Не вдаваясь в описание исторических заблуждений[1] Ганемана и несовершенства патологии, диагностики и фармакологии в его время, но принимая во внимание весь ход развития медицинских наук от Ганемана и до нашего времени, мы должны сказать, что и в настоящее время сходство или подобие между естественными и лекарственными болезнями может и должно быть устанавливаемо на основании точного анализа совокупности всех клинических явлений, т. е. как объективных, так и субъективных признаков и симптомов болезни. Терапевтический принцип и его логическое выражение остались те же, но объём его стал шире и содержание полнее. И так как с одной стороны семиология, т. е. часть медицины, трактующая о признаках болезни и их значении, обогатилась преимущественно объективными симптомами, т. е. такими, которые независимы от самочувствия пациента, а могут быть констатированы врачом и открыты им при помощи микроскопа, химического анализа и вообще посредством физических методов исследования, и так как, с другой стороны, последователям Ганемана неоднократно ставилось в вину, что они пренебрегают объективными симптомами, то я несколько остановлюсь на значении объективных и субъективных симптомов для практического осуществления нашего закона; это очень важно и требует несколько более подробного рассмотрения, потому что послужит к разъяснению того, что мы подразумеваем под словом «подобие».
Объективные симптомы имеют чрезвычайно важное значение для определения родового или патологоанатомического[2] характера болезни, и никто в настоящее время не станет спорить, что всевозможные болезни лёгких, плевры, сердца, почек не могут быть диагностированы, т. е. распознаны без точного анализа объективных симптомов. Кроме того, усовершенствование диагностики, в связи с успехами патологической анатомии, позволяет нам, на основании объективных симптомов, правильно судить о стадии или периоде развития известного патологического процесса и делать правдоподобные заключения о продолжительности и о вероятности того или другого исхода его. Таким образом, мы теперь в состоянии во многих случаях правильно толковать патологическое значение объективных признаков и симптомов, как естественных, так и лекарственных болезней, и это уже большой шаг вперёд, потому что, зная патологический субстрат весьма многих болезненных процессов, мы, вместе с тем, знаем, что эти болезненные процессы могут излечиваться такими лекарственными веществами, которые способны воспроизвести в здоровом человеческом организме тождественную или в высшей степени сходную патологическую картину. Мы, например, имеем болезненную форму, которая называется гиперемией мозга. Мы знаем, что Belladonna также вызывает в здоровом человеческом организме гиперемию мозга. Значит, на основании нашего закона Belladonna и будет одним из лекарственных веществ против гиперемии мозга. Cantharis вызывает конгестивное воспаление почек, следовательно, оно и будет терапевтическим средством против такого воспаления почек. Сулема, Mercurius corrosivus, имеет специфическое действие на прямую кишку, в которой вызывает жестокое воспаление, нередко с крупозным и дифтеритическим экссудатом, с болью и резью внизу живота, с кровянистыми испражнениями, сопровождаемыми сильными натугами, словом, воспроизводит картину болезни, в высшей степени сходную с дизентерией. Следовательно, сулема, в малых дозах, будет гомеопатическим средством против дизентерии, происходящей от каких-либо других причин, хотя бы от предполагаемых микробов. Arsenicum имеет специфическое действие на тонкие кишки, в которых вызывает жестокое воспаление и патологическое состояние, настолько сходное с холерным, что даже сам Вирхов находит невозможным по микроскопическому виду отличить арсеникальное отравление от холерного. Кроме того, и вся клиническая картина болезни, начиная с первичного озноба, затем последующего жара, судорог, рвоты, поноса, задержания мочи, упадка сил и т. д. — всё это представляет разительное сходство с некоторыми формами холеры. Следовательно, на основании нашего закона, Arsenicum и будет одним из лекарственных веществ против холеры, происходящей от естественных причин, например, от предполагаемой, но отнюдь не доказанной в своём значении коховской «запятой»[3], что и подтверждалось уже бесчисленное множество раз во всевозможных холерных эпидемиях.
Таким образом, мы знаем, что всевозможные патологические формы болезней могут излечиваться такими лекарственными веществами, которые способны воспроизвести в здоровом организме тождественную или в высшей степени сходную патологическую форму болезни. Итак, логическая сфера определения закона подобия значительно суживается и ограничивается её патологическим содержанием, но ещё далеко не исчерпывается им.
Во многих случаях патологическая сущность болезней нам неизвестна, и мы ежедневно сталкиваемся на практике с такими болезненными формами, которые не укладываются в категории нозологических классификаций и не имеют определённых наименований, но, тем не менее, имеют весьма реальное существование, составляют предмет жалоб одержимых ими пациентов и требуют излечения. В таких случаях гипотетический «план лечения», построенный на гадательном патологоанатомическом диагнозе, не может верно вести к цели и ни в каком случае не может претендовать на научность, потому что всё дело лечения в таких случаях будет сводиться на игру счастья, удачи или случая, или ограничиваться грубо-симптоматическим или эмпирическим лечением. Мы же в таких случаях, оставаясь верными своему закону, назначаем такие лекарственные вещества, которые вызывают в здоровом организме сходную болезненную картину, хотя бы патологическая сущность их была нам не вполне известна. Как пример такой определённой клинической болезни с неизвестной патологической сущностью, я могу привести так называемую в нозологических таблицах эссенциальную астму. Существует ли при этой болезни спазм бронхиальных мышц, или тоническая судорога диафрагмы, или сосудодвигательное расстройство центрального или периферического происхождения на пути дыхательного тракта, или гиперэретизм продолговатого мозга, или ещё какой-нибудь таинственный X, Y или Z, играющие роль важного фактора в этой болезни — мы не знаем. Но мы знаем, что некоторые лекарственные вещества, например, Arsenicum, Ipecacuanha, Lobelia и др., воспроизводят в своём физиологическом действии полный комплекс объективных и субъективных симптомов, характеризующих астму. Следовательно, на основании нашего закона, эти астмогенные лекарственные вещества, т. е. производящие астму в здоровом человеческом организме, будут в наших руках антиастматическими, т. е. будут в состоянии излечивать астму, происходящую от неизвестных причин. О многочисленных неопределённых болезненных состояниях с неизвестной анатомической сущностью и о лечении болезней без названий распространяться не буду за неимением времени.
С другой стороны, исключительно патологоанатомический принцип, положенный в основу «плана лечения» даже хорошо изученных болезней, также недостаточен и не удовлетворит требованиям истинно научной терапии, потому что врач должен иметь дело не с нозологическими классификациями и номинальными болезнями, а с живыми людьми, с больными субъектами, у которых одна и та же грубо-анатомическая болезнь может представлять весьма различную и индивидуально-характерную симптоматическую картину. По этому поводу известный клинический авторитет, профессор Вундерлих (в своём сочинении «Das Verhalten der Eigenwärme in Krankheiten», S. 336. Capitel Pneumonie), говорит следующее:
«…Это разнообразие температурного хода, которое на основании вышеизложенного ни в каком случае не может представляться в виде беспорядочной случайности, указывает на то, что под именем пневмонии (воспаления лёгких) описываются болезни весьма многоразличные. Анатомическое исследование уже с давних пор стало также приводить к этому заключению, и в этом отношении крупозные, геморрагические, серозные, гнойные, гнилостные, лобулярные и прочие воспаления лёгких представляют столь многозначительные различия между собой, что они необходимо должны рассматриваться как различные болезненные процессы. Но нельзя также оспаривать, что даже такие болезненные формы, которые в настоящее время ещё рассматриваются, как анатомически тождественные, могут, тем не менее, расходиться в весьма существенных пунктах, и что кроме анатомического различия, лежащего в основе патологического процесса, этиологические отношения могут также обусловливать различия, которые существенно разъединяют друг от друга заболевания, описываемые под одним общим именем. Определение известной болезненной формы под именем «пневмония» едва ли менее ошибочно и поверхностно, чем если бы мы захотели свалить в одну кучу под общим названием «dermatitis» (воспаление кожи) все накожные болезни, протекающие при воспалительных явлениях. Первое определение только потому извинительнее, что мы, в большинстве случаев, при жизни не умеем точнее поставить диагноз, не можем различить отдельные, существенно различные проявления болезни; наконец, потому, что эти самые проявления в их существенных различиях отчасти даже ещё вовсе не могут быть распознаны. Правда, симптоматика открыла уже известное число моментов, указывающих на различие процесса в легких при заболеваниях, описываемых под именем пневмонии; но нужно признаться, что вспомогательные средства симптоматики для дифференциального диагноза ещё чрезвычайно скудны».
Прибавлю от себя — «скудны» — потому что недостаточно на них обращается внимание, между тем как в гомеопатической школе, где на это обращается серьёзное внимание и чему придаётся большое значение, данные, полученные симптоматологией, далеко не скудны.
«Термометрия», — продолжает Вундерлих, — «находится в состоянии довольно значительно расширить эти вспомогательные средства, но и она оставляет ещё много пробелов, и не следует скрывать от себя, что наши познания и суждениях о пневмониях, даже в связи с данными термометра, ещё очень отрывочны».
Если эти привёденные мной слова одного из знаменитейших клиницистов последнего времени справедливы относительно пневмонии, представляющей комплекс наилучше изученных симптомов, то они с гораздо большей справедливостью могут быть применимы к большинству других болезней.
Следовательно, постановка одного родового диагноза, исходящего из патологоанатомической систематики, ещё недостаточна для клинических, а, следовательно, и терапевтических целей, для чего требуется дифференциальный диагноз видового или подвидового характера болезни, т. е. определение тех признаков, которые отличают один и тот же грубо-анатомический процесс, например, воспаление лёгких у одного субъекта, от воспаления лёгких у другого, и обособление тех тончайших черт, которые придают каждой болезни индивидуальную физиономию. Следовательно, задача всякого истинно научного терапевта должна заключаться в тщательном индивидуализировании данного случая.
Индивидуальность же каждого болезненного случая кроется в органической самодеятельности нашего организма, т. е. в способности его самостоятельно реагировать на известные внешние и внутренние раздражения, вследствие чего известные болезненные причины и предрасполагающие условия, действуя известным образом на человеческий организм, вызывают в нём физиологическую реакцию, выражающуюся в виде комплекса тех или других болезненных симптомов. Эта реакционная способность организма называется впечатлительностью или раздражительностью или, лучше, «восприимчивостью» организма и представляет в каждом отдельном субъекте весьма различные количественные и качественные градации, вследствие чего одна и та же причина, например, простуда, вызывает у одного субъекта жабу, у другого — бронхит, у третьего — воспаление плевры, у четвёртого — невралгию, у пятого — ревматизм, у шестого — воспаление внутренних органов и т. д., и т. д.; причём, кроме того, каждая из этих отдельных болезней у поражённого ею субъекта воспринимает свою особенную физиономию, отличающую её от такой же родовой болезни у другого. Точно так же для происхождения таких болезненных картин в одном случае требуется продолжительное и весьма сильное действие болезненного раздражителя, а в другом случае достаточно весьма кратковременного и слабого раздражения, смотря по степени впечатлительности организма к данному раздражителю. Но существование в организме такой самобытной, самодеятельной и саморегулирующей способности в связи со всевозможными этиологическими условиями и предрасполагающими влияниями, каковы: пол, возраст, телосложение, темперамент, наследственность пациента и т. д. — всё это налагает на каждое заболевание свою индивидуальную печать. И если вы спросите, в чём заключается индивидуальность каждого данного случая, то я бы ответил, что в совокупности тех симптомов, большей частью субъективных, посредством которых организм или, может быть, в частности, нервная система пациента, реагирует на внешнее раздражение. Отсюда вытекает вся важность оценки субъективных симптомов для диагноза видового или подвидового характера болезни.
Не подлежит сомнению, что каждое болевое или субъективное ощущение непременно имеет свою raison d'être, своё какое-нибудь органическое основание в каком-либо структурном или функциональном патологоанатомическом процессе, хотя, может быть, оно и не во всех случаях нам известно. В некоторых случаях эти субъективные симптомы имеют такую характерную физиономию, что получают даже патогномоническое значение, т. е. по существованию тех или других симптомов мы в состоянии предугадывать характер патологического процесса. Возьму такой пример.
Известно, что субъективные и болезненные ощущения, боли, общее самочувствие и вообще вся субъективная картина болезни при воспалении лёгкого ухудшается от лежания на здоровом боку, а при воспалении плевры от лежания на больном боку. В данном случае мы можем, вероятно, даже объяснить причину таких субъективных ощущений. При воспалении плевры всякое механическое давление на больную часть усиливает существующее воспалительное раздражение и увеличивает местную боль. Поэтому пациент, инстинктивно избегая боли, инстинктивно же ложится на здоровый бок. При воспалении же лёгкого. когда большой участок этого органа подвергся опеченению, вследствие чего огромная поверхность лёгочных пузырьков закупорена воспалительным экссудатом (выпотом), уже не служит больше для обмена газов и, так сказать, изъята из дыхательных функций, — пациент чувствует потребность воздуха и испытывает одьшку вследствие недостатка воздуха. Если он ляжет на здоровый бок, то дыхательные экскурсии грудной клетки этой стороны делаются ограниченнее, обмен газов в здоровом лёгком уменьшается, вентиляция здорового лёгкого ухудшается и, следовательно, одышка, вследствие недостатка воздуха, должна усилиться. Поэтому пациент инстинктивно ложится на больной бок для того, чтобы дать здоровому лёгкому полную возможность глубокого дыхания и, таким образом, компенсировать, т. е. вознаграждать функциональную недеятельность больной половины. В этом случае, я говорю, мы можем объяснить причину этого различия в субъективных ощущениях больного, но во многих случаях мы не в состоянии это сделать с такой уверенностью. Так, например, у нас лежат рядом на двух койках два больных А и В; оба страдают комплексом симптомов, именуемым сочленовным ревматизмом, скажем, в подострой его форме. Пациент А от малейшего движения испытывает невыносимую боль в поражённых частях и поэтому силится сохранить полную неподвижность и наивозможное спокойствие, между тем как пациент В, наоборот, в состоянии покоя и неподвижности чувствует мучительное ожесточение своих страданий, а потому принуждён беспрерывно менять положение тела, шевелить членами и находиться в движении, причём субъективное его состояние улучшается и болевые ощущения стихают. Вот две одинаковых родовых болезни, но какое глубокое различие в клинической картине, и нет сомнения, что в основе этого различия субъективных ощущений должен непременно лежать какой-нибудь органический субстрат, хотя мы не можем с уверенностью сказать, в чём именно он заключается. Но мы знаем, что в патогенетическом или физиологическом действии двух лекарственных веществ воспроизводится эта же самая болезненная картина. Мы имеем два лекарства — Bryonia и Rhus toxicodendron. Оба они воспроизводят в здоровом человеческом организме характерные ревматические явления, но боли от брионии положительно усиливаются при движении и облегчаются в покое, между тем как ревматические боли от руса, наоборот, облегчаются в движении и ухудшаются в покое. Следовательно, на основании нашего закона, при соответствии всех других объективных и субъективных явлений, Bryonia и будет местно- и индивидуально-специфическим лекарством для пациента A, a Rhus — для пациента В.
Точно так же и характер боли имеет во многих случаях важное значение для определения локализации болезненного процесса. Например, жгучие боли свойственны преимущественно кожи и слизистым оболочкам;тупые, ноющие и сверлящие боли свойственны преимущественно костям, и каждому врачу известно значение известного характера болей, dolores osteocopi, для дифференциального диагноза некоторых болезней; подёргивающие боли — преимущественно свойственны мышцам и нервам; острые, режущие, колющие боли — преимущественно серозным и фиброзным оболочкам и тканям. Следовательно, описание пациентом субъективного характера боли нередко наводит нас на локализацию болезненного процесса.