Существенное место в обеспечении оптимального развития новорожденного ребенка занимают и определенные моменты, связанные с организацией ухода за ним.
Рис. 65. Факторы, влияющие на выработку окситоцина (по: ВОЗ, 2002)
Ребенка следует чаще брать на руки, прижимать его к себе, обнимать. Такой тесный контакт матери и (или) отца с ребенком способствует формированию взаимной родительско-младенческой привязанности. Благоприятно на развитие ребенка влияют матери, движения которых синхронны движениям младенца во время общения с ним, эмоции экспрессивны, контакты с ребенком разнообразны. Общение детей с матерями ригидными, редко берущими их на руки, сдерживающими свои эмоции, не способствует развитию психических функций ребенка (Добряков И. В., 2010). Кроме того, дети, находясь на руках родителей, быстрее успокаиваются, ощущая комфорт от телесного контакта с родителями. Оптимальные способы удержания ребенка на руках представлены на рис. 66. Интересно отметить, что около 80 % матерей и отцов, удерживая на руках ребенка в первые 6 мес. жизни, предпочитают располагать его на левой стороне груди (Dagenbach D. [et al.], 1988). Одно из объяснений такого феномена состоит в том, что, находясь слева, младенец лучше слышит и ощущает сердцебиения взрослого, и это успокаивает его; в свою очередь, более спокойный ребенок успокаивает самих родителей (Salk L., 1960). Отмечается также, что при повышенном интересе к определенному объекту (ребенку) этот объект лучше воспринимается, если находится в левом поле зрения, так как аудиовизуальное восприятие в таком случае преимущественно контролируется корой правой височной области (Harris L. J., 2007).
Весьма полезно, удерживая ребенка на руках, осуществлять ритмические, укачивающие движения, так как ритмическая вестибулярная и кинестетическая стимуляция успокаивает ребенка, улучшает качество его сна, а также способствует уменьшению выраженности нарушений дыхания во время сна (Кельмансон И. А., 2006; Kelmanson I. A., Adulas E. I., 2006).
Рис. 66. Оптимальные способы удержания ребенка на руках (по: Leeson R., 1999)
Заслуживает интереса обсуждение целесообразности широко применявшейся ранее практики тугого пеленания ребенка. Сообщалось о том, что дети, родившиеся недоношенными, в условиях тугого пеленания характеризуются лучшими показателями психомоторного развития (Short M. A. [et al.], 1996), имеют менее выраженные проявления физиологического дистресса, лучшую организацию моторной функции и лучшую способность к саморегуляции (Neu M., Browne J. V., 1997). Тугое пеленание также способствовало тому, что младенцы реже плакали (Ohgi S. [et al.], 2004; van Sleuwen B. E. [et al.], 2006; Caiola E., 2007), а также быстрее успокаивались после болевых процедур (Campos R. G., 1989; Tsao J. C. [et al.], 2008; Yamada J. [et al.], 2008). В то же время тугое пеленание рассматривается многими исследователями как практика ухода, сопряженная с потенциальным риском неблагоприятных последствий для младенца (van Gestel J. P. [et al.], 2002; Ayaz S., Efe S. Y., 2008). В частности, тугое пеленание может увеличивать риск развития дисплазии тазобедренного сустава у ребенка (Akman A. [et al.], 2007). Хотя ранее считалось, что тугое пеленание защищает ребенка от инфекций, это предположение не нашло своего научного подтверждения (ВОЗ, 2002). Более того, было выявлено, что тугое пеленание младенца может способствовать повышенному риску возникновения у него респираторных инфекций, перегревания (Yurdakok K. [et al.], 1990). Установлено также, что тугое пеленание ребенка в сочетании с высокой температурой воздуха и курением матери во время беременности повышает риск развития синдрома внезапной смерти младенца (Wilson C. E., 2000). Обсуждается вопрос о влиянии тугого пеленания ребенка на характеристики и структуру его сна. По некоторым данным, общая продолжительность сна ребенка в дневное время суток увеличивалась на фоне тугого пеленания (Cagla-yan S. [et al.], 1991). Также на фоне тугого пеленания младенца во время ночного сна определялось меньшее число вздрагиваний ребенка, уменьшение числа спонтанных пробуждений, повышение эффективности сна (Gerard C. M. [et al.], 2002; Franco P. [et al.], 2005; Meyer L. E., Erler T., 2009). В то же время индуцированные реакции пробуждения у туго спеленатого ребенка вызывались менее интенсивными стимулами, что позволило сделать вывод о повышенной чувствительности ребенка к внешним стрессовым воздействиям на фоне тугого пеленания и, как следствие, повышенном риске расстройств сна и функциональных нарушений (Franco P. [et al.], 2004; 2005). Собственные данные также не выявили каких-либо преимуществ тугого пеленания ребенка с точки зрения улучшения качества его ночного сна (Kelmanson I. A., 2009). Экспертами ВОЗ высказывается мнение, что новорожденного ребенка предпочтительно одевать свободно в хлопчатобумажную одежду или теплую шаль, либо компромиссно – пеленать нижнюю часть тела, оставляя руки и голову свободными для движений (ВОЗ, 2002).
Еще одна проблема, связанная с оптимизацией ухода за новорожденным ребенком, – это отношение к целесообразности совместного сна матери и ребенка в одной постели. Высказывается мнение, что совместный сон в одной постели матери и ребенка – это естественное продолжение их формирующегося тесного контакта и взаимодействия (McKenna J. J. [et al.], 1993). Одним из важнейших аргументов в пользу совместного сна матери и ребенка является указание на большую вероятность сохранения грудного вскармливания на фоне такой практики ухода за ребенком (McKenna J. J. [et al.], 1997; Buswell S. D., Spatz D. L., 2007). В то же время более частые кормления ребенка грудью на фоне совместного сна матери и ребенка в одной постели сочетаются с частыми ночными пробуждениями ребенка (Wolke D. [et al.], 1998). В целом качество сна младенца в случае его совместного сна в одной постели с родителями ухудшается: у детей выявляется более частое сопротивление укладыванию спать, короткая продолжительность ночного сна, большее число ночных пробуждений и затруднения при последующих засыпаниях после таких пробуждений (Kelmanson I. A., 2010). Большая опасность совместного сна младенца в одной постели с родителями состоит и в повышении риска развития синдрома внезапной смерти младенца, что подтверждается эпидемиологическими данными (Horsley T. [et al.], 2007; Mitchell E. A., 2009). Поэтому можно согласиться с мнением экспертов ВОЗ, согласно которому мать не должна стесняться класть ребенка с собой в постель, если она считает это более удобным (ВОЗ, 2002), добавив, однако, что такое совместное пребывание в одной постели следует ограничить эпизодами кормлений ребенка в дневное время суток. Спать ребенку следует в собственной кроватке, хотя и в одной комнате с матерью (родителями).
Принципиально важным является вопрос о позе, в которой следует укладывать спать младенца. Еще не так давно в литературе можно было встретить рекомендации по укладыванию спать ребенка на живот. Максимальное распространение практика укладывания ребенка спать на живот получила в индустриальных странах в 1960—1970-х гг., что во многом было связано с существенными успехами в выхаживании недоношенных детей, и прежде всего именно этим детям рекомендовали позу на животе, приводя в качестве одного из обоснований более скорое засыпание ребенка в данной позе. Установлено, что поза на животе сочетается с большей продолжительностью сна и более высоким порогом реакции пробуждения у детей (Kahn A. [et al.], 1993; Franco P. [et al.], 1998; Galland B. C. [et al.], 2002). По-видимому, отмеченные нарушения инициации сна, наблюдаемые у младенцев, родившихся недоношенными и (или) с малой массой тела, делали заманчивой рекомендацию укладывать ребенка спать на живот в целях «борьбы» с нарушениями сна. Однако исходно более высокий порог реакции пробуждения у этих детей, выявляемый после наступления сна, дополнительно усугубляемый позой на животе, делает детей чрезвычайно уязвимыми в отношении ряда угрожающих жизни ситуаций, прежде всего гипоксии, возникающей на фоне патологических нарушений дыхания – апноэ (Кельмансон И. А., 1996, 2006). Укладывание спать ребенка на живот является доказанным фактором риска синдрома внезапной смерти младенца, а признанной мерой профилактики данного синдрома является укладывание детей спать на спину (AAP, 2000) (рис. 67).
Изучению материнско-младенческой привязанности были посвящены работы Дж. Боулби. В своих исследованиях автор показал, что для психического здоровья ребенка необходимо установление теплых, приносящих радость взаимоотношений с матерью (Боулби Д., 2003). Дж. Боулби полагал, что связь ребенка и матери обусловлена выраженной потребностью ребенка в близости к ухаживающему за ним человеку. Развитие психических и моторных функций детей зависит от близости к матери, которая обеспечивает безопасность, позволяет ребенку заниматься исследовательской деятельностью, обучаться, адаптироваться к новым ситуациям.
Рис. 67. Оптимальная поза и одежда младенца во время сна
Рис. 67. Оптимальная поза и одежда младенца во время сна
Взаимоотношения матери и ребенка складываются в течение первых трех месяцев жизни ребенка, начиная с периода новорожденности, и определяют качество их привязанности к концу года и в последующем. Формирование привязанности ребенка к матери и привязанности матери к ребенку – это взаимосвязанные процессы. В качестве главных факторов формирования привязанности ребенка к матери выступают чуткость реагирования женщины на подаваемые ребенком сигналы, частота и длительность реального взаимодействия с младенцем (Боулби Д., 2003).
Оценка степени материнской привязанности к новорожденному ребенку прежде всего основывается на психологическом и врачебном наблюдении за их взаимодействием. Дополнительная информация может быть получена на основе ответов женщины на вопросы о тех чувствах и эмоциях, которые возникают у нее в связи с новорожденным ребенком. С указанной целью был разработан специальный опросник для оценки материнской привязанности к младенцу (Maternal Attachment Inventory, MAI) (Muller M. E., 1994) (Приложение III). По собственным данным, средние значения показателей привязанности по указанной шкале составляют у женщин 96 ± 5 баллов.
Формирование привязанности родителей, прежде всего матери, к своему новорожденному ребенку подвержено влиянию многочисленных внешних факторов. Чувство любви матери к новорожденному ребенку не всегда проявляется спонтанно и сразу же после рождения ребенка при их первом контакте. Многие женщины осознают, что при первом контакте с новорожденным ребенком в первые минуты после рождения они не испытывают сильных чувств любви к ребенку, и нередко этот факт вызывает у женщин переживания. Проведенные исследования показали, что в 41 % случаев первые проявления любви к ребенку женщины испытали еще во время беременности; в 24 % случаев впервые эти чувства проявились лишь в момент рождения ребенка, в 27 % наблюдений любовь матери к ребенку проявилась лишь на первой неделе после его рождения, а в 7 % случаев – после первой недели (Kitzinger S., Davis J. A., 1978). По данным исследователей, 40 % первородящих женщин указывали, что, впервые держа на руках своего новорожденного ребенка, они испытывали к нему индифферентное отношение, проявляли некоторое невнимание и даже негативные эмоции (Robson K. M., Kumar R., 1980; Robson K. M., Powell E., 1982). Аналогичная ситуация наблюдалась и у 25 % повторнородящих женщин. Как первородящие, так и повторнородящие женщины нередко формировали сильные чувства к ребенку лишь в течение первой недели. Подобная ситуация обозначается как задержка формирования материнско-младенческой привязанности (delayed attachment), проявления которой в целом выявляются приблизительно у 10 % женщин. Примечательно, что формирование привязанности матери к ребенку с большей вероятностью нарушалось в тех случаях, когда в процессе родов проводилось искусственное вскрытие плодного пузыря, а также если роды были чрезвычайно болезненными. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что формирование безопасной привязанности младенца к матери может быть легко и стойко нарушено при неблагоприятном течении раннего послеродового периода как у новорожденного ребенка, так и у матери. Даже относительно незначительные нарушения состояния новорожденного (такие как умеренное повышение уровня билирубина, плохое сосание, потребность в назначении кислорода в течение 1–2 ч, необходимость пребывания ребенка в инкубаторе в первые сутки в связи с патологией органов дыхания) могут нарушать взаимоотношения матери и ребенка. В подобных ситуациях можно выявить нарушения поведения матери на протяжении первого года жизни ребенка и даже в более поздние сроки, даже в тех случаях, когда состояние новорожденного было полностью нормализовано еще до выписки ребенка из роддома, иногда в течение первых часов после рождения (Kennell J. H., Rolnick A. R., 1960). Неблагоприятные события, возникающие на самых ранних этапах жизни новорожденного ребенка, сопровождающиеся тревогой матери за судьбу ребенка, даже при благоприятном исходе могут иметь долгосрочные последствия для формирования взаимоотношений матери и младенца, что получило название «синдром ранимого ребенка» («vulnerable child syndrome») (Green M., Solnit A. J., 1964).
Факторами риска нарушения формирования материнской привязанности являются недостаток прошлого материнского внимания к самим женщинам (Frommer E. A., O’Shea G., 1973), а также подростковый возраст матери при отсутствии социальной поддержки. Предыдущие болезненные и трудно протекавшие роды также могут способствовать возникновению подобных нарушений (Robson K. M., Kumar R., 1980). Кроме того, нарушение формирования материнской привязанности чаще наблюдается при родах в исходе нежеланной беременности (Resnick P. J., 1970).
В большинстве случаев задержка формирования привязанности проходит самостоятельно в течение нескольких дней или недель после рождения ребенка. Психологическая поддержка матери и разъяснение ей причин подобных эмоциональных нарушений может помочь предотвратить формирование у нее чувства вины. Тесный контакт матери и ребенка является действенной мерой профилактики подобных нарушений.
Задержка формирования материнской привязанности, как и кратковременное разлучение ребенка с матерью, как полагают, не имеет серьезных негативных последствий для новорожденного (Robson K. M., Powell E., 1982). Однако в тех случаях, когда ребенок испытывает длительный дефицит общения с матерью, у него с повышенной вероятностью может определяться задержка физического, эмоционального и когнитивного развития, а впоследствии высокий риск нарушений формирования отношений со сверстниками. Эти дети также являются угрожаемыми с точки зрения возможности жестокого обращения с ними и социального сиротства (Шипицына Л. М., 2005; Resnick P. J., 1970).
В ряде случаев нарушения формирования материнско-младенческой привязанности могут быть связаны с эмоциональными и психическими расстройствами у матери в послеродовом периоде. Описания таких случаев были приведены еще Гиппократом. В тяжелых, стойких случаях нарушения формирования материнско-младенческой привязанности женщины проявляют отсутствие интереса к ребенку, пренебрегают его потребностями; они не выражают желания защитить ребенка, заботиться о нем, взаимодействовать с ним. Возможно формирование абсолютного неприятия ребенка и навязчивые враждебные мысли по отношению к нему, что отмечается у 1 % матерей. По данным британских исследователей, случаи убийства матерью новорожденного ребенка как крайнего варианта враждебного отношения к нему отмечаются с частотой 1 на 50 000 родов (Brockington I. F., Cox-Roper A. T., 1988). Задержка формирования привязанности может выступать в таких случаях в качестве симптома более тяжелого психического нарушения.
Переход к выполнению родительских функций оказывает серьезное влияние на женщину и мужчину, их взаимоотношения как семейной пары, на их трудовую деятельность и социальную активность. Могут возникнуть новые внутрисемейные конфликты и обостриться старые. Имевшиеся в прошлом конфликты женщины с ее собственной матерью могут явиться фактором риска нарушения материнской самоидентификации родильницы. Как следствие, рождение ребенка и переход семейной пары к исполнению своих родительских функций в ряде случаев может явиться для них стрессовой ситуацией (родительский стресс, parenting stress) (Deater-Deckard K. D., 2004). Наиболее высока вероятность такого развития событий у женщин или супружеских пар, имеющих повышенный риск возникновения трудностей с реализацией родительских функций, в частности у матерей-подростков, а также тех женщин, которые в детстве были жертвами насилия (Taylor J. A., Kemper K. J., 1998). Послеродовая адаптация тесным образом связана с характером взаимоотношений женщины и ее партнера (Zelkowitz P., Milet T. H., 1996), и поддержка со стороны отца ребенка может помочь женщине снизить проявления родительского стресса.
Одной из форм эмоциональных нарушений, выявляемой у матери после родов, является так называемый материнский блюз (maternity blues, baby blues, postpartum blues). Материнский блюз является нередким, доброкачественным и транзиторным состоянием, наблюдаемым в течение первых 10 дней после рождения ребенка. Выявляемая частота данного варианта эмоционального нарушения у родильниц составляет от 28 до 80 % (Harris B., 1980; Lanczik M. [et al.], 1992). В типичных случаях материнский блюз начинается на 3—4-й день после родов, достигая пика проявлений к 4–5 дню (Stein G. S., 1982). Наиболее частым симптомом указанного расстройства является немотивированный плач, причем в первые несколько часов после рождения ребенка плач женщины может сочетаться с радостными чувствами. Женщины часто указывают на подавленное настроение, однако не считают, что у них имеются проявления депрессии (Kennerley H., Gath D., 1986). Ярким проявлением данного расстройства является выраженная эмоциональная лабильность. В некоторых случаях у женщин наблюдаются внезапные подъемы настроения, которые могут быть умеренно выраженными, но иногда являются предвестниками серьезных расстройств. Материнский блюз также может сопровождаться раздражительностью, отсутствием теплоты в отношении матери к ребенку, враждебностью по отношению к супругу, нарушениями сна, головными болями, беспокойством. Могут быть жалобы на ощущения нереальности, деперсонализации, опустошенность. Материнский блюз выявляется у женщин – представителей различных социальных классов (Stein G. S., 1982) и различных культур (Harris B., 1980). Риск развития данного состояния напрямую не связан с полнотой семьи, хотя чаще выявляется на фоне неблагоприятных внутрисемейных отношений (Cutrona C. E., 1984). Рождение ребенка в условиях родильного дома или на дому также существенно не влияет на риск развития материнского блюза. Приводятся сведения о том, что данное состояние чаще возникает у женщин, имевших ранее проявления депрессии, а также в случаях проявлений депрессии у других членов семьи, нарушений социальной адаптации матери и на фоне большого числа стрессовых событий (O’Hara M. W. [et al.], 1991). Некоторые исследователи обращали внимание на наличие определенных биологических маркеров повышенного риска возникновения материнского блюза. В частности, отмечен более высокий уровень эстриола в плазме крови до и после родов, резкое нарастание и высокий уровень прогестерона до родов в сочетании с резким снижением его уровня после родов (Harris B., 1994). При наличии материнского блюза женщины нуждаются в психологической поддержке. Им следует разъяснить, что симптомы, наблюдаемые у них, встречаются у женщин достаточно часто, что они скоро могут пройти. Положительный эффект отмечается на фоне вовлечения женщины в уход за новорожденным. У большей части женщин симптоматика материнского блюза полностью проходит в течение 2 нед., редко симптомы сохраняются дольше, что требует специального обследования для исключения серьезных психических нарушений.