Рис. 47. Частота встречаемости отдельных положений и предлежаний плодов-двоен перед родами (по: Hanretty K. P., 2003)
Биохимические тесты также имеют значение в постановке диагноза многоплодной беременности, в частности, при многоплодной беременности уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной. Также повышен уровень альфа-фетопротеина.
Течение многоплодной беременности создает повышенную нагрузку на организм женщины. Объем циркулирующей крови (ОЦК) при многоплодной беременности возрастает на 50–60 %, тогда как при одноплодной на 40–50 %. Чаще наблюдается анемия вследствие увеличения объема жидкости в сосудистом русле, повышенной потребности в железе и в фолиевой кислоте. Поэтому питание беременной при многоплодной беременности должно быть достаточно калорийным, а учитывая высокую частоту анемии при многоплодной беременности, дополнительно необходимо назначать железо от 60 до 100 мг в сутки и фолиевую кислоту 1 мг в день. Пациентки с двойней требуют особого внимания на протяжении беременности. Следует следить за функцией сердечно-сосудистой системы, почек, выявлять ранние симптомы гестоза. Очень важно определить в III триместре показатели свертывающей системы крови. При многоплодной беременности женщины нередко жалуются на повышенную утомляемость, одышку, изжогу, запоры, расстройства мочеиспускания, которые особенно беспокоят пациентку в конце беременности. При многоплодной беременности более часто наблюдаются и тяжелее протекают ранние токсикозы беременных. При появлении симптомов гестоза или других осложнений беременности необходима госпитализация в акушерский стационар. Матка при многоплодной беременности достигает больших размеров не только за счет большого количества плодов, но и за счет часто наблюдающегося многоводия. Острое многоводие (гидрамнион) наиболее часто развивается у одного из однояйцевых близнецов. Многоплодная беременность, особенно сочетающаяся с многоводием, может явиться причиной нарушения функции почек.
Многоплодная беременность ставит перед женщиной ряд психологических проблем, что диктует необходимость оказания ей и семье психологической поддержки и осуществления консультирования на всех этапах беременности и после родов. Сам по себе факт многоплодия является для женщины неожиданностью. Ее реакция на многоплодие зависит от многих обстоятельств, в числе которых возраст, семейный статус, предшествовавшие роды и их число, а также ряд моментов, связанных с собственным рождением и воспитанием женщины. В ряде случаев многоплодие может восприниматься женщиной как указание на то, что у нее имеется определенная аномалия, в связи с чем возникает страх развития осложнений как во время беременности, так и в процессе родов и после них. У женщины могут отмечаться колебания ее отношения к многоплодию: от положительного до резко отрицательного. Это особо актуально в тех случаях, когда многоплодная беременность имеет место у женщин, получавших лечение по поводу бесплодия, при использовании вспомогательных репродуктивных технологий. При такой ситуации переход от осознания собственного бесплодия к осознанию «избыточной плодовитости» может оказаться для женщины шокирующим. Приятие факта многоплодной беременности также зависит от количества уже имеющихся детей в семье. В ряде случаев мотивом беременности является желание иметь именно второго ребенка или ребенка противоположного пола (например, мальчика при наличии в семье девочки); в подобной ситуации факт многоплодия может нарушить планы семьи. Кроме того, предстоящее рождение сразу двух и более детей – это серьезное испытание для семейного быта, образа жизни и бюджета. Все указанные факторы делают многих женщин на фоне многоплодной беременности более подверженными риску развития послеродовой депрессии, склонными к употреблению алкоголя и наркотиков. Существует также более высокий риск разводов в семьях. Родившимся детям-близнецам впоследствии может не уделяться должного родительского внимания. В отношении детей могут иметь место акты физического насилия, вербальной и эмоциональной агрессии со стороны членов семьи (Groothuis J. R. [et al.], 1982).
Определенные психологические трудности в случае многоплодной беременности возникают и применительно к становлению привязанности матери к плоду. Такая привязанность формируется с большим трудом, так как будущей матери необходимо одновременно «полюбить» сразу двоих, троих или более. Порой это бывает труднее, чем полюбить несколько детей, появившихся на свет по отдельности и спустя годы. Нередко в отношении матери к плодам формируется полярность: один плод воспринимается как активный, второй как пассивный, один как большой, а второй как маленький, один как «интроверт», второй как «экстраверт» и т. п. Такие различия между плодами могут существовать и в реальности, однако нередко порождаются воображением матери с тем, чтобы как-то «различать» каждого из своих будущих детей (Noble E., 2006).
Одними из частых осложнений многоплодной беременности являются самопроизвольный аборт и преждевременные роды (см. гл. 5, 8). Преждевременные роды при многоплодии отмечаются
в 25–50 % случаев в зависимости от числа плодов. Средняя продолжительность беременности для двоен составляет 260 дней (37 нед.), а для троен – 247 дней (35 нед.). Серьезным осложнением многоплодной беременности является невынашивание. Само наличие многоплодия является фактором угрозы невынашивания и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мероприятий с момента диагностики многоплодной беременности. Профилактика преждевременных родов достигается, прежде всего, ограничением активного образа жизни и назначением постельного режима, при котором усиливается кровоток в матке, что способствует росту плода. После 20 нед. рекомендуют в дневное время трижды по 1–2 ч находиться в постели. Расширяются показания к выдаче больничного листа. Хорошие результаты при угрозе преждевременных родов достигаются применением бета-адреномиметических средств, уменьшающих тонус мускулатуры матки (токолитики). При назначении токолитиков следует тщательно следить за общим состоянием женщины, проводить исследование крови матери, определяя, в частности, уровни электролитов и глюкозы, которые могут нарушаться на фоне приема этих препаратов. При неосложненном течении многоплодной беременности пациентка должна быть направлена в родильный дом за 2–3 нед. до предполагаемого срока родов, а при наличии тройни – за 4 нед.
Многоплодная беременность сопровождается повышенным риском гибели отдельных или всех плодов, что может стать серьезным психологическим испытанием для женщины. По некоторым данным, лишь в 30 % случаев выявленная при ультразвуковом исследовании многоплодная беременность заканчивается рождением нескольких плодов (Noble E., 2006). Данный феномен обозначается как спонтанная фетальная редукция (синдром исчезающего плода). С медицинской точки зрения подобная ситуация рассматривается как доброкачественное явление, однако может вызвать сильные эмоции у будущих родителей. Переживания родителей бывают столь же сильными, как и в случае смерти единственного ребенка (Swanson P. B. [et al.], 2002). Скорбь родителей по поводу погибшего ребенка может иметь и отсроченный характер, иногда такой «латентный период» растягивается на несколько лет, так как до этого родители озабочены организацией ухода за выжившим ребенком (Kollantai J., 2002; Pector E. A., Smith-Levitin M., 2002). Если в случае гибели плода при одноплодной беременности скорбь родителей по погибшему ребенку чаще всего продолжается 1–4 года (Pector E. A., Smith-Levi-tin M., 2002), то при утрате одного из детей в ходе многоплодной беременности родительская скорбь может не утихать в течение 3–5 лет (Kollantai J., 2002). В течение первых 5 лет после родов развитие депрессии наблюдается значительно чаще среди тех родителей, которые потеряли одного ребенка из двойни, по сравнению с теми, у кого родилась двойня (Pector E. A., 2002). Родителям нередко бывает в дальнейшем трудно воспитывать оставшегося в живых ребенка после смерти близнеца, так как они разрываются между чувствами радости и скорби, а ребенок является для них живым напоминанием о том, что могло бы быть при благоприятном исходе многоплодной беременности (Sychowski S. M. P., 1998). Нередко в живом ребенке родители видят погибшего, даже если погибший ребенок был другого пола. Отношение родителей к выжившему ребенку может сильно различаться: от гиперпротекции и сильной привязанности до отвержения (Hughes P., Riches S., 2003);
К числу важнейших факторов, влияющих на реакцию родителей на гибель плода, можно отнести следующие (Pector E. A., Smith-Levi-tin M., 2006).
Культурные традиции, с которыми связано отношение к многоплодию.
Психосоциальные факторы.
Количество выживших плодов и наличие старших детей в семье.
Культурные традиции, с которыми связано отношение к многоплодию.
Психосоциальные факторы.
Количество выживших плодов и наличие старших детей в семье.
Предшествующие случаи смерти плодов.
Гестационный возраст погибшего плода.
Зиготность плодов.
Пол погибшего и выжившего ребенка.
Наличие предыдущих случаев многоплодной беременности в семье.
Сложные медицинские или этические решения.
Намерения судебного преследования медицинских работников в связи с гибелью плода.
Ухудшение состояния здоровья матери после родов.
Предшествовавшее лечение по поводу бесплодия.
Преждевременные роды.
Патология у родившегося ребенка.
Культурные традиции предполагают различное отношение к многоплодной беременности, так как в рамках одних культур многоплодие рассматривается как божий дар, а в рамках других – как проявление греховности матери, как козни дьявола (Pector E. A., 2002). Многие психосоциальные факторы также могут влиять на реакцию родителей в случае смерти одного из близнецов: в ряде случаев такой исход может рассматриваться родителями как фактор снижения будущих финансовых затрат семьи и трудностей, связанных с уходом за несколькими детьми и их воспитанием (Pector E. A., Smith-Levitin M., 2002; Swanson P. B. [et al.], 2002). Однако в большинстве случаев имевшиеся проявления депрессии, тревоги, изоляции у членов семьи, внутрисемейные конфликты, а также имевшее место употребление алкоголя и наркотиков родителями лишь усугубляются после смерти одного из плодов (Kollantai J., 2002). Религиозность родителей также может повлиять на переживание ими утраты (Kollantai J., 2002; Swanson P. B. [et al.], 2002). Вне всякого сомнения, на переживания родителей в связи с гибелью плода влияют случаи предшествовавшей гибели детей, и в тех случаях, когда такая ситуация наблюдается повторно, родители нередко воспринимают ее как катастрофу (Pector E. A., Smith-Levitin M., 2006). Срок гестации, на котором наступила смерть плода, также влияет на глубину переживаний родителей, и в целом при гибели плода на ранних сроках беременности родители переживают не так тяжело (Pector E. A., Smith-Levitin M., 2002; Swanson P. B. [et al.], 2002). Понимание того, из какой двойни (моно– или дизиготной) был погибший ребенок, может помочь родителям концептуально осмыслить, кем был погибший, оценить вероятность повторного спонтанного многоплодного зачатия, а также ответить в дальнейшем на многие вопросы, которые могут возникнуть у выжившего ребенка (Pector E. A., Smith-Levi-tin M., 2002; Swanson P. B. [et al.], 2002). Интересно отметить, что в подростковом и взрослом возрасте выжившие монозиготные близнецы испытывают более глубокую скорбь о погибшем близнеце, чем дизиготные (Segal N. L. [et al.], 2002). Переживания родителей также могут зависеть от того, каков был пол погибшего плода. В тех случаях, когда плоды были разнополыми, родители могут испытывать разочарование от того, что погиб плод желаемого ими пола. В такой ситуации оставшийся в живых и родившийся ребенок может чувствовать, что он не способен заменить родителям столь желанного ими ребенка противоположного пола (Woodward J., 1998). Примечательно, что в случае смерти одного из разнополых близнецов выжившая девочка, став взрослой, тяжелее переживает утрату брата-близнеца, чем выживший мальчик смерть сестры (Woodward J., 1998; Segal N. L. [et al.], 2002).
При гибели всех плодов, особенно на фоне ранее проводившегося лечения бесплодия, женщина и ее супруг испытывают максимальную психологическую травму. Часто в подобных случаях у женщины формируется низкая самооценка, чувство собственной неполноценности, развивается депрессия (Pector E. A., Smith-Levitin M., 2002). Следует понимать, что утрата воспринимается родителями как гибель нескольких уникальных детей, а не смерть «коллективного плода», тем более что гибель плодов может иметь место как одновременно, так и последовательно, с определенными временными промежутками от нескольких недель до нескольких месяцев. Острое переживание женщиной утраты может занимать как минимум 18 мес. (Pector E. A., Smith-Levitin M., 2002). Следует рекомендовать женщине в подобных ситуациях отложить попытки вновь забеременеть хотя бы на год: это может улучшить последующее формирование материнско-младенческой привязанности и уменьшить боль утраты (Hughes P., Riches S., 2003). Однако если женщина до беременности лечилась по поводу бесплодия, семьи нередко пренебрегают такими рекомендациями, они испытывают чувство гнева по отношению к специалистам в области репродуктивной медицины, лечившим женщину и не обеспечившим благоприятного исхода беременности, и спешат как можно скорее повторить неудачную попытку зачать и родить ребенка (Kollantai J., 2002; Hughes P., Riches S., 2003).
Для прогнозирования исхода многоплодной беременности большое значение имеет определение состояния плодов (кардиомониторный контроль). Целесообразно проводить исследование кровотока у каждого плода в отдельности. Некоторые формы нарушения развития плода обнаруживаются при исследовании амниотической жидкости. Непременным условием является взятие пробы околоплодных вод из каждого плодного мешка, что делается под контролем УЗИ. При обнаружении выраженного отставания в развитии одного из плодов, являющегося донором, при наличии сосудистого анастомоза проводят антенатально перевязку его пуповины, что предотвращает гиперволемию и полицитемию у второго плода, а также улучшает его состояние.
В последние годы при наличии в полости матки более 3–4 плодных яиц нашел применение метод редукции плодных яиц, при котором по медицинским показаниям производится аспирация одного или более плодных яициз матки. Данный подход направлен на снижение риска невынашивания беременности и повышение вероятности выживания наиболее жизнеспособных плодов. Подобное вмешательство может наносить тяжелую психологическую травму женщине, особенно в тех случаях, когда многоплодная беременность возникла на фоне интенсивного лечения предшествующего длительного бесплодия. Большинство женщин испытывают смешанные чувства, связанные с парадоксальностью ситуации: «вынуждена сделать аборт после того, как столь долго боролась за возможность забеременеть» (Bryan E., 2002; Maifeld M. [et al.], 2003). Женщины, у которых многоплодная беременность возникла на фоне предшествовавшего лечения бесплодия, часто имеют исходно низкую самооценку («не такая, как все нормальные женщины»), а планируемая операция по искусственной редукции плодных яиц может еще больше укрепить их в мысли о своей ущербности (Collopy K. S., 2002), нередко приводит к развитию депрессии, чувства вины, страха возможной гибели всех плодов (Schreiner-Engel P. [et al.], 1995; Britt D. W. [et al.], 2003). У 70 % женщин отрицательные эмоции, связанные с редукцией плодных яиц, сохранялись как минимум в течение месяца после выполнения операции. Психологическая травма и переживания матери по поводу утраты плода могут серьезно нарушить процесс формирования материнско-фетальной привязанности и негативно повлиять на развитие оставшихся плодов на протяжении всего срока беременности. Негативные эмоции, связанные с операцией по искусственной редукции плодных яиц, могут сохраняться и после родов, так как родившийся ребенок (или дети) нередко являются живым напоминанием об утрате других детей: спустя 4 мес. после родов половина таких женщин высказывала свое негативное отношение к перенесенной операции (Garel M. [et al.] 1995), а спустя 6 мес. после родов матери значительно чаще высказывали свое негативное отношение к произошедшему, чем они это делали сразу же после родов (Maifeld M. [et al.], 2003). Матери нередко проявляли повышенную тревогу в отношении родившихся детей, и даже спустя год после родов у женщин отмечались эпизодические проявления дисфории при воспоминаниях об операции, перенесенной ими во время беременности (Garel M. [et al.], 1997). Реакция женщин на операцию также зависит от ряда обстоятельств. Прежде всего, на психологическое состояние женщины влияет исход беременности после операции: в случае неблагоприятного исхода беременности скорбь, чувство вины, развитие депрессии у родителей проявляются более отчетливо и сохраняются дольше, чем в случае благоприятного исхода беременности (McKinney M. [et al.], 1995; Schreiner-Engel P. [et al.], 1995). Исходное количество плодов также влияет на выраженность депрессии у женщин: чем больше исходное число плодов, тем более выражены проявления депрессии. Кроме того, выраженность у женщин симптомов депрессии, связанных с перенесенной операцией, усугубляется на фоне юного возраста, религиозности, большого семейства, желания иметь много детей. Добросердечные и доверительные отношения женщины со своим супругом, напротив, уменьшают проявления симптомов депрессии (Schreiner-Engel P. [et al.], 1995).
Даже при отсутствии осложнений со стороны плодов в случае многоплодной беременности в 37 нед. целесообразно индуцировать роды. В некоторых случаях в плановом порядке производится кесарево сечение при сроке 37–38 нед. Показаниями к кесареву сечению являются: экстрагенитальные заболевания у матери, тяжелое течение гестоза, при которых опасны самопроизвольные роды; перерастяжение матки (крупные плоды); неподготовленность родовых путей после 38 нед. беременности; поперечное положение первого плода из двойни или обоих плодов; тазовое предлежание первого плода у первородящих; гипоксия плодов (плода) (Савельева Г. М. [и др.], 2000).