Хирургические болезни - Александр Кириенко

Хирургические болезни

Рекомендовано ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» для студентов учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по специальности 060101.65 «Лечебное дело» по дисциплине «Хирургические болезни»

Регистрационный номер рецензии 060 от 17 февраля 2011 г. ФГУ «Федеральный институт развития образования».

Введение

Уважаемые студенты, дорогие коллеги!

Небольшая книга, которую вы открыли, представляется мне очень важной и нужной для студентов, изучающих курс хирургических болезней в медицинском вузе. В настоящее время вышли из печати и стали доступными несколько учебников, ряд руководств и многочисленные монографии по различным вопросам клинической хирургии. Но ориентироваться в этом обилии специальной литературы начинающему медику очень сложно. Какие сведения принципиально важны и их нужно запомнить на всю свою врачебную жизнь, а что второстепенно и может измениться уже в ближайшие годы? Важно, что авторы акцентируют внимание обучающихся на главных, узловых вопросах, предлагают широкий набор программ для самоконтроля.

С их помощью студент может объективно оценить уровень своих познаний, подготовиться к экзамену. Конечно, успешная сдача экзамена не самоцель, но опыт показывает — прочный институтский багаж знаний абсолютно необходим для успешной врачебной практики.

Это пособие — результат совместной работы двух коллективов авторов, двух кафедр факультетской хирургии лечебного факультета: Первого Московского медицинского университета им. И. М. Сеченова и Российского государственного медицинского университета им. Н. И. Пирогова. Многолетние товарищеские отношения и деловое сотрудничество связывают работников этих кафедр. Они возникли еще в то время, когда кафедру Сеченовского института возглавлял мой большой друг, замечательный хирург, ученый и педагог профессор Генрих Ильич Лукомский. Я рад, что наши дружеские связи помогли студентам. Уверен, коллективный труд представителей двух хирургических школ будет востребован студентами-медиками, он также станет полезным пособием преподавателям, позволяя им оптимизировать занятия со студентами.

Руководитель клиники факультетской хирургии им. СИ. Спасокукоцкого РГМУ академик B. C. Савельев

Предисловие

Учебно-методическое пособие «Хирургические болезни» призвано помочь студентам в изучении курса факультетской хирургии. Для успешного овладения этой важной клинической дисциплиной, помимо учебника и дополнительных учебных материалов (руководств, монографий, анатомических и хирургических атласов), необходима своеобразная «лоция», которая бы точно указывала, что будущий врач должен знать, какими практическими навыками ему следует овладеть, где найти необходимую информацию. Именно эти сведения представлены в данном пособии. Составляющей частью пособия служит приложение, размещенное в составе электронной библиотечной системы «Консультант студента. Электронная библиотека медицинского вуза» (www.studmedlib.ru/extra) с помощью которого студент сможет написать курсовую историю болезни, самостоятельно проверить усвоение учебного материала путем ответа на специальные тесты и решения ситуационных задач. Подготовиться к экзамену по хирургии помогут варианты тестовых экзаменационных работ с автоматически проставляемой оценкой. Авторы надеются, что предлагаемое пособие позволит активизировать самостоятельную работу студентов для получения глубоких знаний и приобретения необходимых практических навыков по хирургии.

Особую благодарность авторы приносят своим коллегам-преподавателям, без участия которых невозможно было бы появление этого пособия: профессорам А. О. Вирганскому, В. А. Петухову, М. И. Филимонову и О. О. Ясногородскому, доцентам В. Г. Агаджанову, Н. В. Антроповой, В. Е. Васильеву, А. Ю. Моисееву, Ф. Н. Насирову и П. В. Подачину, ассистентам А. В. Андрияшкину, А. В. Балашову, С. Г. Гаврилову, А. В. Миронову, Е. И. Селиверстову, Д. А. Сону, С. М. Юмину.

Как работать с пособием?

Эта книга не заменяет учебник, она должна быть использована вместе с ним. Во время подготовки к занятиям сначала целесообразно ознакомиться с перечнем главных вопросов по разбираемой теме и практическими навыками, которыми вы должны овладеть. Затем, читая пособие, следует в соответствующем разделе найти ответы на эти вопросы. Если вы не смогли разобраться в каком-то из них или захотели получить более широкую информацию по заинтересовавшей вас проблеме, вам необходимо воспользоваться дополнительной литературой. Ее список помещен в конце каждого раздела. После того как вы сочли, что узнали достаточно, вы можете проверить свои знания с помощью тестов и ситуационных задач, тексты которых приведены в печатном виде, и в онлайн приложении. Тесты и задачи помогут вам объективно оценить уровень своей подготовки и понять, что из изучаемого материала вы не усвоили.

Курсовую работу по истории болезни вам поможет написать специальный файл в интернете (www.studmedlib.ru/extra). Для этого вы должны отвечать на вопросы, помещенные в этом разделе. При распечатке документа эти вопросы не будут отражены в тексте.

Подготовиться к экзамену вам помогут варианты тестовых экзаменационных работ. Компьютерная программа не только выставит вам оценку, но и отметит неправильные ответы.

Хирургические болезни. Номенклатура модулей (Организационные формы реализации программы)

Модуль 1 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

Заболевания пищевода

Необходимо знать

Рак пищевода. Строение слизистой оболочки пищевода, объясняющее развитие эпидермоиднои карциномы и возможность метаплазии с возможным развитием аденокарциномы. Синтопия пищевода с позиций возможного поражения окружающих структур. Характер дисфагии при раке пищевода. Полная дисфагия как ургентное состояние. Очевидные признаки инкурабельности (осиплость голоса, синдромы Горнера и верхней полой вены, симптомы пищеводно-бронхиального свища и др.). Типичная рентгенологическая и эндоскопическая картина. Понятие о паллиативном (гастростомия, стентирование) и радикальном (эзофагэктомия с пластикой) оперативном лечении, лучевой и химиотерапии.

Лейомиома. Поперечно-полосатый и гладкомышечный сегменты стенки пищевода, типичная локализация опухоли. Клиническая картина, рентгенологическая и эндоскопическая картина опухоли. Принципы хирургического лечения.

Дивертикулы. Понятие о пульсионном (Ценкера, эпифренальный) и тракционном (Рокитанского) дивертикулах. Анатомические предпосылки возникновения дивертикулов. Рентгенодиагностика. Показания и противопоказания к операции в зависимости от вида дивертикула.

Кардиоспазм. Патолого-анатомические и патофизиологические аспекты заболевания. Особенности дисфагии (парадоксальная, интермиттирующая). Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика. Показания к пневмокардиодилатации и операции Геллера.

Рефлюксная болезнь пищевода. Естественные антирефлюксные механизмы и их нарушение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Клиническая картина рефлюксэзофагита, его легочные и местные осложнения. Пищевод Барретта и возможность малигнизации. Медикаментозное лечение и показания к операции Ниссена и другим антирефлюксным операциям. Отличия скользящих и параэзофагеальных грыж, различия в показаниях к операции при них.

Послеожоговая рубцовая стриктура. Экстренные мероприятия при химическом ожоге пищевода. Показания к гастростомии, бужированию и пластике пищевода.

Повреждения пищевода (в том числе ятрогенные) и спонтанный разрыв пищевода (синдром Борхаава). Клиническая картина и рентгендиагностика. Возможность консервативного лечения и показания к операции.

Необходимо уметь

1. Определить тактику при полной дисфагии (срочная госпитализация, парентеральное питание, гастростомия).

2. Отличить рвоту пищеводную (регургитацию) от желудочной.

3. Предположить характер заболевания пищевода в зависимости от характера и истории дисфагии, рентгенологической и эндоскопической картины.

4. Определить объем неотложной помощи при химическом ожоге пищевода.

Основные источники информации

Хирургические болезни: учебник: в 2 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 26–55; 56–68.

Евтихов P. M., Путин М. Е., Шулутко А. М. Клиническая хирургия. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - С. 349–372.

Дополнительные источники информации

Черноусое А. Ф., Богопольский И. М., Хоробрых Т. В. Доброкачественные заболевания пищевода. Рак пищевода: клиническая хирургия: нац. рук.: в 3 т. / под ред. B. C. Савельева, А. И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 299–262.

Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Необходимо знать

Частота и место язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки среди других хронических заболеваний органов брюшной полости.

Клиническая анатомия, морфология и физиологии желудка и двенадцатиперстной кишки. Физиология желудочной секреции. Особенности моторно-эвакуаторной функции желудка.

Общие вопросы. Частота развития гастродуоденальных кровотечений язвенной природы. Типичная локализация кровоточащих язв.

Клиническая картина и диагностика. Особенности клинической симптоматики кровотечения из язв, локализующихся в желудке и двенадцатиперстной кишке. Симптомы острой кровопотери в зависимости от ее объема и длительности заболевания; степени тяжести кровопотери. Данные физикального обследования больного. Лабораторная и инструментальная диагностика, эндоскопическая характеристика источника кровотечения и угрозы рецидива по классификации Форреста. Клинико-лабораторные и эндоскопические критерии высокой угрозы рецидива кровотечения.

Дифференциальная диагностика. Дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить кровотечения язвенной природы от других заболеваний:

1) синдром Мэллори—Вейса;

2) варикозное расширение вен пищевода;

3) рак желудка;

4) эрозивный и геморрагический гастрит;

5) кровотечение из верхних дыхательных путей и легких.

Лечение. Тактика врача при кровотечении язвенной этиологии. Консервативная терапия — показания, задачи; ее компоненты. Эндоскопические способы остановки кровотечения. Экстренные и срочные операции; показания к ним. Виды операций в зависимости от анамнеза, возраста и тяжести состояния больного, локализации язвы; показания к ним.

Результаты консервативного и хирургического методов лечения больных с язвенным кровотечением.

Необходимо уметь

1. Собрать анамнез у больного с желудочно-кишечным кровотечением, выяснить жалобы, характерные для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Провести физикальное обследование больного с выявлением признаков острой кровопотери, оценить ее тяжесть.

3. Выполнить зондирование желудка с последующей оценкой характера желудочного содержимого (цвета «кофейной гущи», примесь свежей крови); пальцевое ректальное исследование с оценкой полученных данных.

4. Поставить предварительный диагноз и составить план лабораторных и инструментальных исследований.

5. Правильно интерпретировать клиническую симптоматику, данные инструментальных и лабораторных методов исследования.

6. Провести дифференциальную диагностику причин желудочно-кишечного кровотечения.

7. Сформулировать и обосновать окончательный развернутый диагноз.

Необходимо знать

Общие вопросы. Частота возникновения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, зависимость ее от возраста и пола больного, времени года.

Этиология, патогенез, классификация. Факторы, провоцирующие прободение язвы. Характер воздействия гастродуоденального содержимого на брюшину, пути его распространения по брюшной полости. Различные формы прободения язв: в свободную брюшную полость, прикрытые и атипичные перфорации; периоды течения типичной перфорации.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая симптоматика прободной язвы в зависимости от фазы развития перитонита. Характеристика болевого синдрома, частоты пульса и артериального давления. Данные визуального осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации живота в динамике развития заболевания. Значение пальцевого исследования прямой кишки и пахового канала. Инструментальная (УЗИ и рентгенологическое исследование брюшной полости) и лабораторная диагностика. Лапароскопия, показания к ней.

Особенности клинического течения прикрытой и атипичной прободной язвы.

Дифференциальная диагностика. Дифференциально-диагностические признаки, позволяющие отличить перфоративную язву от следующих заболеваний:

1) острый аппендицит;

2) острый холецистит;

3) острый панкреатит;

4) острая кишечная непроходимость;

5) прободение злокачественной опухоли желудка. Значение лабораторных и специальных методов исследования в дифференциальной диагностике этих заболеваний.

Лечение. Хирургическая тактика при прободных гастродуоденальных язвах, ее обоснование. Анестезия, оперативный доступ. Радикальные (резекция желудка, пилоропластика и ваготомия) и паллиативные (ушивание перфорации, тампонада язвы прядью сальника — метод Поликарпова) операции; показания к ним. Техника ушивания прободной язвы. Эндоскопический метод ушивания перфорации.

Ведение послеоперационного периода. Компоненты интенсивной инфузионной и медикаментозной терапии больных с ушитой язвой и резекцией желудка. Профилактика раневых и внутрибрюшных воспалительных осложнений; профилактика и лечение пареза желудочно-кишечного тракта. Ближайшие и отдаленные результаты после радикальных и паллиативных операций.

Консервативное лечение прободных язв (метод Тейлора), показания.

Необходимо уметь

1. Правильно собрать анамнез у больного с подозрением на прободную язву.

2. Провести осмотр больного с предполагаемым диагнозом «прободная язва» с выявлением характерных для заболевания специальных симптомов.

3. Выполнить ректальное исследование и оценить полученные данные.

4. Поставить предварительный диагноз.

5. Составить план необходимых инструментальных и лабораторных исследований.

6. Правильно интерпретировать клиническую симптоматику, данные инструментальных и лабораторных методов исследования. Выявлять рентгенологический симптом пневмоперитонеума.

7. Аргументированно провести дифференциальную диагностику на основании анамнеза, жалоб, проведенного осмотра больного, выполненных инструментальных и лабораторных методов исследования.