В первые месяцы беременности наиболее заметные изменения происходят в сенсорной сфере. Большинство женщин сообщает об измененном восприятии запахов и вкусов, что может наблюдаться очень рано, уже со второй недели беременности. Помимо этого, у беременных может наблюдаться измененное восприятие звуков, цветов, зрительных образов, а также изменение в тактильных ощущениях. Распространенным явлением беременности является возникновение различных пищевых желаний, которые могут быть чрезвычайно сильными. Известными явлениями беременности являются переменчивость настроений, сентиментальность, слезливость, сонливость и отупение (Цареградская Ж. В., 2005). В течение первых 20 нед. беременности женщины отличаются ранимостью. У них появляются необыкновенная чувствительность и слезливость, повышенная обидчивость и капризность. После 20-й недели беременности общее состояние женщины улучшается. Многие ощущения, возникшие в первой половине беременности, такие как изменения зрительных ощущений, вкуса, сильные пищевые желания, реакции на звуки, запахи, цвета и контакты с другими людьми, ослабевают или исчезают. В отличие от предыдущего периода, у женщины может значительно возрасти творческий потенциал, в связи с чем возникает потребность в активной деятельности, и может появиться сверхчувствительность по отношению к будущему младенцу. Эта способность к сверхчувствительности проявляется у беременных в сновидениях, предчувствиях и других необычайных переживаниях, а также в ощущении мысленного контакта с ребенком (Цареградская Ж. В., 2005).
В целом можно отметить, что с момента возникновения беременности в ЦНС матери начинает поступать возрастающий поток импульсов, что вызывает появление в коре головного мозга местного очага повышенной возбудимости, так называемой гестационной доминанты, вокруг которой создается поле торможения нервных процессов. Клинически это проявляется в преобладании у нее интересов, непосредственно связанных с рождением и здоровьем будущего ребенка. В то же время другие интересы как бы отходят на второй план. Такое состояние наиболее отчетливо проявляется до 3—4-го месяца беременности, а затем возбудимость коры головного мозга постепенно повышается. При возникновении различных стрессовых ситуаций (испуг, страх, сильные эмоциональные переживания и др.) в ЦНС беременной могут наряду с гестационной доминантой возникать и другие очаги стойких возбуждений. Это в значительной степени ослабляет действие гестационной доминанты и нередко сопровождается патологическим течением беременности. Исходя из сказанного, всем беременным необходимо по возможности создать условия психического покоя: как на работе, так и в домашних условиях.
Имеющиеся данные позволяют говорить о том, что наряду с физиологическими составляющими гестационная доминанта характеризуется и существенными психологическими аспектами. Предложено выделять определенные варианты психологического компонента гестационной доминанты (ПКГД) (Добряков И. В., 2010).
При так называемом оптимальном варианте ПКГД женщины рады беременности. Они ответственно, но без излишней тревоги относятся к беременности, адекватно реагируют на возникающие проблемы, конструктивно с ними справляются. Женщина, удостоверившись, что беременна, продолжает вести активный образ жизни, но своевременно встает на учет в женскую консультацию, выполняет рекомендации врачей, следит за своим здоровьем, с удовольствием и успешно занимается на курсах дородовой подготовки. Беременность не заставляет женщину существенно изменить образ жизни, так как гестация и рождение ребенка входили в ее жизненные планы. Подобный вариант формируется преимущественно у хорошо социально адаптированных женщин. Большинство значимых для беременной женщины близких людей разделяют ее радость по поводу беременности. Отношения с мужем у женщины с оптимальным типом ПКГД гармоничны, и беременность делает отношения супругов еще теплее.
Гипогестогнозический (греч. hypo – приставка, означающая слабую выраженность; лат. gestatio – беременность; греч. gnosis – знание) вариант ПКГД характерен для женщин с явным или скрытым, бессознательным непринятием своей беременности. Женщины равнодушны к тому, замечают окружающие у них признаки беременности или нет, но повышенное внимание, расспросы по поводу беременности, состояния здоровья, попытки особого отношения, предложения помощи вызывают у таких женщин раздражение. Женщина с гипогестогнозическим типом ПКГД как бы забывает о беременности, старается игнорировать ее проявления. Двигательной неловкости, связанной с увеличением собственного веса, такие женщины первое время не испытывают, но чем больше сроки, тем более раздражают их соматические проявления беременности. Женщины стараются не менять свой образ жизни. Брак у женщин с гипогестогнозическим типом ПКГД нередко не зарегистрирован. Отношение мужчины к факту беременности часто не интересует женщину, часто он узнает о беременности только при явных ее проявлениях.
При эйфорическом (греч. eu – хорошо; phero – переносить) варианте ПКГД у беременных женщин преобладает повышенный фон настроения. В отличие от нормального хорошего настроения, способствующего адекватной оценке происходящего, эйфория делает беременных женщин нечувствительными к объективной реальности. У многих пациенток этой группы отмечаются истерические черты личности. Беременность у этих женщин обычно желанная, но за желанием зачатия нередко стоят рентные установки. Беременность делает женщину претенциозной, она постоянно требует к себе особого отношения и недовольна, если не чувствует достаточного, с ее точки зрения, внимания к своей особе. Нередко это создает напряжение в отношениях с близкими людьми, так как она считает, что многие из них недостаточно рады ее беременности, не понимают, что она теперь нуждается в особом отношении. Нередко беременность используется такими женщинами в качестве средства манипулирования, становится способом воздействия на мужа и на окружающих для изменения отношения к себе, достижения меркантильных целей.
При тревожном варианте ПКГД женщины с момента осознания своей беременности находятся во власти дурных предчувствий, в постоянном нервном напряжении. Возникающие при этом соматовегетативные реакции влияют на субъективное самочувствие, усугубляют состояние. Женщин характеризуют такие личностные черты, как ранимость, мнительность, повышенная утомляемость, суетливость, эмоциональная лабильность. Они не уверены в себе, легко расстраиваются и теряют душевное равновесие. Их отличает высокое чувство ответственности. Они стесняются своей беременности, им очень неприятно, если посторонние люди замечают, что они «в положении». Их тревожит отношение к беременности родителей, мужа, даже если оснований для этого нет. Женщины боятся осложнений беременности.
Указанные варианты ПКГД во многом согласуются с предложенной классификацией стилей переживания беременности (Филиппова Г. Г., 2002).
Адекватный. Идентификация беременности без сильных и длительных отрицательных эмоций; живот нормальных размеров; соматические ощущения отличны от состояния небеременности, интенсивность средняя, хорошо выражена. В первом триместре возможно общее снижение настроения без депрессивных эпизодов, во втором триместре – благополучное эмоциональное состояние, в третьем триместре – повышение тревожности со снижением к последним неделям; активность в третьем триместре ориентирована на подготовку к послеродовому периоду; первое шевеление ребенка ощущается в 16–20 нед., переживается положительно-эмоционально, приятно по соматическому ощущению; последующие шевеления четко дифференцированы от других ощущений, не характеризуются отрицательными соматическими и эмоциональными переживаниями.
Тревожный. Идентификация беременности тревожная, со страхом, беспокойством, которые периодически возобновляются. Женщине кажется, что живот слишком больших или слишком маленьких по сроку беременности размеров. Соматический компонент сильно выражен по типу болезненного состояния; эмоциональное состояние в первый триместр повышенно тревожное или депрессивное, во втором триместре не наблюдается стабилизации, повторяются депрессивные или тревожные эпизоды, в третьем триместре это усиливается. Активность в третьем триместре связана со страхами за исход беременности, родов, послеродовой период. Первое шевеление плода ощущается рано, сопровождается длительными сомнениями или, наоборот, четкими воспоминаниями о дате, часе, условиях, переживается с тревогой, испугом, возможны болезненные ощущения; дальнейшие шевеления часто связаны с тревожными ощущениями, тревогой по поводу здоровья ребенка и себя, характерны направленность на получение дополнительных сведений, патронаж.
Эйфорический. Все характеристики носят неадекватную эйфорическую окраску, отмечается некритическое отношение к возможным проблемам беременности и материнства, нет дифференцированного отношения к характеру шевеления ребенка. Обычно к концу беременности появляются осложнения. Проективные методы показывают неблагополучие в ожиданиях послеродового периода.
Игнорирующий. Идентификация беременности слишком поздняя, сопровождается чувством досады или неприятного удивления. Женщине кажется, что живот у нее слишком маленький. Соматический компонент либо не выражен совсем, либо состояние даже лучше, чем до беременности; динамики эмоционального состояния по триместрам либо не наблюдается, либо отмечается повышение активности и общего эмоционального тонуса. Первое шевеление плода отмечается очень поздно; последующие шевеления носят характер физиологических переживаний, к концу беременности характеризуются как доставляющие физическое неудобство; активность в третьем триместре повышается и направлена на содержания, не связанные с ребенком.
Амбивалентный. Общая симптоматика сходна с тревожным типом, особенностью являются резко противоположные по физическим и эмоциональным ощущениям переживания шевеления, характерно возникновение болевых ощущений; интерпретация своих отрицательных эмоций преимущественно выражена как страх за ребенка или исход беременности, родов; характерны ссылки на внешние обстоятельства, мешающие благополучному переживанию беременности.
Отвергающий. Идентификация беременности сопровождается резкими отрицательными эмоциями; вся симптоматика резко выражена и негативно физически и эмоционально окрашена; переживание всей беременности как кары, помехи и т. п.; шевеление плода окрашено неприятными физиологическими ощущениями, сопровождается неудобством, брезгливостью; к концу беременности возможны всплески депрессивных или аффективных состояний.
Важно учитывать, что стили переживания беременности соотносятся с ценностью ребенка для матери (Филиппова Г. Г., 2002). Адекватный стиль переживания беременности соотносится с адекватной ценностью ребенка в 100 % случаев. Тревожный и амбивалентный стили чаще всего соотносятся с повышенной или пониженной ценностью ребенка, игнорирующий и отвергающий – с низкой ценностью ребенка и заменой ее на ценности из других потребностно-мотивационных сфер. Очень сложным является эйфорический стиль переживания беременности, при котором обычно ценность ребенка неадекватна (чаще всего замена на другие ценности), но внешне это не выражено. Приподнятое настроение и некритичное отношение к изменениям в жизни является следствием личностной незрелости и неготовности к принятию материнской роли.
Период беременности является одним из важнейших этапов индивидуального онтогенеза материнства (Филиппова Г. Г., 2002). В связи с этим приводится следующая трактовка основных этапов беременности (Брутман В. И., Радионова М. С., 1997).
Фаза преднастройки. До беременности – формирование матрицы материнского отношения в онтогенезе, на которое влияют опыт взаимодействия с матерью, семейные традиции, культурные ценности, существующие в обществе. В начале беременности (с момента узнавания и до момента шевеления) начинается формирование Я-концепции матери и концепции ребенка, до конца еще не наделенного качествами «родного».
Фаза первичного телесного опыта: интрацептивный опыт во время шевеления, результатом которого будет разделение «Я» и «не Я», являющееся ростком будущей амбивалентности отношения к ребенку, и формирование нового смысла «родной», «свой», «мой (частичка меня)». В период после родов происходит достройка смысла «родного» за счет экстрацептивной стимуляции. В дальнейшем происходит отделение витального смысла «родной» от социального смысла ребенка, при этом последний постепенно нарастает, а первый, наоборот, становится менее сильным и значимым.
Формирование материнства является важнейшим и фундаментальным этапом жизни женщины. Конечным результатом этого процесса является выраженная трансформация, затрагивающая поведение, эмоции и мотивационную сферу. Показано, что головной мозг беременной приобретает чрезвычайно высокую пластичность, следствием чего являются существенные структурные и функциональные изменения отдельных участков головного мозга, непосредственно или косвенно связанных с реализацией функции материнства (отвечающих за распознавание младенцев, за формирование привязанности, пространственную память, реакцию на стресс и т. п.) (Keyser-Marcus L. [et al.], 2001; Kinsley C. H., Amory-Meyer E., 2011). Указанные процессы обозначаются как материнское программирование (Glynn L. M., 2010).
Данные, полученные при изучении экспериментальных животных, позволяют предположить, что участками головного мозга, отвечающими за формирование и поддержание материнского поведения, являются медиальная преоптическая область, префронтальная и орбитофронтальная зоны коры, область зрительных бугров, n. accumbens, миндалевидные тела, серое вещество в области сильвиевого водопровода (Numan M., 1994). Следует отметить, что указанные области головного мозга не только регулируют материнское поведение, но и стойко меняют свою структуру и функцию во время беременности: нарастает число нейронов в преоптической области, увеличивается число дендритных отростков нейронов (Keyser-Mar-cus L. [et al.], 2001). Показано, что у женщин также происходят определенные структурные изменения головного мозга в области гиппокампа, связанные с колебаниями уровня эстрогенов (Lord C. [et al.], 2008; Protopopescu X. [et al.], 2008). Эти морфологические изменения относительно невелики, однако носят достаточно стойкий характер, и выраженные изменения уровня гормонов, наблюдаемые в организме женщины во время беременности, могут приводить к подобным стойким изменениям. Морфологические изменения головного мозга во время беременности у женщин подтверждаются и данными магнитно-резонансной томографии (Oatridge A. [et al.], 2002).
Механизмы материнского программирования во многом связаны с действием гормонов. Прежде всего, большое значение отводится эффекту эстрогенов. Как отмечалось, во время беременности уровень эстрогенов в крови у женщины существенно повышается. Так, уже к 14-му дню беременности уровень эстрогенов в 7 раз превышает пиковые показатели, которые наблюдаются до беременности в течение менструального цикла, а к концу беременности этот уровень становится в 30 раз выше. Такой высокий уровень циркулирующих в крови эстрогенов влияет на кровоток в матке, важен для инициации родов, а также существенным образом модифицирует поведение женщины во время беременности (Smith R. [et al.], 2002; Wood C. E., 2005). Показано, что более выраженное нарастание уровня эстрогенов в крови у женщины, наблюдаемое по ходу беременности, сочеталось с более сильным проявлением привязанности матери к ребенку 6 нед. спустя после родов (Fleming A. S. [et al.], 1997). Аналогичные данные были получены и у приматов при изучении их поведения в экспериментальных исследованиях (Maestripieri D., Zehr J. L., 1998).
Обсуждается также и роль окситоцина в процессе материнского программирования. Выявлено, что большее повышение плазменного уровня окситоцина во время беременности у женщин ассоциируется с более выраженным формированием материнско-фетальной привязанности (Levine A. [et al.], 2007). Кроме того, уровень окситоцина в плазме крови матери, измеренный на 10-й неделе беременности и две недели спустя после рождения ребенка, отчетливо коррелировал с характеристиками, отражающими степень материнской заботы о своем ребенке через две недели после родов. В частности, у женщин с более высокими показателями уровня окситоцина чаще отмечались эпизоды контактов «глаза в глаза» с ребенком, нежных прикосновений к нему; женщины чаще «вели беседу» со своими детьми, проявляли положительные эмоции от общения с ребенком. Более высокий уровень окситоцина сочетался с более высокими оценками женщинами степени своей привязанности к ребенку, а также с более частыми осмотрами женщинами своих детей в дневное и ночное время суток (Feldman R. [et al.], 2007).
Предполагается также участие глюкокортикостероидных гормонов в процессе материнского программирования. В частности, показано, что повышенный уровень кортизола в крови у женщин в течение первых двух дней после рождения ребенка сочетался с более частыми нежными прикосновениями матери к ребенку, лучшей способностью матери узнавать своего ребенка по запаху, а также с лучшей способностью матери отличать голодный крик ребенка от крика, связанного с болью (Fleming A. S. [et al.], 1997b; Stallings J. [et al.], 2001).
Большое внимание уделяется также возможному влиянию самого плода на программирование мозга будущей матери. Влияние плода при этом может реализоваться за счет эндокринных, клеточных и поведенческих механизмов. К числу эндокринных механизмов следует отнести влияние плацентарного кортикотропин-релизинг гормона (CRH). У человека CRH преимущественно синтезируется в паравентрикулярном ядре гипоталамуса и играет важную роль в регуляции функции оси «гипоталамус – гипофиз – надпочечники» и в физиологической реакции организма на стресс. Однако установлено, что плацента также способна вырабатывать CRH (так называемый рCRH). Уровень рCRH увеличивается в несколько сотен раз по мере прогрессирования беременности, достигая к ее окончанию уровня, сопоставимого лишь с содержанием CRH в гипоталамусе на фоне стрессовых ситуаций (Lowry P. J., 1993). Роль рCRH окончательно не установлена, однако высказано предположение, что уровень рCRH (его более высокие показатели) может потенциально предрасполагать к развитию послеродовой депрессии у матери (Yim I. S. [et al.], 2009).