Привычный выкидыш (привычное невынашивание беременности, ПНБ) – самопроизвольное прерывание беременности 3 раза подряд и более. В популяции ПНБ отмечается в 2 % беременностей. В структуре невынашивания привычный выкидыш составляет 5—20 %. В основе ПНБ лежат нарушения функции репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами ПНБ являются эндокринные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпочечников, поражение рецепторного аппарата эндометрия, хронический эндометрит с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов и/или вирусов; истмико-цервикальная недостаточность матки, пороки развития матки, внутриматочные сращения (синехии), аутоиммунные нарушения. Хромосомная патология плода для пациенток с ПНБ менее значима, чем при спорадических абортах, тем не менее при ПНБ аномалии кариотипа плода встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции в целом (Кира Е. Ф. [и др.], 1999).
В последние годы большое внимание в происхождении ПНБ отводят нарушениям в системе свертывания крови – наследственным и приобретенным дефектам системы гемостаза. Речь идет о так называемом антифосфолипидном синдроме (АФС) (Hughes G. R., 1983). Составными компонентами АФС являются артериальный и/или венозный тромбоз, повторные спонтанные аборты и повышение в крови уровня антифосфолипидных антител: волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых антител. Установлено, что АФС является системным состоянием, при котором поражаются многие органы. Выделяют первичный и вторичный АФС. Первичный АФС диагностируют при отсутствии сопутствующей патологии. Причина его возникновения не установлена. Вторичный АФС связан с аутоиммунными заболеваниями (прежде всего, системной красной волчанкой), опухолями, инфекциями, приемом ряда лекарственных препаратов. Механизм прерывания беременности при АФС состоит в нарушении микроциркуляции и гемостаза в области имплантации эмбриона. По мере прогрессирования беременности наблюдается тромбообразование в сосудах плаценты, множественные инфаркты и некроз плаценты, развитие плацентарной недостаточности.
При ведении пациенток с ПНБ необходимо исследование репродуктивной системы супружеской пары вне беременности. Производят гистеросальпингографию (визуализирующее исследование матки и придатков) на 18—20-й день менструального цикла или гистероскопию (осмотр полости матки) для исключения пороков развития матки и внутриматочных сращений. Проводят ультразвуковое исследование матки и придатков для исключения истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), поликистозных яичников; гормональные, бактериологические и вирусологические исследования. Изучают показатели свертывания крови женщины, определяют наличие волчаночного антикоагулянта и других аутоантител. Исследуют спермограмму супруга. После обследования обоих супругов проводят подготовку к беременности с учетом состояния репродуктивной системы и основного причинного фактора невынашивания беременности. При неполноценной лютеиновой фазе (НЛФ), обусловленной дисфункцией яичников, назначают циклическую гормональную терапию, при необходимости – стимуляцию овуляции клостильбегитом (по 50 мг в течение 5 дней начиная с 5-го дня цикла). В случае НЛФ, вызванной нарушением рецепторного аппарата эндометрия, проводят иглоукалывание, электрофорез магния с 5-го дня менструального цикла. При наступлении беременности у женщины с ПНБ осуществляют контроль за уровнем ХГ и ТБГ, проводят УЗИ. Для профилактики осложнений рекомендуется выполнить иммуноцитотерапию лимфоцитами мужа: после введения лимфоцитов мужа в организме женщины увеличивается секреция белков и гормонов плаценты, в результате чего повышаются блокирующие свойства сыворотки крови беременной, исчезает угроза прерывания беременности и раннего токсикоза. После стимуляции овуляции нередко появляются симптомы угрозы прерывания беременности на 7—8-й неделе как следствие снижения уровня эстрогенов, чрезмерно повышенного после стимуляции овуляции. Для профилактики этого осложнения необходимо использовать гестагенные препараты (туринал, дюфастон по 5—15 мг), подбираемые индивидуально. Профилактическое назначение гестагенов показано до завершения процессов плацентации. Пациенткам с повышенным уровнем андрогенов (гиперандрогенией) во время беременности назначают глюкокортикоидные препараты (дексаметазон). Дозу препарата подбирают индивидуально. Перед отменой дексаметазона дозу препарата постепенно снижают. Для этих пациенток характерна функциональная ИЦН, поэтому после 12 нед. беременности необходим контроль состояния шейки матки.
При ИЦН, хроническом эндометрите с персистенцией микроорганизмов в эндометрии вне беременности проводят лечение антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Принимая во внимание, что хронический эндометрит чаще всего обусловлен персистенцией микоплазмы, хламидий, анаэробов, назначают доксидиклин с трихополом и нистатином с 1-го по 7-й день менструального цикла. После антибиотиков применяют эубиотики (лактобактерин, ацилакт и др.) в течение 10–14 дней. У пациенток с ИЦН и хроническим эндометритом необходим микробиологический мониторинг в процессе беременности, особенно во II триместре и начале III. Хирургическую коррекцию ИЦН следует проводить в начале II триместра беременности при появлении клинических признаков ИЦН – размягчения и укорочения шейки матки. В отсутствие этих признаков наложение швов нецелесообразно, так как необходимое натяжение их может быть утрачено после размягчения шейки матки. Хирургическое лечение ИЦН заключается в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева.
В случае наличия внутриматочных синехий перед наступлением беременности проводят гистероскопию и разрушение синехий. В полость матки вводят внутриматочный контрацептив, осуществляют лечение антибиотиками с трихополом и циклическую гормональную терапию (3 цикла). Затем спираль убирают и проводят еще 3 цикла гормональной терапии, после чего разрешают беременность (Серов В. Н. [и др.], 1997; Кира Е. Ф. [и др.], 1999; Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004; Дуда В. И. [и др.], 2007).
Невынашивание беременности является серьезным психологическим испытанием для женщины и ее партнера, что диктует необходимость оказания им психологической поддержки. Реакция женщины на потерю беременности может существенно варьировать: у некоторых эта реакция может быть выражена минимально, в то время как для других это сильный стресс на фоне снижения способности совладать с ним (Lee C., Slade P., 1996; Athey J., Spielvogel A. M., 2000). Чаще всего женщины говорят об ощущении опустошенности и чувстве вины (Adolfsson A. [et al.], 2004). Нередко отмечаются проявления тревоги и симптомы депрессии (Janssen H. J. [et al.], 1996; Nikcevic A. V. [et al.], 1998; Athey J., Spielvogel A. M., 2000).
Признаки депрессии могут проявляться в том, что женщина большую часть времени проводит в постели, ничего не делая, испытывает трудности в выполнении повседневной работы, жалуется на физическое недомогание. Существуют противоречивые сведения о том, в течение какого времени эти симптомы могут сохраняться. Приводятся данные, согласно которым у половины женщин спустя месяц после прерывания беременности отмечались признаки депрессии, причем у 18 % формировался такой стойкий страх повторного невынашивания, что они высказывали свое нежелание снова беременеть (Friedman T., Gath D., 1989). По некоторым сведениям, признаки депрессии сохранялись у женщин в течение 6 мес. после прерывания беременности (Janssen H. J. [et al.], 1996; Nikcevic A. V. [et al.], 1998). Психическая травма усугубляется физическими страданиями, связанными с болью, кровопотерей, экстренной госпитализацией, выскабливанием и другими акушерскими процедурами, осуществляемыми в случаях невынашивания беременности (Bansen S. S., Stevens H. A., 1992).
Психологические последствия невынашивания беременности для женщины зависят от влияния ряда факторов. Негативные последствия сильнее выражены у женщин юного возраста, а также в случаях прерывания беременности на поздних сроках (Neugebauer R., 2003). Кроме того, они проявляют себя более отчетливо у женщин, интересы которых практически ограничены семейной жизнью; на фоне отсутствия у них социальной поддержки, эмоциональной неустойчивости, преобладания пассивных копинг-стратегий борьбы со стрессом (Lee C., Slade P., 1996; Brier N., 1999; Mindes E. J. [et al.], 2003).
Семейные пары при невынашивании беременности сталкиваются с утратой (Lee C., Slade P., 1996). Под утратой в психологии понимается потеря чего-то значимого, ценного, того, к чему у индивида существует сильная аффективная привязанность, того, что способствует ощущению индивидом целостности себя и стабильности своего существования. Физическая утрата – это утрата осязаемого объекта, очевидного и понятного окружающим. Такая утрата чаще всего признается окружающими. Символическая утрата – это потеря чего-то неосязаемого, но символически значимого для человека. Прерывание беременности является значимой утратой, которая является сочетанием физической (гибель ребенка) и символической (несостоявшаяся попытка приобрести новый социальный статус матери или отца) (Добряков И. В., 2010). Даже в случаях прерывания беременности на самых ранних стадиях многие семейные пары уже тогда воспринимали эмбрион в качестве своего ребенка, называя его по имени, давая ему прозвища, разговаривая с ним, приписывая ему определенные личностные качества, даже планируя его будущее (Klier C. M. [et al.], 2002).
Психологические последствия невынашивания беременности для женщины зависят от влияния ряда факторов. Негативные последствия сильнее выражены у женщин юного возраста, а также в случаях прерывания беременности на поздних сроках (Neugebauer R., 2003). Кроме того, они проявляют себя более отчетливо у женщин, интересы которых практически ограничены семейной жизнью; на фоне отсутствия у них социальной поддержки, эмоциональной неустойчивости, преобладания пассивных копинг-стратегий борьбы со стрессом (Lee C., Slade P., 1996; Brier N., 1999; Mindes E. J. [et al.], 2003).
Семейные пары при невынашивании беременности сталкиваются с утратой (Lee C., Slade P., 1996). Под утратой в психологии понимается потеря чего-то значимого, ценного, того, к чему у индивида существует сильная аффективная привязанность, того, что способствует ощущению индивидом целостности себя и стабильности своего существования. Физическая утрата – это утрата осязаемого объекта, очевидного и понятного окружающим. Такая утрата чаще всего признается окружающими. Символическая утрата – это потеря чего-то неосязаемого, но символически значимого для человека. Прерывание беременности является значимой утратой, которая является сочетанием физической (гибель ребенка) и символической (несостоявшаяся попытка приобрести новый социальный статус матери или отца) (Добряков И. В., 2010). Даже в случаях прерывания беременности на самых ранних стадиях многие семейные пары уже тогда воспринимали эмбрион в качестве своего ребенка, называя его по имени, давая ему прозвища, разговаривая с ним, приписывая ему определенные личностные качества, даже планируя его будущее (Klier C. M. [et al.], 2002).
Невынашивание беременности является психической травмой, так как оно вызывает переживания, имеющие длительное воздействие на психику человека. Женщина и ее партнер переживают горе – растянутый во времени процесс, связанный с психологической, поведенческой, социальной и физической реакциями на утрату (Добряков И. В., 2010). Процесс переживания горя у женщины при невынашивании беременности характеризуется выраженными колебаниями настроения, иногда с переходами от плача к смеху и гневу. По срокам переживание горя может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, а в ряде случаев продолжается и в течение последующей беременности, которая актуализирует переживания, является напоминанием об имевшей место утрате. Многие семейные пары часто сами обращают внимание на отчетливые колебания настроения, наблюдающиеся у них после невынашивания беременности женщиной, при этом не до конца отдают себе отчет о причинах такого феномена, не осознают, что это проявления естественной реакции на утрату. Психологу, оказывающему помощь таким парам, важно убедить их в том, что подобная реакция является естественной и часто встречающейся.
Переживание горя утраты – это длительный процесс, в течение которого пары проходят определенные стадии. Предложено выделять следующие важнейшие стадии переживания горя утраты в случаях невынашивания беременности, хотя при этом следует помнить, что не все пары проходят каждую из указанных стадий, а продолжительность отдельных стадий сильно варьирует в конкретных случаях (Menning B. E., 1980).
Отрицание, шок и ступор (Lee C. [et al.], 1996). Часто эта стадия характеризуется чувством нереальности произошедшего («этого не могло случиться»). Пары даже не допускают мысли о том, что беременность могла так неожиданно прерваться. Подобная реакция является проявлением механизма психологической защиты; ее выраженность постепенно уменьшается по мере того, как пара осознает реальность потери, что обычно происходит в течение нескольких часов или дней. Такое состояние ступора и отрицания не следует воспринимать как проявление безразличия к произошедшему.
Гнев (Madden M. E., 1994). На этой стадии пары всецело поглощены мыслями об утрате. В голове женщины и ее супруга вертятся мысли о несправедливости случившегося: «почему именно со мной (с нами) это произошло?». Пара скорбит по погибшему ребенку, по несостоявшемуся шансу стать родителями, по потерянной беременности и утраченным мечтам. Гнев, связанный с чувством несправедливости всего случившегося, может сфокусироваться на тех болевых ощущениях и соматических симптомах, которые возникают у женщины на фоне невынашивания; возникает чувство раздражения в связи с проводимыми медицинскими обследованиями и лечебными мероприятиями, негативные реакции на высказывания и комментарии окружающих по поводу невынашивания. Гнев может распространяться и более широко, выливаясь на лиц, пропагандирующих аборты, на женщин, благополучно донашивающих свою беременность, на медицинских работников в целом.
Изоляция (Matthews A. M., Matthews R., 1986). У многих пар отмечается склонность к социальной изоляции. Нередко это наблюдается потому, что пары стараются скрыть беременность женщины и факт невынашивания, не хотят, чтобы в их адрес высказывались какие-то суждения, избегают проявлений сочувствия. Часто они стремятся избегать тех ситуаций, в которых могут встретиться с беременными женщинами, маленькими детьми. Нередко такие пары полагают, что произошедшее с ними – это уникальная ситуация, и другие семьи, в которых беременность жены была окрашена радостью, не смогут понять, через что им пришлось пройти. Родственники и друзья такой семейной пары также нередко стараются избегать при общении каких-либо разговоров на тему беременности и невынашивания, поскольку чувствуют неловкость, боятся проявить свою неделикатность, что усугубляет изоляцию.
Чувство вины (Matthews A. M., Matthews R., 1986; Madden M. E., 1994). Иногда женщины полагают, что невынашивание беременности является наказанием за какие-то их грехи. Они могут раскаиваться в чем-то, что они совершили или, напротив, чего не сделали до того, как прервалась их беременность.
Депрессия (Madden M. E., 1994; Klock S. C. [et al.], 1997). На этой стадии дистресс и горечь утраты разворачиваются с полной силой. Часто возникают мысли: «жизнь кончена, я так больше не могу», «мне теперь все равно». У многих женщин возникает чувство безмерной потери, одиночества, наблюдаются отчетливые перепады настроения.
Реорганизация и излечение. Существуют различные точки зрения по поводу того, возможно ли полное излечение женщины от полученной психической травмы. Однако на этой стадии семейная пара ориентируется на реальную ситуацию: реструктурируют произошедшие события, организуют свои занятия, планируют, как дальше им идти по жизни, становятся более энергичными и социализированными.
Особые психологические проблемы отмечаются в случаях привычного невынашивания беременности (ПНБ). Повторный случай невынашивания беременности оказывает на женщину гораздо более сильное негативное эмоциональное воздействие, чем первый такой эпизод (Aoki K. [et al.], 1998). По сути, ПНБ – это своеобразная форма бесплодия, при которой супружеская пара циклически сталкивается с надеждами и разочарованиями. Установлено, что на фоне ПНБ около 30 % женщин имеют проявления депрессии, а у еще более высокого процента женщин имеются отчетливые признаки высокой тревожности (Klock S. C. [et al.], 1997; Craig M. [et al.], 2002). При последующих беременностях у таких женщин также отмечается высокий уровень тревожности, что нарушает их повседневную деятельность (Cote-Arsenault D. [et al.], 2001). Тревожность проявляет себя в виде общей напряженности, предчувствия того, что беременность вот-вот прервется. Женщины часто плачут, испытывают страх обнаружить кровь на нижнем белье или при посещении туалета. Женщины испытывают сильный страх даже при появлении незначительных болей в животе, постоянно пытаются убедиться в наличии у них признаков беременности, нередко стремятся избегать других беременных. Часто они стараются избегать разговоров о своей беременности, даже с собственным мужем (Liddell H. S. [et al.], 1991; Cote-Arsenault D. [et al.], 2001). В качестве своеобразной психологической защиты некоторые женщины проявляют меньшую выраженность эмоциональной привязанности к плоду, чтобы избежать самих мыслей о беременности и будущем ребенке (Madden M. E., 1994; Cote-Arsenault D. [et al.], 2001). Хотя такой тип реакции и позволяет женщине снизить степень тревоги, а также психологически защитить себя в случае прерывания беременности в очередной раз, следствием является нарушение естественного хода формирования гестационной доминанты, нарушение естественного процесса формирования привязанности к плоду.
Специфической психологической проблемой, связанной с ПНБ, является наличие периода, в течение которого женщина в максимальной степени подвержена стрессу и испытывает чувство тревоги при возникновении у нее очередной беременности. Выраженность тревоги у женщин достигает своего пика приблизительно на тех сроках гестации, на которых отмечались предыдущие эпизоды прерывания беременности (Cote-Arsenault D. [et al.], 2001). Такая тревожность проявляется крайней чувствительностью к самым разнообразным телесным ощущениям, возникающим у беременной; отмечается повышенный страх очередного прерывания беременности.