Боль в груди не всегда сопутствует началу инфаркта миокарда. Она может поражать шею, нижнюю челюсть, руки, живот (в верхней части). Инфаркт может протекать без боли (чаще всего, при сахарном диабете, так как при этой болезни страдают чувствительные нервные окончания, и боль просто не воспринимается). В этом случае на первый план могут выйти другие симптомы – слабость, вялость, повышение уровня сахара крови, развитие диабетической комы (при диабете), одышка, сухой кашель, нарушения сердечного ритма (аритмия).
Инфаркт миокарда – это состояние, угрожающее жизни, поэтому тянуть с оказанием помощи недопустимо.
При возникновении боли за грудиной (или тяжелого дискомфорта, что случается чаще), надо немедленно вызывать скорую помощь. Если это, по каким-то причинам невозможно, то надо как можно быстрее доставить больного в ближайшее лечебное учреждение. В качестве первой доврачебной помощи можно принять аспирин для предотвращения дальнейшего увеличения тромба. Не стоит также анализировать боль в груди, ее не надо терпеть. Вполне возможно, конечно, что у больного окажется не инфаркт, а какой-нибудь банальный миозит (воспаление грудных мышц) или грудной радикулит, но это только к лучшему. После инъекции вольтарена такой больной сможет со спокойной совестью отправиться домой, и лечить свалившуюся на него болячку амбулаторно.
Мы не будем здесь останавливаться на методах лечения инфаркта миокарда, потому что его, в подавляющем большинстве случаев, не лечат на дому, а в больнице врачи выбирают тактику лечения, которая диктуется особенностями заболевания. А протекать инфаркт миокарда может по-разному, иногда с осложнениями, которые тоже требуют особого лечения.
На месте омертвевшего миокарда образуется рубец. Его формирование завершается, приблизительно, через полтора-два месяца после перенесенного инфаркта.
В дальнейшем проводят реабилитацию, постепенно приучая больного к повышению допустимых физических нагрузок. В качестве лечения возможно проведение медикаментозного лечения ишемической болезни сердца, но больному могут предложить также и аортокоронарное шунтирование или баллонную ангиопластику коронарных артерий.
Очень важно на фоне лечения, по возможности, устранить факторы риска ишемической болезни сердца:
1. Отказаться от курения и чрезмерного потребления алкоголя.
2. Снизить (если потребуется – медикаментозно, приемом статинов) уровень холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП).
3. При наличии сахарного диабета любой ценой добиваться компенсации обмена глюкозы (то есть добиваться ее нормального и стабильного содержания в крови).
4. Вести подвижный образ жизни – гулять, заниматься посильными физическими упражнениями.
5. Не жалеть усилий для снижения избыточного веса.
Надо иметь в виду, что есть факторы риска, которые невозможно изменить: например, ишемической болезнью сердца и инфарктами миокарда чаще страдают мужчины, но это значит, что мужчины должны более внимательно следить за здоровьем своего сердца и сосудов. Фактором риска является и возраст – значит, как говорил Талейран, надо жить как можно дольше, но умирать молодым, то есть следить за своим здоровьем.
Ишемическая болезнь головного мозга
Как явствует из названия, это полный аналог ишемической болезни сердца, за исключением того, что в данном случае, от недостатка кровообращения страдает головной мозг. Нарушения кровообращения в мозге могут вызываться не только атеросклерозом, но, поскольку именно он является причиной в подавляющем большинстве случаев, постольку мы будем рассматривать именно эту причину.
Ишемическая болезнь головного мозга может проявляться, если говорить упрощенно, двумя состояниями – преходящим нарушением мозгового кровообращения (транзиторной ишемической атакой [ТИА]) или острым нарушением мозгового кровообращения. Продолжая аналогию, можно сказать, что ТИА – это подобие стенокардии, а острое нарушение мозгового кровообращения – инфаркта (собственно говоря, острое нарушение мозгового кровообращения иногда, действительно, называют инфарктом головного мозга).
Транзиторная ишемическая атака
Транзиторная ишемическая атака (острое преходящее нарушение мозгового кровообращения, известное в народном обиходе под названием «микроинсульт») – это временное ослабление кровотока в каком-то участке головного мозга с соответствующей симптоматикой.
К самым частым симптомам транзиторной ишемической атаки относят головную боль, исчезновение зрения в половине поля зрения, паралич или парез (ограничение способности к произвольным движениям) рук и/или ног с одной стороны, смазанная речь (все понимаю, но произнести не могу), онемение в руках или ногах (не считая случая, когда конечность просто отлежали). Часто бывает головокружение и пошатывание при ходьбе.
При ТИА все эти симптомы держатся в течение от нескольких минут до нескольких часов, а затем исчезают, не оставляя никаких следов.
Истинная частота транзиторных ишемических атак неизвестна, так как люди не всегда обращаются за медицинской помощью, считая такие нарушения пустяковыми, но такое отношение чревато большими неприятностями, потому что у значительного процента таких больных в течение пяти лет после ТИА развивается «настоящий» инсульт.
Факторы риска ТИА такие же, как у ишемической болезни сердца: повышение уровня холестерина ЛПНП и ЛПОНП в крови, курение, избыточное потребление алкоголя, ожирение, сахарный диабет и, конечно же, артериальная гипертония, сидячий образ жизни и указания в анамнезе на ИБС и нарушения сердечного ритма.
Помимо здорового образа жизни, требуется тщательно лечить сахарный диабет и артериальную гипертонию, а также аритмии. Причинно-следственную связь нарушений мозгового кровообращения с нарушениями сердечного ритма мы рассмотрим в разделе, посвященном инсульту (острому нарушению мозгового кровообращения).
Острое нарушение мозгового кровообращения (мозговой инсульт)
Это заболевание является неотложным, угрожающим жизни состоянием, и упомянуто оно здесь, потому что члены семьи должны понимать, что промедление с вызовом скорой помощи и госпитализацией может дорого обойтись близкому им человеку.
По своей сути, инсульт – это прекращение кровоснабжения участка мозга либо вследствие закупорки мозговой артерии или ее ветви тромбом или атеросклеротической бляшкой, либо сильным сужением артерии в ответ на резкое повышение артериального давления. В последнем случае начинается просачивание крови сквозь стенки капилляров, и в результате возникает геморрагический инсульт. Возможны и иные механизмы развития острого нарушения мозгового кровообращения.
Часто инсульт начинается с потери сознания, но так бывает далеко не всегда. Обычно, инсульту предшествует довольно длительное – в течение нескольких часов или, даже, дней, продромальное состояние, проявляющееся головной болью, нарушениями зрения, онемением конечностей, мышечной слабостью, после чего развивается паралич, нарушение речи, нарушение чувствительности с одной (чаще всего) стороны.
Диагноз инсульта и выявление его природы достаточно сложны, и проводить их должны квалифицированные специалисты в больничных условиях.
Тактику лечения в остром периоде инсульта тоже определяют врачи-неврологи и специалисты по интенсивной терапии в условиях отделения реанимации. По минованию острого периода больного переводят в неврологическое отделение, а потом в реабилитационные центры (во всяком случае, так должно быть). После инсульта у больного почти всегда наблюдают остаточные явления, называемые в науке неврологическими дефицитами. Это параличи, нарушения зрения (выпадения полей зрения с какой-то одной стороны, так называемые гемианопсии), нарушения чувствительности, пошатывание при ходьбе, нарушения речи.
Основная нагрузка на родных и близких больного ложится после возвращения больного домой после стационарного и восстановительного лечения.
Дело в том, что после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения почти всегда очень высок риск повторного инсульта, который может стать для больного роковым. Поэтому главные усилия должны быть направлены на профилактику повторного инсульта.
Профилактические мероприятия можно разделить на медикаментозные и немедикаментозные. К немедикаментозным мерам относят изменения образа жизни.
Прежде всего, это отказ от курения, снижение избыточного веса, умеренные физические нагрузки, лечебная физкультура. В настоящее время разработаны весьма эффективные методы восстановления нарушенных двигательных и речевых функций, основанные на способности центральной нервной системы к регенерации и реорганизации. Было показано, что нервные клетки способны к формированию новых связей между собой взамен утраченных, и этот процесс можно ускорить или стимулировать физиотерапевтическими воздействиями. Существует множество способов сделать это, и первым шагом может стать консультация специалистов физкультурного диспансера.
Прежде всего, это отказ от курения, снижение избыточного веса, умеренные физические нагрузки, лечебная физкультура. В настоящее время разработаны весьма эффективные методы восстановления нарушенных двигательных и речевых функций, основанные на способности центральной нервной системы к регенерации и реорганизации. Было показано, что нервные клетки способны к формированию новых связей между собой взамен утраченных, и этот процесс можно ускорить или стимулировать физиотерапевтическими воздействиями. Существует множество способов сделать это, и первым шагом может стать консультация специалистов физкультурного диспансера.
Задача родных и близких – не давать больному «залеживаться», так как неподвижность усугубляет обменные нарушения, а они для больного ишемической болезнью головного мозга смерти подобны.
Большое значение имеют и медикаментозные методы профилактики повторного мозгового инсульта.
В первую очередь, это так называемые антиагреганты. Эти лекарства предупреждают слипание (агрегацию) тромбоцитов – особых клеток крови, отвечающих за образование тромбов и остановку кровотечения. Образование тромба начинается с агрегации тромбоцитов, и, естественно, устранение агрегации приводит к снижению угрозы образования тромбов, закупоривающих просвет мозговых артерий. Препаратом первого выбора является аспирин – ацетилсалициловая кислота. Ее назначают с первых же дней инсульта и продолжают прием длительно, в течение всей оставшейся жизни. Часто аспирин комбинируют с другим препаратом аналогичного действия дипиридамолом. Дипиридамол в старые времена применяли при ишемической болезни сердца для профилактики приступов стенокардии, так как это лекарство расширяет венечные артерии. Позже выяснилось, что расширение коронарных артерий приводит к парадоксальному эффекту, к провоцированию приступов стенокардии в результате синдрома обкрадывания. Одновременное назначение ацетилсалициловой кислоты и дипирдамола (курантила) снижает риск развития повторного мозгового инсульта, но, к сожалению, противопоказано при сопутствующей ишемической болезни сердца, так как может провоцировать приступы стенокардии.
Вместо аспирина назначают иногда клопидогрель. Это более эффективный антиагрегант, но он очень дорог, и не всегда доступен.
Поскольку причиной острого нарушения мозгового кровообращения чаще всего является атеросклероз мозговых сосудов, постольку необходимо снижать содержание в крови холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности. С этой целью назначают статины – аторвастатин, ловастатин и другие. Как уже было сказано в разделе об атеросклерозе, препараты этой группы блокируют синтез холестерина и, тем самым, способствуют снижению его уровня и уменьшают риск образования и роста атеросклеротических бляшек.
Если у больного есть сопутствующая артериальная гипертония, то ее лечат, добиваясь снижения уровня артериального давления до нормы – то есть до 110–120/60–70 мм рт. ст. Гипотензивное (снижающее артериальное давление) лечение назначают даже в тех случаях, когда давление у больного не превышает нормальных для здорового человека величин (130/90 мм рт. ст.), потому что даже при таких, казалось бы, нормальных значениях, риск повторного инсульта остается высоким.
Если больной страдает сахарным диабетом, то следующей важнейшей задачей является поддержание нормального уровня глюкозы крови. Это жизненно важно, поэтому добиваться этого необходимо всеми доступными средствами – физической активностью, диетой, медикаментами, а, если требуется, то и введением инсулина. Здесь сразу надо заметить следующее: если больной страдал сахарным диабетом 2 типа до заболевания инсультом и получал, скажем, лечение диетой, то в остром периоде инсульта (как и в остром периоде инфаркта миокарда) происходит декомпенсация диабета (то есть значительное повышение уровня сахара в крови), требующая перехода на инсулинотерапию. Подробнее об этом будет рассказано в главе, посвященной сахарному диабету.
Кроме того, в период восстановления и реабилитации после перенесенного инсульта больным назначают дополнительную терапию лекарств двоякого действия.
1. Лекарства, улучшающие кровообращение в головном мозге – это могут быть одно или два лекарства из следующих: пентоксифиллин, винпоцетин, нимодипин, вазобрал.
2. Лекарства, улучшающие обмен веществ в головном мозге – это могут быть одно или два лекарства из следующих: пирацетам, актовегин, церебролизин, вазобрал.
Эффективность многих перечисленных лекарств второй группы вызывает у многих специалистов большие сомнения, но вы, наверное, обратили внимание, что в обеих группах присутствует препарат вазобрал. Это комбинированное лекарство, состоящее из двух компонентов – дигидроэргокриптина и старого доброго кофеина.
Дело в том, что передача импульсов между некоторыми нейронами головного мозга осуществляется с помощью нейромедиатора норадреналина. Дигидроэрготамин вызывает блокаду этой передачи, за счет чего происходит активация других систем возбуждения в головном мозге, а, кроме того, этот препарат уменьшает слипание тромбоцитов и эритроцитов, улучшая текучесть крови, препятствует просачиванию крови сквозь стенки капилляров в ткань мозга, и способствует – за счет небольшого периферического действия на кровеносные сосуды – снижению системного артериального давления.
Кофеин – это самое главное в этой ситуации, повышает тонус мозговых вен, и уменьшает склонность к застою крови в мозге и, следовательно, снижает риск усугубления отека мозга.
Эти свойства делают вазобрал препаратом выбора в лечении последствий мозгового инсульта.
Такое подробное описание лекарственных препаратов приведено здесь для того, чтобы подчеркнуть значимость их приема. Близкие больного должны позаботиться (в первые месяцы пребывания больного дома) о том, чтобы больной без перерывов принимал назначенное ему лечение, несмотря на остаточные неврологические проявления.
Глава 3. Артериальная гипертония
Наверное, все знают, что такое артериальная гипертония. Это повышение давления крови выше нормальных показателей. Кроме того, всем известно, что гипертонию называют молчаливым убийцей, что она является фактором риска ишемической болезни сердца и ишемической болезни головного мозга, то есть, иначе говоря, стенокардии, инфарктов и инсультов. Однако, прежде чем рассуждать о гипертонии, надо разобраться в том, что такое давление крови, какое значение имеет его измерение, и как оно осуществляется.
Кровообращение, артериальное давление и его регуляция
Под кровообращением имеют в виду циркуляцию крови по сосудам – артериям, капиллярам и венам. По артериям кровь оттекает от сердца, а по венам возвращается в него. Сердце в этой системе исполняет роль перистальтического насоса – то есть сокращение сердечных стенок приводит к повышению давления в полостях сердца и изгнанию из них крови, а наличие системы клапанов обеспечивает однонаправленный ток крови. По сути, сердце состоит из двух насосов, последовательно расположенных в единой гидравлической системе. Венозная кровь поступает по венам большого круга в правое предсердие, где накапливается, после чего происходит сокращение стенок предсердий, и кровь выталкивается в правый желудочек. По заполнении правого желудочка он сокращается и выбрасывает кровь через легочную артерию в малый круг (круг легочного кровообращения). В легких кровь поступает в капилляры, оплетающие легочные альвеолы, насыщается кислородом, отдает в атмосферу углекислый газ, а затем по легочным венам (образующимся из слияния легочных капилляров) поступает в левое предсердие, где происходит то же самое, что и в правом – левое предсердие сокращается и выталкивает кровь в левый желудочек, откуда кровь выбрасывается под большим давлением в аорту, которая, распадаясь на множество артерий, артериол и капилляров подводит кровь ко всем органам и тканям тела. В тканях кровь отдает кислород, насыщается углекислым газом, и по венам, образующимся из слияния органных капилляров, возвращается в правое предсердие, и цикл повторяется. На самом деле, такой последовательности нет. Правые и левые отделы сердца сокращаются одновременно, и движение крови по большому и малому кругам кровообращения происходит параллельно.
Очень логичная и простая картина. Тем не менее, открыта она была сравнительно недавно. В 1628 году Вильям Гарвей опубликовал работу «De motu cordis et sanguinis in animalibus» («О движении сердца и крови у животных»), где впервые описал современное представление об устройстве кровообращения. До этого считалось, что главным органом кровообращения является печень, а по артериям распространяется некая пневма. То есть считали, что по артериям кровь не течет вообще, откуда собственно и произошло их название – aёrteria по-латыни означает «несущие воздух». Название было дано потому, что у трупа артерии не содержат крови, она вся перемещается в вены.