При появлении у человека вышеперечисленных симптомов имеет смысл обратиться к офтальмологу. Впрочем, сейчас людям, чья работа связана с постоянными зрительными нагрузками в замкнутых помещениях, порой автоматически назначают препараты искусственной слезы (систейн, офтагель и др.) курсами по одному месяцу два раза в год. Не лучший подход, но действенный при легкой степени сухости глаза.
При тяжелых формах синдрома сухого глаза существует и более серьезная медикаментозная терапия и даже различные виды оперативного лечения, однако проблема еще далека от решения. Ведь, по сути, слезная пленка совсем незначительно отличается от слюны и секрета, покрывающего волосы и кожу. И именно этот секрет в первую очередь принимает на себя удар изуродованной цивилизацией окружающей среды. Решение вопроса о росте количества заболеваний глаз, кожи, слизистых рта и носа напрямую связано с выработкой средств, нейтрализующих воздействие вредоносного воздуха, отравленной воды, мутировавших микроорганизмов и т. д.
Второй факт.
Слеза имеет три слоя. Благодаря липидному (жировому) и муциновому (слизь из белковых соединений) слоям слеза не испаряется мгновенно с поверхности глаза и не растекается лужицей, то есть достаточно структурирована. Благодаря относительно длительной задержке слезы на поверхности глаза роговица становится прозрачной, блестящей и почти идеально ровной. Без слезы роговица мутнеет и перестает быть биолинзой.
Что такое потерять слезную пленку, чувствовал каждый из нас, когда, например, мыл голову. Моющие средства при попадании в глаза начинают разрушать аналогичные вещества, которые и образуют липидный и муциновый слои слезной пленки. Слезная пленка вымывается из глаза за одну секунду. Нервные окончания, находящиеся на поверхности роговицы, обнажаются, появляется боль. Пока моющее средство не эвакуируется из глаза – слезная пленка не образуется заново. Пока не появится слезная пленка – не пройдет боль.
Сейчас стали выпускать шампуни, не раздражающие глаза. У человека появляется время для того, чтобы промыть глаз. Но если не сделать этого вовремя, то появятся всем знакомые симптомы раздражения. Шампунь, не раздражающий глаза в течение 10–15 минут, создать пока невозможно.
Третий факт.
При наложении на стену штукатурки используют специальный инструмент, выравнивающий поверхность. Таким инструментом, выравнивающим и равномерно распределяющим слезу по поверхности глаза, являются веки. В месте контакта края века с поверхностью глаза, благодаря поверхностному натяжению, образуется «вал» слезной жидкости. Благодаря эластичности века просвет между ним и глазом минимален и везде равномерен. При моргании основной объем слезы, который выделяет слезная железа в верхнем секторе орбиты, распределяется верхним веком по большей части глаза. Излишки стекают на край нижнего века и двигаются к внутреннему углу глаза, откуда эвакуируются в нос через два слезных канальца.
С возрастом эластичность века и тонус его мышц меняется. У некоторых людей нижнее веко меняет свою форму и положение, что приводит к смещению слезной точки. Она на десятые доли миллиметра смещается внутрь или кнаружи, и слеза начинает литься мимо. Появляется слезотечение.
Конечно, механизм возникновения и степень развития слезотечения в зрелом возрасте гораздо более разнообразны. Это тема отдельного разговора. Здесь я хотел показать, насколько тонкий, но при этом, безусловно, важный механизм руководит распределением слезы. Сейчас становятся все более популярными косметические операции на веках. Любое вмешательство изменяет анатомическую структуру века и со временем у очень многих пациентов приводит к постоянному слезотечению, хроническим конъюнктивитам, завороту или вывороту век и так далее. Восстановить этот нежный и нестойкий естественный путь слезы хирургическим путем почти невозможно. Поэтому стоит много раз подумать, прежде чем соглашаться на косметические операции на веках.
Эпителий
Поверхность роговицы, находящаяся под слезной пленкой, состоит из эпителия – ткани, которая выстилает практически все поверхности полых органов изнутри и снаружи. Эпителий каждого органа имеет свои особенности. У роговицы он, конечно, прозрачный и состоит из трех слоев: плоского (2–3 слоя клеток), кубического (2–3 слоя клеток) и базального (один слой клеток). Клетки эпителия способны быстро мигрировать и размножаться. Основные функции эпителия – защита от микротравм и инфекции, а также ранозаживление.
Нервы
Под эпителием находится много нервов, субэпителиальных нервных волокон, что делает роговицу очень чувствительной. При малейшем касании, угрожающем травмой глазу, нервы шлют мгновенный сигнал в мозг. Последний дает сигнал векам, которые смыкаются, – самый сильный инструмент защиты глаза. То же самое происходит и когда большинство слезной пленки утекает в нос. Роговица подсыхает, нервы реагируют на это, и веки опять моргают, восстанавливая нужную толщину слезной пленки, смачивают роговицу.
Боуменова мембрана
Под нервами находится эластичная и плотная боуменова мембрана. Этот скелет, каркас роговицы, защищает от мелких травм ее глубокие слои и сохраняет постоянной кривизну ее купола. Поэтому все операции по изменению кривизны роговицы, не разрушающие опорную способность боуменовой мембраны, в отдаленные сроки часто сопровождались частичным или полным исчезновением полученного результата.
Под мембраной также есть суббазальное сплетение нервных волокон, соединенное с субэпителиальными через микроотверстия боуменовой мембраны.
Строма
Дальше идет строма роговицы, составляющая больше 95 % толщины роговицы. Строма – огромное количество соединительнотканных пластинок с небольшими «вкраплениями» клеток и нервов. Собственно, это и есть тело линзы, а все остальные слои – одежда. Из соединительной ткани состоят все связки в организме. Она соединяет органы, мышцы, кости. Ткань очень прочная и эластичная, и только в строме прозрачная. В строме также есть единичные нервные стволы.
Десцеметова мембрана
Очень тонкая, эластичная и нежная мембрана. Собственно основа, фундамент для следующего слоя. Однако является неплохой защитой стромы от инфекции и воспаления, идущего из структур глаза. И прекрасный индикатор такого воспаления для офтальмолога. Увидев складки дисцеметовой мембраны в микроскоп, врач сразу же задумается о возможности внутриглазного воспаления или давления. А также отека роговицы, связанного с другой причиной.
Эндотелий
Последний слой роговицы тоже эпителий, только внутренний и поэтому не похожий на другие виды эпителия. Он состоит из одного слоя шестигранных клеток. Чаще всего его называют эндотелий. Главная его функция – насос. Из внутриглазной жидкости он откачивает воду с солями, постоянно регулируя водно-солевой баланс роговицы. К сожалению, он не может восстанавливаться. В случае его повреждения происходит закрытие места дефекта только за счет увеличения размеров эндотелиальных клеток, расположенных рядом. При сильном повреждении эндотелия в ходе внутриглазных операций роговица перенасыщается влагой, отекает и мутнеет. И зрение пропадает. Степень повреждения эндотелия является одним из главных критериев оценки качества полостных операций, проводимых при катаракте.
Нормальная работа всех слоев роговицы крайне важна для качества зрения человека.
Первый этап лазерных коррекций
Для начала изменения свойств роговицы необходимо обеспечить доступ к роговице и обезопасить ее от инфекции. Соответственно воздух очищают с помощью вентиляционной системы со специальными фильтрами и проводят облучение кварцевой лампой. Все поверхности в операционной тщательно моют определенными растворами. Персонал операционной надевает чистую, лучше одноразовую, одежду.
Пациент не должен быть в уличной обуви и одежде, шерстяных вещах, желательны одноразовая накидка, бахилы и колпак.
Итак, первый этап лазерных коррекций состоит из семи шагов. Шагов может быть больше или меньше, у каждого хирурга и в каждой клинике может быть своя модификация, но основной алгоритм примерно следующий.
Пациента заводят в операционную так, чтобы он по незнанию не пересек невидимую границу стерильной зоны вокруг хирурга, операционной сестры и ее операционных столиков.
Укладывают на операционный стол, а точнее, на кровать с подголовником, способную двигаться в любом направлении и управляемую через пульт, находящийся у хирурга.
В глаза закапывают обезболивающие капли и антибиотики, чтобы уменьшить количество бактерий, всегда находящихся на поверхности слизистой и при достаточном количестве и качестве способных вызвать инфекционные осложнения. В каждой клинике этот этап (как и любой другой) имеет свои особенности. Где-то обезболивающие капли (алкаин, инокаин и др.) начинают капать за 30 мин до коррекции с интервалом в 5 мин и дают успокоительные и обезболивающие таблетки или напитки (настой валерианы или пустырника, новопассит, анальгин и т. д.), а где-то ограничиваются каплями на операционном столе. Пациент может попросить у анестезиолога усилить эту медикаментозную премедикацию, но ни о каком наркозе речи, как правило, не идет. Пациент должен сам контролировать направление своего взгляда и, соответственно, положение глазного яблока. К тому же отключение или спутанность сознания, достигаемые с помощью лекарств, несут с собой риск для жизни, а при лазерной коррекции такого риска нет. И не надо. Обезболивающие капли закапают еще несколько раз во время операции.
Кожу вокруг глаз обрабатывают асептическим раствором, опять же, чтоб не допустить инфицирования глаз.
На голову и плечи пациента накидывают стерильную салфетку с отверстием для глаза.
Двигая операционный стол, хирург устанавливает глаз пациента под операционный микроскоп. На глаз пациента из микроскопа падает яркий, слепящий свет. Без света большей части операции не обойтись, но можно попросить хирурга немного уменьшить яркость света, если у вас выраженная светобоязнь и вам совсем невмоготу.
На веки накладывают векорасширитель (блефаростат). Это две проволоки определенной формы, соединенные винтовым или пружинным механизмом. Векорасширитель максимально или почти максимально раскрывает глазную щель и не дает пациенту закрыть глаз. Болезненные ощущения возникают, только если вы стараетесь сжать, закрыть глаза или если ваша глазная щель слишком маленькая, а сам глаз глубоко посажен. Старайтесь во время операции широко открыть глаза и не сжимать их. Однако этот инструмент никогда не приносит такую боль, чтоб человек встал и ушел. Это скорее неприятные ощущения, а не боль. Да и слизистая обезболена анестетиками.
На этом заканчивается общий для всех видов лазерной коррекции первый этап и начинаются различия.
Фоторефракционная кератэктомия (ФРК, или PRK)
Это самый старый метод лазерной коррекции. Сегодня он используется крайне редко. ФРК проводят следующим образом.
Сначала удаляют эпителий роговицы лазером или спиртом. Недостаток удаления эпителия лазером (трансэпителиальная ФРК) в том, что пласт эпителия неодинаков по толщине, к периферии роговицы он толще. Лазер удаляет равномерно, и когда в центре роговицы эпителий уже удален, по периферии он еще остается и дальше будет нарушать точность ФРК. Причем разница между толщиной в центре и на периферии у каждого человека своя, и очень трудно ее измерить перед операцией с необходимой точностью. Поэтому используют водный раствор этилового спирта.
К поверхности роговицы приставляют стальное кольцо диаметром в 9–10 мм (образуется чаша с эпителием вместо дна и стенками кольца вместо стенок), и в него капают несколько капель спиртового раствора. Через 20–30 с спирт из круга высушивают и сам круг убирают.
Глаз промывают водой. Эпителий роговицы пациента отекает,?40 % его клеток умирает и его соединение с боуменовой мембраной сильно ослабевает. Эпителий шпателем (стальной или титановый инструмент, кончик которого по форме напоминает крохотную палочку от эскимо) или тупфером (белая жесткая микрогубка с ровными краями размером с половинку ногтя, способная моментально вбирать в себя огромное количество жидкости, осушая поверхность вокруг себя) несколькими легкими движениями удаляют с роговицы.
Обнажившуюся поверхность боуменовой мембраны просушивают тупфером, чтобы влага не уменьшала действие лазера.
Свет операционного микроскопа выключают.
Просят пациента смотреть в центр световой метки внутри микроскопа. И пациент должен смотреть на эту метку все время работы лазера, иначе эффект коррекции снизится (лазер попадет не туда и не удалит все, что нужно).
Глядя через микроскоп, настраивают лазер на оптический центр роговицы (или глаза, но об этом в другой главе) с помощью световых меток. У разных лазеров световые метки разные, но суть их одна. Хирургу нужно получить на поверхности роговицы определенный рисунок световых полос и, двигая микроскоп с помощью джойстика, расположить его в центре. И тогда фокус эксимерного лазера совпадет с поверхностью роговицы.
Затем запускают лазер. Эксимерный лазер импульсный и почти невидимый. Поэтому вас будет беспокоить не свет (слабое синеватое или зеленоватое мерцание), а треск и слабый запах горелого мяса. Треск от частых импульсов, удаляющих боуменову мембрану и строму вашей роговицы слой за слоем, микрон за микроном, а запах от попавшего в воздух расщепленного на молекулы вещества. Ничего там не горит. Повышение температуры приведет к помутнению роговицы, поэтому никто вас жечь не может. Длительность работы лазера зависит от степени удаляемого нарушения. Может, пару секунд, а может, больше минуты.
Поверхность глаза промывают водой, чтобы удалить остатки испаренного вещества роговицы и обрывки эпителия. Закапывают обезболивающие, противовоспалительные и бактерицидные капли. Снимают векорасширитель.
Вот все и закончилось. То есть все началось. Хирурги о ФРК говорят: «10 % хирургии и 90 % долечивания». Так и есть. Обнаженная поверхность стромы без эпителия, как кожа с обширной ссадиной. Пока эпителий не покроет заново поверхность роговицы, в глазу будут беспокоить боли, светобоязнь, слезотечение. И так 3–5 дней. А зрение будет восстанавливаться еще дольше. Но о результатах ФРК мы поговорим ниже. В этой главе только о технике выполнения.
Лазерный автоматизированный кератомилез in situ (ЛАЗИК, ЛАСИК или LASIK)
ЛАСИК – основной метод лазерной коррекции в мире в настоящее время. По большому счету, ФРК и ЛАСИК – единственные методы коррекции. Остальные методы являются либо модификациями ФРК и ЛАСИК, либо «компромиссом» между ними.
Эпителий роговицы не трогают, так как он – залог быстрого заживления. Накладывают на глаз вакуумное кольцо – стальную присоску кольцевидной формы с присоединенной к нему трубочкой. Через трубочку из присоски отсасывается воздух, чтобы создать относительный вакуум. Отсасывает воздух главный аппарат для проведения ЛАСИКа – микрокератом. Это прибор размером с коробку из-под обуви. Его предназначение – срезание поверхностной крышки роговицы. К глазу присоединяют вакуумное кольцо, окружающее роговицу. Глаз четко фиксируется относительно кольца и сдвинуться с места может только с кольцом, в отверстие которого выступает купол роговицы. Затем к кольцу присоединяется головка микрокератома. Это второй инструмент микрокератома и соединяется с ним или шнуром, или тонким шлангом. Головка крепится на турбине, и вместе они имеют вид толстой шариковой ручки с обрубленным концом. Эту «ручку» хирург держит в правой руке, а вакуумное кольцо – в левой. Эта «ручка» нужна, чтобы сформировать крышечку роговицы. Внутри головки есть очень острое одноразовое лезвие. Турбина, соединенная с головкой, может двигать одноразовое лезвие туда-сюда, пилящими движениями. Можно резать роговицу, как хлеб, – пилящими движениями. И тут самое главное – скорость. Одноразовое лезвие делает 15000 пилящих движений в минуту. При такой скорости назвать это срезанием роговицы уже трудно, скорее это отслаивание верхних слоев.