В работе «Торможение, симптом и страх» (1926 год) Фрейд назвал пять форм сопротивления. Три из них связаны с Я: сопротивление-вытеснение, сопротивление переносу и феномен вторичной выгоды от болезни. Две другие формы: сопротивление-Ид и сопротивление сверх-Я [138].
1. Сопротивление-вытеснение связано с потребностью индивида защитить себя от импульсов, воспоминаний и ощущений, которые в случае проникновения их в сознание, вызвали бы болезненное состояние или, по крайней мере, угрозу его появления.
2. Сопротивление-перенос (трансферентное сопротивление) отражает борьбу против инфантильных импульсов, которые возникли в прямой или модифицированной форме как реакция пациента на личность аналитика.
Сначала Фрейд описал перенос как сопротивление и главную помеху терапии. Впоследствии понимание переноса изменилось от представления о нем как о препятствии работе к положению о том, что он является самым мощным терапевтическим инструментом до тех пор, пока не превращается в негативный или излишне позитивный либо эротизированный перенос. Эти две формы переноса, как говорил Фрейд, становятся сопротивлением, когда препятствуют процессу воспоминания.
В целом же в понятие трансферентного сопротивления входят сопротивление осознанию переноса, сопротивление в форме трансферентной любви или негативного переноса и сопротивление разрешению переноса. Сопротивление-перенос включает в себя и сознательное утаивание пациентом мыслей об аналитике, а также бессознательные трансферные мысли, от которых его психика стремится защититься.
Р. Гринсон выделяет следующие варианты сопротивления-переноса [23]. В первую очередь это поиск удовлетворения переноса . Самые простые и наиболее часто встречающиеся источники сопротивления переноса имеют место, когда пациент развивает сильные эмоциональные и инстинктивные побуждения по отношению к аналитику и стремится к их удовлетворению больше, чем к выполнению аналитической работы. Для многих пациентов источником сопротивления является желание быть любимыми. Это желание может блокировать и вытеснять терапевтические цели. Страх потери любви и уважения со стороны терапевта является всегда источником сопротивления работе. Существуют также пациенты с сильными разрушительными импульсами, которые бессознательно стремятся уничтожить аналитика и анализ, вместо того чтобы анализировать свои конфликты. Другим вариантом сопротивления переносу являются защитные реакции , которые проявляются в виде привычных форм поведения в затруднительных ситуациях, например рационализация, сексуализация или проекция. Защитные реакции переноса связаны со страхом какого-либо инстинктивного побуждения или аффекта, например депрессии или чувства вины. Генерализованные реакции переноса – еще одна форма сопротивления. В данном случае пациент реагирует на аналитика так, как реагирует на многих или большинство людей своей жизни. Такое поведение типично и привычно. Это поведение было названо Райхом «характерным переносом» [90]. Гринсон же полагает, что определение таких реакций переноса, как «генерализованные реакции переноса», является более точным, поскольку термин «характерный» имеет и другие значения. Отыгрывание вовне реакций переноса – четвертый вариант сопротивления переносу – проявляется под влиянием навязчивого стремления к повторению. В данном случае препятствием могут выступать: сильные переживания из прошлого, симптоматическое поведение (например, употребление алкоголя), отыгрывание сексуальных желаний за пределами терапии.
Х. Томэ и Х. Кэхеле указывают, что конкретные формы, которые принимают различные элементы сопротивления переноса, зависят от особенностей пациента и от интерпретаций аналитика. Например, параноидный пациент быстро развивает негативный перенос, а нимфоманка – эротизированный. Интенсивность этих форм переноса делает их сопротивлением. Между переносом, полезным для лечения, и переносом, разрушающим его, располагается широкий спектр, и внутри него аналитик решает, какие формы поведения интерпретировать как сопротивление [107].
3. Сопротивление как результат вторичных преимуществ болезни также широко распространено. Симптом является компромиссным образованием, которое снижает тревогу, обеспечивая тем самым первичный выигрыш от болезни. Вторичный выигрыш заключается в возможности повлиять на других или управлять ими с помощью болезни. Например, первичным выигрышем при агорафобии (страх открытых пространств с отказом выходить на улицу) является отвлечение (освобождение) от тревоги, связанной с амбивалентностью к родительским фигурам, а вторичной выгодой – возможность избежать неприятных обязанностей или заставить других повсюду сопровождать себя. Родственники пациентов фактически осознают вторичные выигрыши невроза, но остаются в неведении от его первоначальных источников [56].
Типичными проявлениями подобных вторичных преимуществ являются польза, извлекаемая из болезни, – преимущество находиться в положении больного и быть предметом забот и жалости окружающих, а также удовлетворение агрессивных и мстительных импульсов, возникающих по отношению к тем, кто вынужден разделять страдания больного. Вторичные преимущества могут также ощущаться пациентом как удовлетворение его потребности к наказанию или скрытых мазохистских тенденций. В некоторых случаях это может быть стремление получать льготы и пособия, гарантированные обществом в случае болезни. Трудность расставания с этими вторичными преимуществами своей болезни составляет особую форму сопротивления.
4. Сопротивление-Ид – это сопротивление инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения. Трудности возникают, когда инстинктивный процесс, в течение десятилетий протекавший по определенной схеме, вдруг пытаются заставить пойти по совершенно новому пути. Для устранения этой формы сопротивления необходимо то, что Фрейд называл проработкой . Сандлер считает, что данный вид сопротивления может рассматриваться как следствие более общего психологического сопротивления отказу от приобретенных ранее привычных паттернов функционирования. В этой связи одним из аспектов проработки, может быть процесс обучения новым паттернам функционирования и способам подавлять, сдерживать старые, более устойчивые поведенческие схемы [100].
5. Сопротивление Супер-Эго проистекает из чувства вины пациента или его потребности в наказании. Фрейд считает, что этот вид сопротивления труднее всего обнаружить и труднее всего с ним справиться. Так, пациент, который переживает бессознательное чувство вины по поводу каких-то сексуальных желаний, может отреагировать сильным сопротивлением ситуации раскрытия и освобождения этих желаний в ходе аналитической терапии. Как наиболее интенсивную форму сопротивления Супер-Эго можно рассматривать так называемую негативную терапевтическую реакцию (ухудшение состояния пациента в ходе лечения).
Сандлер считает важным делать различие между внутренним психическим состоянием сопротивления и наблюдаемыми признаками сопротивления, которые обычно и называют «сопротивлением» [100]. Гловер (1955 год) описывает «грубые» (очевидные) и «слабо проявляющиеся» сопротивления. Очевидные сопротивления включают в себя срывы лечения, опоздания и пропуски, молчание, уход от прямых вопросов терапевта, автоматическое неприятие всего, что говорит аналитик, демонстрацию непонимания, рассеянности и засыпания. Менее ярко проявляющиеся сопротивления скрываются за фасадом внешнего принятия требований терапии. Это может выражаться в форме формального согласия со всем, что говорит аналитик, в охотном предоставлении необходимого материала (например, описании сновидений), к которому, как представляется пациенту, аналитик проявляет интерес, и во многих других формах [195].
Большое клиническое значение имеет выделение Эго-синтонного и Эго-дистонного сопротивлений. Эго-дистонные сопротивления переживаются пациентом как препятствующие успеху терапии. Эго-синтонные ощущаются не как сопротивления, а как некие нормальные проявления. Как правило, в начале анализа работают с чуждыми Эго сопротивлениями, после этой предварительной работы и формирования терапевтического альянса становится возможен переход к работе с Эго-синтонными сопротивлениями [56].
Обсуждая общие факторы сопротивления, Х. Томэ и Х. Кехеле отмечают следующее:
• сопротивление относится к сознательно желаемому изменению, которое бессознательно страшит;
• сопротивление проявляется не столько в оговорках, ошибках и другой бессознательной продукции, сколько в отношениях между терапевтом и пациентом;
• терапия страдает, если сопротивление превышает определенный уровень интенсивности, что может отразиться в широком круге явлений (интенсификация переноса до степени безрассудной страсти так же опасна, как и чрезмерная рационализация в терапии);
• в оценке сопротивления необходимо использовать количественно-качественные критерии, например положительный или отрицательный перенос становится сопротивлением, если достигает интенсивности, блокирующей интеллектуальное сотрудничество [108].
Игнорирование сопротивления пациента в любой его форме разрушает терапию. Несмотря на то что интерпретация признается главной аналитической процедурой, она не всегда доступна и полезна для пациента. Для того чтобы избавить пациента от вытеснения, недостаточно рассказать о смысле его симптомов, но в первую очередь нужно преодолеть его сопротивление. Фрейд подчеркивал, что в связи с этим главными особенностями аналитической техники являются истолкование переноса и сопротивления .
Чтобы эта работа была успешна, необходимо соблюдать определенные правила. О. Фенихель дает следующие рекомендации: 1) всегда начинать интерпретацию с поверхности; 2) предоставлять пациенту самому определять тему сессии; 3) интерпретировать сопротивление до интерпретации содержания; 4) избегать как слишком грубых, так и слишком поверхностных интерпретаций. Типичными ошибками, усиливающими сопротивление, могут быть: преждевременная (поспешная) интерпретация; интерпретация материала без учета особенностей пациента; несистематическая интерпретация переноса; противоречивые интерпретации [56].
Р. Гринсон предлагает следующую логику анализирования сопротивления :
1) осознать сопротивление;
2) продемонстрировать его пациенту в случае появления (конфронтация);
3) прояснить мотивы и формы сопротивления (какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться; какое специфическое инстинктивное побуждение является причиной болезненного аффекта; какую конкретную форму и способ использует пациент для выражения своего сопротивления);
4) интерпретировать сопротивление (с точки зрения фантазий или воспоминаний, стоящих за ним, с точки зрения истории отношений пациента в прошлом и настоящем);
5) интерпретировать форму сопротивления (анализировать формы в настоящем и прошлом; проследить историю и бессознательные цели этой деятельности);
6) тщательно проработать (повторение и углубление шагов 4 и 5) [23].
Успех преодоления сопротивления зависит от умения терапевта работать с сопротивлением и его способности укреплять терапевтический альянс. Для того чтобы пациент смог доверять аналитику и не сомневался в успехе анализа, аналитик должен транслировать достаточные теплоту, искренность и эмпатию [110]. Эмпатия является главным источником терапевтически точных и полезных интерпретаций.
Для выполнения данных задач аналитик должен осознавать свои собственные эмоциональные реакции и бессознательные процессы, возникающие в процессе терапии. В их основе, как правило, лежит контрперенос – «ситуация, при которой чувства и установки аналитика по отношению к пациенту являются дериватами прежних ситуаций жизни аналитика, перемещенных на пациента » [84. С. 98].
М. Кан предлагает различать четыре вида контрпереносных чувств терапевта: 1) реалистические, свободные от конфликта реакции терапевта на чувства и поведение пациента внутри и вне сессии; 2) реалистические реакции терапевта на собственные превратности судьбы; 3) чувства, являющиеся результатом стимуляции пациентом неразрешенных конфликтов терапевта; 4) чувства, являющиеся результатом интенсивных и регрессивных переносных реакций пациента и его примитивных защит [56].
К последнему виду относятся и контрпереносные чувства, «вкладываемые» пациентом в терапевта в процессе проективной идентификации. Вслед за П. Хайманн (1950 год), утверждавшей, что такие контрпереносные чувства создаются пациентом и являются частью личности пациента, большинство авторов склонны видеть в них инструмент исследования бессознательного пациента. При этом, во-первых, привлекается внимание к проблеме распознавания такого вида контрпереносных чувств, к необходимости супервизий либо «внутренней супервизии» для прояснения их природы. Во-вторых, обсуждаются вопросы повышения эффективности использования «вложенных» контрпереносных чувств в диагностических и терапевтических целях. В-третьих, рассматриваются особо интенсивные контрпереносные чувства, возникающие в процессе взаимодействия с пациентом с личностным расстройством [166].
Таким образом, эмпатия терапевта к собственным чувствам и его способность к «самосупервизии» в терапевтической ситуации позволяют различать и использовать контрпереносные чувства для углубленного понимания трудно выразимых в словах смутных чувств и неясных, неоформленных переживаний пациента.
Эффективность использования контрпереносных чувств на пользу терапии зависит от целого ряда факторов, среди которых: восприимчивость психотерапевта к воздействию, оказываемому на него пациентом в процессе проективной идентификации; способность психотерапевта к адекватному обращению с проецированной на него частью Я пациента; умение психотерапевта реконструировать послания пациента и другое.
По сути, решающее значение восприимчивости психотерапевта как фактору, обеспечивающему продвижение лечения, придавал уже З. Фрейд, когда подчеркивал, что ни один психоаналитик не продвинется дальше, чем позволяют его собственные конфликты и внутренние сопротивления.
Восприимчивость психотерапевта к бессознательной коммуникации пациента проявляется, с точки зрения П. Кейсмента, в его резонансе на интерактивное давление. Подобная реакция возникает в результате совпадения того, что относится к личности психотерапевта, и материала, исходящего от пациента. Для того чтобы стать более восприимчивым к пациенту, психотерапевту необходимо получить доступ к бессознательным резонансам в пределах как можно более широкого диапазона чувств. Психотерапевту следует стремиться к расширению диапазона эмпатического резонанса и особенно к открытию «инаковости» другого человека. Чем более свободно, по мнению П. Кейсмента, резонирует психотерапевт на незнакомые «ключи», или диссонирующие «гармонии», других, тем сильнее это будет повышать чувствительность к тому, что бессознательно передается пациентом в процессе проективной идентификации [36].
Адекватное обращение с контрпереносными чувствами предполагает, что, с одной стороны, они не должны отыгрываться вовне, а с другой – могут свободно выражаться, если это способствует прогрессу в лечении. Х. Томэ и Х. Кехеле обращают внимание на тот существенный, по их мнению, момент, когда сообщения о чувствах следует давать с точки зрения комплиментарности, то есть с позиции наблюдения и реалистического опыта, доступной терапевту, но не достающей пациенту [107].
Само понятие «комплиментарная позиция» было введено в употребление Э. Дейч (1926 год); различать же комплиментарные (дополнительные) и конкордантные (согласующиеся) контрпереносные чувства предложил Дж. Ракер (1957 год), основываясь при этом на кляйнианских представлениях о проективной и интроективной идентификации. О. Кернберг (1989 год) подчеркивал, что конкордантная идентификация помогает тонкому эмпатическому пониманию пациента, а комплиментарная – значимого Другого. В то же время, отмечает О. Кернберг, конкордантная идентификация несет в себе риск сверхидентификации, а комплиментарная – снижения эмпатии к текущему центральному переживанию пациента. Такие риски следует учитывать при реконструкции взаимодействия с опорой на контрпереносные чувства [166].