Казалось бы, с позиции клинициста, за этим утверждением должна быть «железная» логика: с профессионально обусловленными заболеваниями необходимо лишать сертификата на летную работу, и делу конец. Исход такой позиции ясен: летное долголетие профессионала не превышало бы 5–7 лет. Однако научная авиационно-медицинская терапевтическая школа с высоким уровнем обоснованности рекомендует:
«С внедрением динамического ЭКГ-мониторирования авиационным врачам предоставляется возможность расширить показания для продления профессиональной деятельности летному составу. Для этого необходимо внедрение ЭКГ-мониторирования на тренажеры и в реальные полетные задания для ранней диагностики заболеваний и правильного подбора адекватного комплексного реабилитационного лечения».
Для медицинской службы ВВС, отделений летной экспертизы окружных госпиталей, по моему мнению, представляют большой интерес данные В. И. Синопальникова, касающиеся здоровья вертолетчиков и создания новых принципов сохранения летных кадров.
«Влияние реабилитационных факторов на сердечно-сосудистую патологию, а особенно на состояние здоровья летчиков, участвующих в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), представляет одну из важных проблем военно-медицинской службы и авиационной медицины. При динамическом пятилетнем контроле за 78 летчиками вертолетной авиации, принимавшими участие в ликвидации последствий аварии в первые дни от ее возникновения, нами был выявлен рост заболеваемости сердечно-сосудистой системы по сравнению с исходным уровнем в 3 раза, что обусловлено влиянием комплекса неблагоприятных факторов (малые дозы ионизирующего излучения, радиофобия, изменения образа жизни и питания, деятельность в условиях стресса, высокая физическая и эмоциональная нагрузка, недостаточный сон и др.). В первую неделю после аварии преобладали косвенные проявления вегетативной дисфункции синусового узла (миграции водителя ритма по предсердиям, синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия) – 65 %, а также признаки синдрома ранней реполяризации миокарда, свидетельствующие о гиперсиматикотонии – 12 %, со второй недели отмечается их значительное снижение – до 39 % и превалирование метаболически зависимых изменений миокарда (нарушения внутрипредсердной и внутрижелудочковой проводимости, снижение вольтажа зубца Т и его инверсия) – 12,5 %. Через год после аварии процент метаболически значимых изменений ЭКГ еще более увеличивается и, прежде всего, за счет роста желудочковой экстрасистолии до 10 %. При проведении ВЭМ-пробы у летчиков-ликвидаторов также отмечены достоверно значимые (р < 0,01) изменения функциональной способности сердечно-сосудистой системы в виде замедления восстановительного периода, снижения физической работоспособности, нарушения внутрисердечной и внутрижелудочковой проводимости.
По прошествии 1-го после года аварии диагностируются более очерченные нозологические формы, миокардиодистрофия – 19,2 %, миокардиодистрофический кардиосклероз – 9,0 % и атеросклероз аорты, венечных артерий сердца, атеросклеротический кардиосклероз – 7,7 %. По мнению С. В. Литвинцева, с соавторами данная прогрессия обусловлена формированием порочного круга из-за выхода из-под контроля процессов перекисного окисления липидов в связи с лучевым поражением многочисленных регуляторных механизмов. Результаты, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют о необходимости совершенствования специализированного динамического медицинского контроля за летчиками, принимавшими участие в ликвидации последствий на ЧАЭС.
Введя новые методики: холтеровское мониторирование, ЭКГ, чреспищеводную электрическую стимуляцию сердца, сцинтиграфию миокарда, коронароангиографию, был изменен диагностический алгоритм, позволивший выявлять патологию сердечно-сосудистой системы у летчиков раньше и точнее.
На основании полученных результатов мы предлагаем этапную схему наиболее оптимального углубленного обследования ССС и медицинского освидетельствования лиц летного состава: 1) прием в авиационное училище; 2) прибытие в часть и начало летной деятельности; 3) первичное (30 лет) и последующее (1 раз в 2 года) стационарное обследование.
Внедрение расширенного комплексного трехэтапного углубленного обследования сердечно-сосудистой системы с привлечением новых методик позволило нам за счет более эффективной диагностики, отработки строгих диагностических критериев, применения алгоритмов диагностики наиболее значимых заболеваний органов кровообращения у летчиков снизить общую заболеваемость сердечно-сосудистой системы у лиц летного состава ВВС РФ с 16,62 до 14,0 промилле. Оптимальная ранняя диагностика и соответственно более раннее начало реабилитационного лечения помогло уменьшить дисквалификацию летного состава по классу болезней кровообращения в общей структуре медицинской дисквалификации летчиков за период с 1990 по 1997 г. с 37 до 25 %.
Поэтому традиционная схема с первым стационарным обследованием летного состава в 35 лет, т. е. через 10–12 лет его профессиональной деятельности должна быть пересмотрена».
Приведенные клинико-информационные данные убедительно свидетельствуют о неразрывной связи науки с развитием летной экспертизы, которая на всех уровнях «обеими ногами» стоит на практической науке. Авиация – это наука. В авиационных госпиталях клиницисты приходят к твердому убеждению о необходимости создания «паспорта здоровья» летного состава, фиксирующего результаты всех проведенных клинико-инструментальных исследований, от поступления в училище и на всем пути его профессиональной деятельности. Возможность адекватного контроля за ранними изменениями во внутренних органах позволяет создать эффективные меры профилактики и восстановления здоровья и тем сам продлить летное долголетие.
Работами ученого В. И. Синопальникова и всей терапевтической школы ЦВНИАГ только для ВЛЭ открыты новые научные факты:[10]
– сочетание различных нагрузочных тестов, в том числе и ЧПЭС. Сцинтиграфии миокарда и ЭКГ-мониторирования уменьшает вероятность пропуска ИБС в 1,5 раза. Обосновано, что основным методом объективизации поражений коронарных артерий является селективная коронарография;
– у летного состава, в сравнении с наземными специалистами, отмечается превалирование ишемической болезни сердца в 1,9 раза, что с учетом факторов риска летного труда может свидетельствовать о профессиональной обусловленности этой патологии у летчиков;
– распространенность миокардиодистрофии у летчиков при соотношении с лицами нелетных профессий составляет 4: 1. При этом миокардиодистрофия превалирует у пилотов военно-транспортной и вертолетной авиации (более 55 % от всей заболеваемости), что объясняется традиционно большим налетом в этих видах авиации. Предлагаемая ранняя диагностика миокардиодистрофии позволяет сохранить на летной работе до 90 % летчиков».
Вот еще один результат восстановительной медицины в авиации: расширение, структурирование, системогенезисный подход к углубленной инструментальной диагностике с учетом результатов профессионально обусловленных нагрузочных проб не увеличивает, а сокращает уровень дисквалификации опытных боевых летчиков. Еще раз подчеркну, это возможно, если кроме клинического опыта имеешь опыт и знания в области летного труда. И это касается авиационного врача любой клинической специальности.
В этой связи приведем результаты труда Главного хирурга ВВС, доктора медицинских наук К. Г. Багаудинова, академика Международной академии человека в авиации и космонавтике. Излагая и комментируя труды ученых ЦВНИАГ, преследую педагогическую цель: выявить, казалось бы, в рутинной работе профессиональных лечебных отделений, с одной стороны, нестандартную научную логику работы, а с другой – показать роль единой научной методологии лучшего в Европе авиационного госпиталя!
Проблема холелитиаза и восстановительного лечения
Хирург К. Г. Багаудинов со своим коллективом врачей в результате системного, клинико-экспериментального, эпидемиологического исследования доказал профессионально обусловленную патологию холелитиаза, встречающегося у летчиков в 1,5–2 раза чаще, чем у лиц наземных служб, лишающих профессии летчика.
Создал оригинальную теоретическую концепцию инвариатного хирургического и малоинвазивного лечения, инновационные тактики и технологии приморбидной диагностики, малоинвазивного лечения, профессиональной реабилитации. Отработал специализированную систему показателей, расширяющих границы допуска к летной работе, внедрив в госпитальную практику экстракорпоральных методов хирургического лечения в доосложненный период системной патологии холелитиаза, обеспечил тем самым восстановление профессиональной пригодности летного состава до 88,2 против 61,5 %. Исходя из методологии профессионального здоровья, внедрил новые принципы летной экспертизы, основанные на прогнозе риска угрозы здоровью факторов летной работы.
К наиболее продуктивным результатам, полученным доктором медицинских наук, заслуженным врачом РФ. К. Г. Багаудиновым, новым научным фактам, обогатившим клинико-экспертную науку, авиационную медицину, развившим этнологическую базу клинической стратегии восстановления профессионального здоровья летчиков, больных холелитиазом, следует отнести развитие учения о патогенезе профессионально обусловленных заболеваний органов гепатопанкреадуоденальной зоны по причине повреждающих воздействий вибрационно-перегрузочных факторов среды обитания на молекулярном, органном и системном уровнях, клинически проявляющихся на фоне манифестаций осложнений;
Убедительно представлено экспериментальное доказательство ведущего биофизического фактора аэродинамических сил пилотируемого самолета на морфологические изменения в пигментном и липидном обмене с гипербилирубинемией и гиперхолестеринами, порождающими билинарный литаз у летного состава, т. е. профессиональную патологию.
Именно в ЦВНИАГе хирургом К. Г. Богаудиновым была создана инновационная клинико-экспертная система и технология алгоритма восстановительной медицины ведения больных с нозологией холелитиаза. Инновационность состоит в том, что аналитико-статистическим методом установлены причины, обусловившие запоздалую диагностику доклинических форм заболеваний, ошибок экспертных решений по ограничению летной работы в результате «старения» документов, регламентирующих объем обследования и лечения без учета новых технологий хирургического лечения холелитиаза и усиления факторов риска летного труда.
Им в содружестве с коллегами были внедрены полиэтиологические системные методы лечения желчекаменной болезни экстракорпоральной ударноволновой литотрипсии.
Имеют приоритет разработанные отечественные медико-технические требования к длительности ударно-волнового импульса для комплексов «Урат-ПЖ», «Холелит» и клинически оправданы параметры электромагнитной генерации для создания отечественных холетотрипторов.
Эффективность литотрипсии для лиц летного состава при правильном отборе достигает 80 %. А сроки лечения и реабилитации при этом сокращаются в 2 раза.
«Основные принципы реабилитации и восстановления летного состава на летной работе сводятся к следующему:
– дифференцированный и индивидуализированный экспертный подход, имеющий конечную цель – восстановление профессиональной работоспособности;
– лица, перенесшие экстракорпоральную холелитотрипсию с полным освобождением желчного пузыря от фрагментов, восстанавливались к летной работе через три – четыре месяца (вместо шести), пройдя стационарный, санаторно-курортный и амбулаторно-поликлинические этапы».
Наконец, создана специализированная программа профилактики, дифференцированного инструментального обследования, преморбидной диагностики, многоэтапного санирования малоинвазивных методов лечения холелитотрипсии. Не менее интересны имеющие международное признание работы урологов В. А. Голубчикова, Ю. И. Авдейчука, К. П. Мельника и др. Они признаны в высших авторитетных сферах гражданского здравоохранения.
В приведенных трех работах ведущих клиницистов и их научных школ существенное место занимают вопросы восстановительного лечения. В каждом отделении госпиталя есть свои специфические методы. Однако для более глобального повсеместного внедрения новых идей восстановительной медицины требовалось создать систему и механизм единого восстановительно-реабилитационного процесса внутри госпиталя. Собственно эта научно-практическая задача в ее конкретном исполнении представляется читателю.
Создание системы профессиональной реабилитации и восстановительного лечения летного состава в специализированном авиационном госпитале
Руководителем и непосредственным исполнителем этих работ совместно со своими сотрудниками является доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, академик Международной академии человека в аэрокосмических системах О. Ю. Горбачев.
Успех новой системы восстановительного лечения, созданный под руководством О. Ю. Горбачева, во многом обеспечен социологизацией методов и приемов, раскрывающих каузальные связи психосоматической реабилитации с личностью и ее адаптационными возможностями к сочетанному воздействию боевого и социального стресса, угрожающих не столько жизни как таковой, сколько самосознанию и проектируемой на ее духовно-смысловые ценности. Это определило новое сущностное понимание врачебно-летной экспертизы, ее организующей роли в исследовании социоэтиопатогенетических аспектов, реорганизации структурно-функциональных алгоритмов и этапов реабилитационных программ восстановительного лечения с опорой на содержание учебно-боевых условий летного труда.
Соответственно в госпитале реабилитацию здорового, но временно ослабленного организма, стали рассматривать как восстановление психофизических резервов и управление формированием адаптационными механизмами, регулирующими ответы, в том числе и на социальные стрессовые условия.
Теоретическая концепция о здоровье здоровых была трансформирована в концепцию о боевом ресурсе, обеспечивающем исполнение требуемого уровня задач боевой подготовки и ведения боевых операций. Заслуга О. Ю. Горбачева состояла в придании данной концепции нового вектора путем создания системы восстановительного лечения, структурированной особым образом, с выделением этапов этиопатогенетического регулирования восстановительных процедур на основе новых методов диагностики, лечения, восстановления и экспертных решений.
Теоретической платформой непосредственно прикладных исследований послужили принципы «каскадной» системы этиопатогенетического анализа угроз, приведение к снижению уровня профессионального здоровья конкретного пациента (И. Б. Ушаков). Новизна прикладной части работы состоит в следующем:
– создании организационной основы, преемственной системы работы клинических, научных подразделений авиационного госпиталя в интересах восстановления здоровья и психофизиологической устойчивости к социально-психологическим, физическим стрессорам летного труда;
– создании, апробации и внедрении принципиально новых технологий автоматизированных средств диагностики, рефлексотерапевтической, биофизиологической коррекции, психологических методов восстановления личностного потенциала авиаторов;
– создании методической, дидактической, организационной базы данных и знаний для организации структуры отделений восстановительного лечения и реабилитации в армейских авиационных госпиталях, специализированных отделениях санаториев, летных профилакториях, в интересах кафедр авиационной медицины факультетов переподготовки врачей;
– создании клинико-физиологической, реабилитационной, психолого-коррекционной базы для переподготовки, вторичного образования врачей авиационного профиля и реабилитологов для мирного и военного времени в части восстановления профессионального здоровья военнослужащих.
Результаты исследования сотрудников Медицинского центра под руководством О. Ю. Горбачева позволили убедительно обосновать теоретическую концепцию создания системы медико-профессиональной реабилитации летного состава на специализированном госпитальном этапе применительно к решению задач врачебно-летной экспертизы.