• полезны умеренные физические нагрузки (бег трусцой, плавание, пешие прогулки), потому что занятия спортом укрепляют нервную систему и положительно сказываются на состоянии сосудов;
• нередко вазомоторный ринит возникает при рефлюксной болезни (заброс желудочной кислоты), поэтому надо соблюдать определенную диету и режим питания, а в некоторых случаях рекомендуется в течение 1–2 месяцев принимать ингибиторы протонной помпы (для снижения кислотности) или обратиться за консультацией к гастроэнтерологу;
• при выраженных выделениях хорошо помогают назальные гормоны в виде спрея;
• при неэффективности назальных гормонов можно использовать препарат ипратропий бромид в виде спрея, но его не рекомендуется использовать более трех раз в день и более трех раз в неделю, так как он очень сушит слизистую носа;
• отказаться от курения и нахождения в накуренных помещениях, так как табачный дым оказывает крайне отрицательное действие на слизистую оболочку полости носа.
Хирургические операции при вазомоторном рините редко улучшают состояние. Пациентов с диагнозом «вазомоторный ринит» должны лечить не только ЛОР-врачи, но и неврологи – для коррекции нейровегетативной системы.
Начиная с этой главы и далее я буду приводить от одного до трех клинических примеров из своей практики лечения людей, которые обращались ко мне за помощью.
Пациентка А., 29 лет.
Жалобы на заложенность носа, затруднение носового дыхания, постоянное использование сосудосуживающих капель.
История заболевания (со слов пациентки): пользуется каплями с 13-летнего возраста, когда периодически закладывало нос. С родителями на эту тему не общалась, лечилась самостоятельно. Со временем стала пользоваться каплями чаще: ранее пользовалась перед сном и периодически по утрам, а в последние 6 месяцев пользуется ими 3–4 раза в день. В день осмотра с утра капли не капала, чтобы врач смог увидеть истинную картину.
Осмотр носа показал следующее: анатомия перегородки носа у пациентки не нарушена, слизистая оболочка носа розовая, без признаков воспаления. Нижние носовые раковины перекрывают большую часть носа. После воздействия капель нижние носовые раковины выраженно сократились в передних и средних отделах, а задние отделы практически не сократились. Пациентка пришла на осмотр со свежей компьютерной томографией околоносовых пазух, которая показала отсутствие патологий околоносовых пазух.
Диагноз: медикаментозный ринит.
Я назначил ей лечение назальными гормонами на три недели и системными гормонами на одну неделю, а также настоятельно рекомендовал полный отказ от сосудосуживающих капель. Повторный осмотр был назначен через две недели.
На повторном осмотре пациентка пожаловалась, что первые три дня были самыми тяжелыми, но каждый следующий день состояние улучшалось. Я оставил ей назальные гормоны на четыре недели, затем двухнедельный перерыв и еще четыре недели лечения назальными гормонами. В последующем я наблюдал данную пациентку через 6 месяцев. За этот период проблем с дыханием она не отмечала и сосудосуживающими каплями не пользовалась.
Глава № 2
Синусит: хронический или острый? Что с ним делать? Как проводятся современные операции на пазухах, чего нужно бояться и как вести себя после операции
Синусит – это воспаление околоносовой пазухи. В зависимости от местоположения (локализации) этого воспаления выделяют следующие виды синуситов: гайморит, фронтит, этмоидит, сфеноидит. Если говорить о синуситах, как о хронических, так и об острых, нужно понять суть проблемы.
В норме при вдохе вдыхаемый воздух в носу согревается, а при выдохе увлажненный и горячий воздух попадает в пазухи, а воздух, который был там до этого, оттуда уходит. Соответственно для нормального функционирования пазух обязательно нужен воздух, а точнее кислород. Почему? Все просто: кислород выполняет две важные функции – дыхательную и защитную. С первой функцией (дыхательной) все понятно, а вот о защитной функции кислорода большинству людей ничего не известно. Защитная функция кислорода – антибактериальная, поэтому так важно, чтобы он попадал в околоносовые пазухи.
Чаще всего процесс развития синусита идет по определенному пути – по так называемому порочному кругу. Синусит развивается при нарушении вентиляции пазухи (поступления воздуха в пазуху), вследствие чего в пазухе начинает откладываться и застаиваться слизь, которая вызывает воспаление слизистой оболочки пазухи. Воспаленная оболочка пазухи, в свою очередь, начинает вырабатывать еще больше слизи, которая не может выйти из пазухи, так как соустье между носом и пазухой блокировано. Вот и получается так называемый порочный круг.
Надеюсь, что теперь вам стало ясно, что такое синусит и как его диагностировать. Но в отношении синусита еще осталось три важных вопроса:
1) Как его правильно лечить?
2) Какую операцию надо делать, если лекарства не помогли, и как ее делают?
3) Что может ожидать пациента после операции?
Давайте разберем эти вопросы по порядку.
При всех синуситах существенно страдает качество жизни человека, поэтому лечить это заболевание нужно правильно. При лечении синусита необходимо принимать системные антибиотики (те антибиотики, которые действуют на системном уровне). Антибиотики следует принимать в правильной дозировке и определенное количество дней и, конечно, принимать только те препараты, на которые у вас нет аллергии. Согласно международным рекомендациям первыми препаратами при лечении синусита остаются защищенные пенициллины или цефалоспорины, при этом длительность терапии должна составлять от 10 до 14 дней. Если у пациента когда-либо отмечались аллергические реакции на эти препараты, то рекомендуется использовать макролиды сроком на 10 дней. Если на макролиды у пациента тоже отмечаются аллергические реакции, или если человек в течение последних четырех недель уже принимал эти препараты, то используются самые сильные антибиотики – респираторные фторхинолоны, также сроком на 10 дней.
Помимо системных антибиотиков пациенту также назначается симптоматическая терапия – лечение, направленное на устранение симптомов. В данную терапию входят сосудосуживающие капли (еще раз напоминаю, что их можно использовать не более 3 дней), чтобы резко убрать заложенность носа. Но лучше совмещать эти капли с назальными гормонами в виде спреев – они также помогают снять заложенность носа, но начинают действовать только со второго или третьего дня (у детей они действуют сразу) и не вызывают привыканий. Из местных антибиотиков я рекомендую, согласно мировой практике, промывать нос физиологическим раствором (его можно сделать самостоятельно дома: на стакан 240 мл кипяченой воды добавить половину чайной ложки обычной соли) с добавлением в него раствора антибиотика 4 % гентамицина 0,5 мл (именно 1/4 ампулы, так как в ампуле 2 мл). Антибиотик достаточно сильный, и такого количества будет вполне достаточно. Этот антибиотик практически единственный, который действует почти на всю инфекцию, но при этом не проникает внутрь тканей и крайне редко вызывает аллергию. Многие могут поспорить с таким назначением и сказать, что этот препарат плохой, так как он является ототоксическим (может вызвать глухоту), но такое его действие проявляется ТОЛЬКО при введении внутримышечно или внутривенно, а не при местном воздействии. Данный препарат можно использовать всем взрослым, а также беременным женщинам и детям с 5-летнего возраста. Средняя продолжительность использования данного раствора составляет от 10 до 15 дней, но иногда может продолжаться и до 25–30 дней (местное применение этого антибиотика не вызывает привыкания).
В зависимости от характера выделений из носа можно также использовать препараты, разжижающие эту слизь – обычно это таблетированная форма препаратов. Если вы лечились правильно, анатомия носа и околоносовых пазух (особенно области соустий) не нарушена, то процесс остановится на острой фазе и не перейдет в хроническую стадию. Но если процесс уже перешел в хроническую стадию, то мы плавно переходим к нашему следующему вопросу – о хирургических операциях на пазухах.
Хирургия околоносовых пазух существует и активно применяется уже более 50 лет, а эндоскопические операции на пазухах проводятся уже более 30 лет, а в России около 20–25 лет. На сегодняшний день вся хирургия околоносовых пазух является эндоскопической и делится на два вида, которые отличаются видом доступа к пазухам: наружный (экстраназальный) и внутренний (эндоназальный). Наружные доступы широко применялись раньше, но в настоящее время наружным доступом пользуются в основном при онкологических операциях.
Почему? Ответ таков: потому что при наружных доступах нужно делать разрез кожи скальпелем (при операциях на лобных пазухах) или десны (при операциях на верхнечелюстных пазухах). Кроме этого, требуется удалять часть кости (при помощи специальных долот) или проводить трепанацию стенки пазухи – то есть вскрытие костной ткани. При таких хирургических манипуляциях отмечаются два основных отрицательных момента: