивала, словно подтверждая слова дочери. – Я больше так не могу.
Я задал стандартные вопросы, касающиеся боли (этот список выучиваешь еще студентом), – вопросы о том, когда она начала беспокоить, отдает ли она в ноги, каков ее характер и так далее. Со временем набираешься опыта и зачастую можешь предсказать ответы пациента, просто взглянув на него. Едва увидев заплаканное, сердитое лицо пациентки, которая театрально хромала, пока шла за мной по коридору, я сразу понял, что не смогу ей помочь. Изучив снимки ее позвоночника, я обнаружил, что места для нервов более чем достаточно, но также увидел следы «раскопок» и грубо выполненные опорные металлические «леса» – свидетельства работы моих коллег из другой больницы.