При этом тело ребенка так же, как и раньше, остается гипотоничным, то есть мышцы туловища не напряжены, а это приводит к тому, что и без того неглубокое дыхание ребенка становится еще более поверхностным. Из-за роста мышечного напряжения в конечностях блокируется любое движение. И если не разорвать этот «порочный круг», то мышечное напряжение возрастет настолько, что неблагоприятно скажется на ребенке. Если вспомнить, как часто мы сами шевелимся в положении лежа (например, во время сна), то станет ясно, что ребенок с церебральным параличом, который шевелится во сне редко или не шевелится совсем, часто просыпается по ночам, плачет, а родители должны его шевелить, переворачивать, расслабляя, таким образом, его мышцы.
При физиотерапевтическом воздействии мы применяем стимулы, непосредственно контактирующие с телом ребенка. Они для ребенка – мощные тактильно-кинестетические раздражители. Цель такого воздействия – вывести его из состояния изоляции, несмотря на двигательные, эмоциональные и когнитивные нарушения в развитии. Эта изоляция и отсутствие стимуляции часто становятся началом стереотипии, т.е. отчаянной попыткой ребенка самостоятельно стимулировать себя, используя свои незначительные возможности. Разумно давать таким детям необходимые физические ощущения с помощью грубых недифференцированных раздражений, частично – путем пассивной стимуляции.
Познавая себя через механизмы обратной связи, тактильно-кинестетические ощущения в ЦНС, иными словами, через свое тело, ребенок осознает его. Ощущение своего тела как единого целого – важная предпосылка формирования тождества «мое тело = я». Так ребенку с тяжелыми нарушениями удается частично выделить самого себя из окружающего мира, так осознает он границы собственного тела. Так могут появиться в его сознании первые отличия между понятиями «Я» и «Ты».
Постижение границ своего тела, осознание собственного тела как единого целого может быть простимулировано специально изготовленными или индивидуально подобранными из имеющихся в продаже вспомогательными приспособлениями и специальным оборудованием (пример таких приспособлений – самодельные качели или ортопедическая подушка).
Полноценные ощущения от своего тела – важная предпосылка развития чувств, например, чувства безопасности и уверенности.
Если дети с тяжелыми и множественными нарушениями с помощью нашего воздействия испытывают дополнительный приток сома-тосенсорных раздражителей, то это может вызвать у них уменьшение мышечного напряжения, которое, как сказано выше, появляется именно в качестве компенсации на отсутствие раздражителей. Кроме того, дети получают ответные сигналы от своего тела о расположении его частей и положении всего тела в пространстве. У них исчезает страх перед движением и пассивным перемещением, который тоже может приводить к повышению мышечного тонуса.
Таким образом, имеет смысл постепенно приучать ребенка к различным перемещениям, эмоционально и физически правильно поддерживая его, воспринимая его как партнера. Так ребенок с нашей помощью впервые сможет ощутить, что происходяшее с ним не просто устроено нами в терапевтических целях, но действительно приносит пользу ему самому.
Воздействие на общий уровень возбуждения, внимание и способность к контакту[8]
Дети со значительными физическими нарушениями, т.е. со значительно ограниченным количеством спонтанных движений, находятся внутри патологического замкнутого круга.
Следствие выраженного снижения двигательной активности:
Динамика развития и тенденции к ухудшению
Нарушения движения, связанные с повреждением центральной нервной системы, то есть двигательные нарушения церебральной природы, возникают вследствие поражения еще незрелого головного мозга, т.е. мозга, находящегося в процессе развития.
Это и есть причина, по которой подобное повреждение головного мозга влияет не только на позы и движения, но и замедляет общее развитие ребенка. Повреждающее влияние ограничено во времени, т. е. это заболевание – не прогрессирующее. Но как его следствие развивается абнормальное центральное регулирование мышечного тонуса и координации движений, которое без своевременного терапевтического вмешательства имеют выраженную тенденцию к ухудшению.
Главной целью терапии должно быть противодействие абнормальному двигательному развитию и уменьшение, соответственно, патологических двигательных и постуральных образцов.
Тонические реакцииУ детей с двигательными нарушениями движения обусловлены действием тонических рефлексов. Из-за недостатка ингибиторного контроля над действием этих рефлексов дети начинают пытаться использовать их функционально.
ПРИМЕР. Ребенок с церебральным параличом не может играть, лежа на животе. У него нет возможности опираться на руки, так как он не умеет перемещать свое тело в сторону или смещать его вес по направлению к стопам. Перемещение своего тела, то есть селективные, согласованные движения, затрудняются или становятся невозможными из-за наличия патологических двигательных и постуральных образцов. Но для игры такой ребенок будет использовать тонические рефлексы, например, симметричный шейно-тонический рефлекс (СШТР), чтобы поднять свое тело за счет повышения тонуса.
Так складывается порочный круг. Ребенок хочет самостоятельно познавать мир и использует для этого все больше патологических движений. Таким образом, стремление к движению приводит к тому, что ребенок прибегает к одним и тем же абнормальным двигательным и постуральным образцам (например, поза «W-сидение»). А это в свою очередь ведет к развитию выраженных контрактур и деформациям. Асимметричные двигательные и постуральные образцы таят в себе опасность возникновения контрактур, но больше в этом случае следует опасаться развития вывихов в суставах и искривления позвоночника.
Наряду с физической терапией стоит как можно раньше начать использовать специальное оборудование и вспомогательные приспособления, которые должны подбираться индивидуально. Необходимо постоянно обсуждать, когда, почему и какие приспособления стоит применять в данном конкретном случае.
Вспомогательные приспособления и оборудование используются ребенком и родителями в повседневных ситуациях и должны облегчать процессы кормления, питья, игры, нахождение в положениях лежа, сидя и т.д. Они должны давать ребенку возможность получения нормального сенсомоторного опыта и его применения. Использование таких приспособлений не означает «запрет» патологических движений, а дает ребенку больше шансов освоить нормальные позы и движения.
Ассоциативные реакцииЕсли с ростом активности ребенка увеличивается число ассоциативных реакций (синкинезий), то этому нужно начать препятствовать как можно раньше. Такие реакции таят в себе опасность возникновения деформаций и искривления всего тела ребенка. Поэтому их нужно заменить другими видами активности. Это необходимо учитывать, выбирая специальное оборудование и вспомогательные приспособления.
ПРИМЕР. Ребенку, который ходит с большим трудом, у которого часто наблюдается проявление ассоциативных реакций, мы предлагаем «альтернативу», например, езду на велосипеде.
При некоторых видах активности иногда также помогает изменение исходного положения для движения (например, применение абдукционного валика).