Психиатрия является клинической медицинской дисциплиной, имеющей тесные связи с соматическими заболеваниями. Каждая соматическая болезнь оказывает свое влияние на личность больного, в том числе и на его психическую деятельность. Другими словами, психические нарушения при соматических заболеваниях определяются психическими соматогенными расстройствами и индивидуальной реакцией личности на болезнь, выраженность которых при разных заболеваниях неодинакова. Так, например, при сосудистых заболеваниях (гипертоническая болезнь, атеросклероз, эндокринные заболевания) основная роль принадлежит соматогенному фактору. При заболеваниях, приводящих к формированию дефектов лица и обезображивающих рубцов, обычно более проявлены реакции личности.
Реакция личности на болезнь зависит от ряда факторов:
1) характер заболевания, его острота и темп развития;
2) представление об имеющемся заболевании у самого больного;
3) характер лечения и психотерапевтическая обстановка;
4) личность больного;
5) отношение к болезни родственников и сослуживцев, т. е. общественный резонанс, вызывающий развитие этого заболевания.
Л. Л. Рохлин выделял несколько вариантов реакции личности на болезнь: астенодепрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический. Реакция личности на болезнь определяется влиянием характера диагноза, изменением физической полноценности и внешности человека, его положением в семье и обществе, жизненными ограничениями и лишениями, связанными с имеющейся болезнью, а также необходимостью лечения (стационарного и амбулаторного), оперативного вмешательства.
Психические нарушения, возникающие в результате соматических заболеваний, давно привлекали внимание врачей.
К. Шнейдер предложил термин «соматически обусловленные психозы». Для постановки такого диагноза необходим ряд условий:
1) наличие отчетливой симптоматики соматического заболевания;
2) наличие очевидной связи по времени между соматическими и психическими расстройствами;
3) параллельное течение психических и соматических расстройств;
4) наличие «экзогенной» или органической симптоматики.
Все психические болезни и психические расстройства, обусловленные соматической патологией, могут носить как психотический, так и невротический и психопатический характер. Очевидно, правильнее будет говорить не о характере психического расстройства, а об уровне психического нарушения.
Под психотическим уровнем психического нарушения понимают такое состояние больного, при котором он неадекватно оценивает себя, окружающую его обстановку, а также отношение внешних событий к нему и к его ситуации, сопровождающееся дезорганизацией психики, нарушением психических реакций, поведения. Между психозом и психотическим уровнем нарушений психической деятельности нередко ставится знак равенства. Под психозом понимают болезненное расстройство психики, которое проявляется неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением всевозможных сторон психической деятельности, обычно формированием не свойственных нормальной психике явлений, таких, как галлюцинации, бред, психомоторные и аффективные расстройства.
Невротический уровень расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения больного к происходящим вокруг него событиям. Данный уровень характеризуется сохранением правильной оценки собственного состояния как болезненного, правильным поведением человека, а также наличием нарушений в сфере вегетативных, сенсомо-торных и аффективных проявлений. А. А. Портнов определил такие расстройства, как нарушение непроизвольной адаптации.
Психопатический уровень психических нарушений – стойкая дисгармония личности, выражающаяся в нарушении адаптации к окружающей среде в результате чрезмерной аффективной оценки окружающего. Этот уровень психических нарушений может отмечаться у больного всю жизнь либо формироваться на фоне перенесенных заболеваний или при аномалиях развития личности.
Выраженные психотические расстройства (психозы) встречаются гораздо реже непсихотических. На психозы приходится только около 20 % всех психических расстройств. Зачастую в начале заболевания психические нарушения проявляются вегетативными и соматическими симптомами. При этом больные обращаются первоначально к врачам общей практики.
На течение соматических заболеваний неблагоприятно влияют психические травмы, так как под влиянием неприятных переживаний нарушается сон, снижается аппетит, понижается активность и сопротивляемость организма болезни. Однако в периоды эмоционального подъема отмечается уменьшение случаев соматической патологии.
На первоначальных этапах развития психических заболеваний соматические расстройства могут быть более выражены, чем психические нарушения.
К врачам общей практики могут обращаться не только больные, у которых имеются начальные проявления психических заболеваний, но и больные с непсихотическими формами, при которых преобладают вегетативные расстройства. В. А. Гиляровский предпочитал всю группу непсихотических расстройств, в отличие от психотических, называть пограничной, а П. Б. Ганнушкин – малой психиатрией. В. А. Гиляровский считал, что расстройства в случае пограничной психиатрии расположены на грани между психической болезнью и психическим здоровьем либо между психической и соматической болезнью. О. В. Кербиков говорил о том, что не существует четкой границы между формами пограничной психиатрии, неврозами и психопатиями, а между ними имеется довольно много состояний переходного и смешанного характера. Не существует четких границ и между другими группами психических расстройств и пограничными состояниями. Все эти особенности создают большие трудности в постановке диагноза для врачей общей практики, которые должны распознать психическое нарушение, оценить его тяжесть и принять надлежащие меры по оказанию необходимой помощи пациенту.
РАЗДЕЛ 2
СОВРЕМЕННЫЕ КЛАССИФИКАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Существуют два типа классификаций психических расстройств: отечественная классификация и международная. Последняя разрабатывается в рамках Всемирной организации здравоохранения и периодически обновляется.
Международная классификация психических болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения (Б00-Р99).
1. Включено: нарушения психологического развития. 2. Исключено:
– симптомы, отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (1100–1199);
– органические, включая симптоматические, психические расстройства (Р00-Б09);
– Б00 деменция при болезни Альцгеймера (О30.+);
– Б00.0 деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (О30.0+);
– Б00.1 деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (О30.1+);
– Б00.2 деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешанного типа (О30.8+);
– Б00.9 деменция при болезни Альцгеймера неуточненная (О30.9+);
– Б01 сосудистая деменция.
1. Включено: атеросклеротическая деменция:
– Б01.0 сосудистая деменция с острым началом;
– Б01.1 мультиинфарктная деменция;
– Б01.2 подкорковая сосудистая деменция;
– Б01.3 смешанная корковая и подкорковая сосудистая де-менция;
– Б01.8 другая сосудистая деменция;
– Б01.9 сосудистая деменция неуточненная;
– Б02 деменция при других болезнях, классифицированных в других рубриках;
– Б02.0 деменция при болезни Пика (О31.0+);
– Б02.1 деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба (А81.0+);
– Б02.2 деменция при болезни Гентингтона (О10.+);
– Б02.3 деменция при болезни Паркинсона (О20.+);
– Б02.4 деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита (ВИЧ) (В22.0+);
– Б02.8 деменция при других уточненных болезнях, классифицированных в других рубриках;
– Б03 деменция неуточненная.
2. Исключено: деменция с делирием или острой спутанностью сознания (Б05.1) БДУ (Я54),
Б04 Органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем или психоактивными веществами.
3. Исключено:
– амнезия:
– БДУ (Я41.3);
– антероградная (1141.1);
– диссоциативная (Б44.0);
– ретроградная (1141.2);
– корсаковский синдром:
– алкогольный или неуточненный (Б10.6);
– вызванный употреблением других психоактивных веществ (Р11-Р19);
– Б05 делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами.
1. Включено:
– острый(ое)(ая) или подострый(ое)(ая):
– инфекционный психоз;
– мозговой синдром;
– органическая реакция;
– психоорганический синдром;
– состояние спутанности сознания (неалкогольной этиологии).
2. Исключено:
– белая горячка алкогольная или неуточненная (Б10.4);
– Б05.0 Делирий не на фоне деменции, так описанный;
– Б05.1 Делирий на фоне деменции;
– Б05.8 Другой делирий;
– Б05.9 Делирий неуточненный;
– Б06 Другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью.
3. Исключено:
– вследствие употребления алкоголя и других психоактивных веществ (Р10-Б19), связанные с:
– делирием (Б05);
– деменцией, классифицированной в рубриках БОО-БОЗ;
– Б06.0 Органический галлюциноз.
4. Исключено:
– алкогольные галлюцинозы (Б10.5);
– шизофрения (Б20.-);
– Б06.1 Органическое кататоническое состояние.
5. Исключено:
– кататоническая шизофрения (Б20.2);
– ступор:
– БДУ (Я40.1);
– диссоциативный (Б44.2);
– Б06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство.
6. Исключено:
– расстройство:
– острое или преходящее психотическое (Б23.-);
– психотическое, вызванное лекарственными средствами
– Б19 с общим четвертым знаком.5);
– устойчивое бредовое (Б22.-);
– шизофрения (Б20.-);
– Б06.3 Органические расстройства настроения (аффективные).
7. Исключено:
– расстройства настроения неорганические или неуточнен-ные (Р30-Б39);
– Б06.4 Органическое тревожное расстройство.
8. Исключено:
– тревожные расстройства неорганические или неуточнен-ные (Б41);
– Б06.5 Органическое диссоциативное расстройство.
9. Исключено:
– диссоциативные (конверсионные) расстройства неорганические или неуточненные (Б44.);
– Б06.6 Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство.
10. Исключено:
– соматоформные расстройства неорганические или неуточ-ненные (Б45.-);
– Б06.7 Легкое когнитивное расстройство;
– Б06.8 Другие уточненные психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью;
– Б06.9 Психическое расстройство, обусловленное повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью, неуточненное;
– Б07 Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга;
– Б07.0 Расстройство личности органической этиологии.
11. Исключено:
– постконтузионный синдром (Б07.2);
– постэнцефалитный синдром (Б07.1);
– специфические расстройства личности (Б60.0);
– стойкое изменение личности после:
– переживания катастроф (Б62.0);
– психического заболевания (Б62.1);
– Б07.1 Постэнцефалитный синдром.
12. Исключено:
– расстройство личности органической этиологии (Б07.0);
– Б07.2 постконтузионный синдром;
– Б07.8 другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, травмой и дисфункцией головного мозга;
– Б07.9 органическое расстройство личности и поведения, обусловленное болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга, неуточненное;
– Б09 органическое или симптоматическое психическое расстройство неуточненное.
13. Исключено:
– психоз БДУ (Б29).
Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ (Р10-Р19)
Исключено: злоупотребление веществами, не вызывающими зависимость (Б55).
Следующие четвертые знаки используются в рубриках Р10-И9:
0. Острая интоксикация.
1. Пагубное употребление.
2. Синдром зависимости:
– хронический алкоголизм;
– дипсомания;
– наркомания.
3. Абстинентное состояние.
4. Абстинентное состояние с делирием.
5. Психотическое расстройство.
Исключено: алкогольные или вызванные употреблением другого психоактивного вещества резидуальные и отсроченные психотические расстройства (Р10-Б19 с общим четвертым знаком.7).
6. Амнестический синдром.
Исключено: неалкогольный корсаковский психоз или синдром (Б04).
7. Резидуальные и отсроченные психотические расстройства.
Исключено:
– алкогольный или наркотический:
– корсаковский синдром (Р10-Б19 с общим четвертым знаком.6);
– психотическое состояние (Р10-Б19 с общим четвертым знаком.5).
8. Другие психические расстройства и расстройства поведения.
9. Психическое расстройство и расстройство поведения неу-точненное.
Б10. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя.
Б11. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением опиоидов.
Б12. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиоидов.
Б13. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных или снотворных средств.
Б14. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением кокаина.
Б15. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением других стимуляторов (включая кофеин).
Б16. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов.
Б17. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака.
Б18. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением летучих растворителей.
Б19. – Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических средств и использованием других психоактивных веществ.
Включено: злоупотребление наркотиками БДУ. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (Р20-Б29)
Б20 Шизофрения. Исключено:
– шизотипическое расстройство (Б21);
– шизофреническая реакция (Б23.2). Шизофрения:
– острая (недифференцированная) (Б23.2);
– циклическая (Б25.2).
Б20.0 Параноидная шизофрения. Исключено:
– инволюционное параноидное состояние (Б22.8);
– паранойя (Б22.0).
Б20.1 Гебефреническая шизофрения.
Б20.2 Кататоническая шизофрения.
Б20.3 Недифференцированная шизофрения. Исключено:
– острое шизофреноподобное психотическое расстройство (Б23.2);
– постшизофреническая депрессия (Б20.4);
– хроническая недифференцированная шизофрения (Б20.5).
Б20.4 Постшизофреническая депрессия.
Б20.5 Остаточная шизофрения.
Б20.6 Простой тип шизофрении.
Б20.8 Другой тип шизофрении.
Исключено: краткое шизофреноформное расстройство (Б23.2).
Б20.9 Шизофрения неуточненная.
Б21 Шизотипическое расстройство.
Исключено:
– синдром Аспергера (Б84.5);
– шизоидное расстройство личности (Б60.1).
Б22 Хронические бредовые расстройства
Б22.0 Бредовое расстройство Исключено: параноидное(ый)(ая):
– психоз психогенный (Б23.3);
– расстройство личности (Б60.0);
– реакция (Б23.3);
– шизофрения (Б20.0).
Б22.8 Другие хронические бредовые расстройства.
Б22.9 Хроническое бредовое расстройство неуточненное.
Б23 Острые и преходящие психотические расстройства.
Б23.0 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении.
Б23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении.