Может быть, это связано с тем, что, берясь за операции, стоящие на грани человеческих возможностей, мы особенно часто встречаемся и с непредвиденными трудностями и осложнениями.
В самом деле, как часто в своей деятельности, направленной на спасение людей или избавление от грозившей им опасности, мы сталкиваемся с осложнениями и препятствиями, которые подчас не связаны с нашими ошибками или упущениями, не зависят от самого больного. Осложнения, которые возникают совершенно самостоятельно и ставят под угрозу не только здоровье, но и жизнь больного, сводя на нет многочасовой и даже многодневный труд хирурга и целого коллектива. Это встречается столь непредвиденно и столь часто, что многие хирурги, как бы точно они ни выполняли операцию и как бы ни были уверены в исходе, всегда осторожны с прогнозом. Редкий, уж очень самоуверенный хирург скажет: «Операция сделана хорошо, всё будет в порядке». Вот этого последнего ни один хирург предсказать не может, ибо здесь могут возникнуть тысячи непредвиденных обстоятельств, которые осложнят всё сделанное хирургом и могут привести к отрицательным результатам. При этом есть определённая закономерность: чем сложнее операция, чем запущеннее болезнь, тем чаще и серьёзнее возникают осложнения. Поэтому чем опытнее хирург, чем более крупные операции он делает, тем осторожнее он в своих предсказаниях об исходе операции, даже если она прошла совершенно гладко. Приведу пример позднего осложнения после успешно сделанной операции, когда, казалось бы, мы могли говорить о хорошем исходе всего нашего лечения.
Таня К. 12 лет приехала к нам из Сибири. Отец её — офицер — служил в отдалённых районах страны. Несколько раз его переводили из одного города в другой, поэтому и семья его, следуя за ним, не имела постоянного, прочного места жительства. Может быть, поэтому девочка поступила в клинику с далеко зашедшей стадией заболевания, находясь на границе операбельности. Сразу же после рождения Тани врачи выслушивали у неё шум в сердце. Когда девочка немного подросла, врачи сказали родителям, что у неё врождённый порок сердца, что её нужно обследовать и лечить в специализированном кардиологическом учреждении. Однако девочка чувствовала себя хорошо, ни на что не жаловалась, и родители, успокоенные её самочувствием, не спешили идти к врачам.
Прошло несколько лет относительно благополучно. Девочка в своём развитии почти не отличалась от своих сверстниц. Может быть, она была немного бледна, субтильна, и у неё часто были простудные заболевания с переходом на почки. Наблюдающие её врачи-педиатры настойчиво рекомендовали родителям положить девочку в клинику, но родители продолжали отказываться.
С десятилетнего возраста, может быть, в связи с увеличением нагрузки в школе, самочувствие девочки ухудшилось. Она стала жаловаться на усталость, слабость, на усиленное сердцебиение. Родители забеспокоились и собрались вести ребёнка в больницу, но в это время отца отправили в Сибирь, где поблизости не было специалистов-кардиологов. Когда же девочке стало совсем плохо, родители написали в клинику письмо и по вызову явились 28 января 1977 года, когда девочке уже исполнилось 12 лет. При поступлении она жаловалась на быструю утомляемость, одышку, учащенное сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке; бегать совсем не может.
При всестороннем обследовании у девочки был выявлен врождённый порок — незаращение межпредсердной перегородки с повышением давления в малом круге кровообращения. Давление в лёгочной артерии вместо 20–25 мм рт. ст. в норме было 50 мм рт. ст… У неё, таким образом, была вторая стадия заболевания, т. е. та стадия, где операция уже опасна, но где возможности выздоровления ещё сохранена. В третьей стадии, когда давление поднимается до 75 мм, опасность очень большая и возможности выздоровления ничтожна. При четвёртой стадии давление в ленточной артерии поднимается до 100 мм — операция уже не делается ввиду её бесполезности и большой опасности.
Чтобы понять состояние девочки, надо представить себе, что из себя представляет порок.
У человека сердце разделено на 4 камеры: два предсердия и два желудочка — правые и левые. Предсердия, как и желудочки, друг с другом не соединяются и разделены межпредсердной и межжелудочковой перегородками. Давление в полостях разное. В левом предсердии 8–10 мм, в правом 2–4. В левом желудочке и в аорте — 100–120, в правом желудочке и в лёгочной артерии — 20–25 мм рт. ст.
Если по каким-то внутриутробным причинам в межпредсердной перегородке образовался дефект, кровь из левого предсердия будет поступать не только в левый желудочек, как ей положено, но и в правое предсердие. В нём будет повышаться давление, а отсюда будет повышаться давление и в правом желудочке, в лёгочной артерии и в мелких сосудах лёгкого. Возникает лёгочная гипертензия. По мере повышения давления в правом желудочке нарастает нагрузка на сердце, усиливается одышка, учащается сердцебиение. При давлении в 50 мм наступают признаки расстройства сердечной деятельности. Когда давление поднимается до 100 мм, т. е. оно сравнивается с давлением в левом желудочке, в сосудах малого круга произойдут глубокие изменения, которые являются необратимыми, и любая операция будет уже бесполезной. Такие больные погибают в молодом возрасте от сердечной недостаточности.
Таня пришла к нам, когда давление было хотя и высоким и создавало опасность для жизни, но всё же операция имела шансы на успех.
Операция была сделана в условиях искусственного кровообращения. При вскрытии правого предсердия был обнаружен дефект в 2 сантиметра в диаметре. Он был ушит двухрядным непрерывным швом. Гладкое заживление ран. Весь послеоперационный период протекал нормально.
Девочка ходила, ни на что не жаловалась.
На восемнадцатые сутки, в ночь перед выпиской, постовой сестрой отмечено резкое ухудшение состояния больной: цианоз кожных покровов, аритмичный, нитевидный пульс, нарушение ритма дыхания. Срочно вызванный дежурный врач выявил у больной острую сердечную недостаточность. На электрокардиограмме была зарегистрирована фибрилляция желудочков, что означает фактически полную остановку сердца, так как при фибрилляции желудочков сокращения мышц нет и выбрасывание крови в аорту отсутствует. Немедленно начат закрытый массаж сердца, дыхание рот в рот.
Дежурный хирург и дежурный реаниматолог перевели больную из палаты в перевязочную, ввели в трахею трубку и начали искусственную вентиляцию лёгких. Внутривенно был введён весь комплекс лекарств, направленный на восстановление сердечной деятельности. Однако сердце продолжало фибриллировать, т. е. по существу остановка сердца продолжалась. Трижды проводилась дефибрилляция сердца с помощью электрического удара, она оказалась безуспешной. Предпринятые меры не дали восстановления сердечной деятельности. Через 20 минут от начала проведения реанимационных мер — вскрыта грудная клетка, рассечен перикард и начат открытый массаж сердца. Внутрисердечно введены норадреналин, хлористый кальций и другие вещества, стимулирующие сердечную деятельность. Сердце по-прежнему безмолвствует.
Вновь несколько раз проведена дефибрилляция сердца с помощью электрического удара. Сердечная деятельность восстановилась на короткое время, затем снова угасла. Только после восьмой дефибрилляции, через 2 часа от начала реанимации, удалось добиться стойкого восстановления сердечной деятельности. Давление установилось на уровне 90/50 мм рт. ст., пульс — 120 ударов в минуту.
Только через шесть часов после окончания реанимационных мероприятий больная пришла в сознание. Однако нарушение ритма оставалось, и не было никаких шансов на то, что ритм восстановится самостоятельно. Между тем аритмия была настолько сражённой, что мы всё время опасались, что она опять перейдёт в фибрилляцию желудочков.
Чтобы установить необходимый и устойчивый ритм, решено провести через левую подключичную вену внутрисердечный электрод для электрокардиостимуляции частоты сердечных сокращений. После пункции левой подключичной вены электрод был проведён в правое предсердие. Но при установке в нужное положение электрод оборвался на уровне подключичной вены.
Нормализовать ритм сердечных сокращений не удалось, хотя давление оставалось в пределах нормы. В сердце же оставался обломок электрода. Он, не выполняя функции электростимулятора, явился инородным телом в сердце со всеми вытекающими отсюда возможными последствиями.
Через 18 часов после обрыва электрода больная была взята в операционную. Под интратрахеальным наркозом продольно рассечена грудина по старому разрезу. Выявлены плотные сращения сердца с перикардом в области правого предсердия и желудочка. Осторожно, где тупо, где остро, спайки разделены. После рассечения спаек с правым предсердием в области синусового узла (место соединения нервных элементов, откуда идут стимулы работы сердца) сразу же восстановился синусовый ритм, т. е. нормальный ритм работы сердца.
Через небольшое отверстие в стенке правого предсердия удалён катетер электрода. Рана предсердия ушита кисетным швом. В избежание новых спаек с перикардом на уровне венозного синуса перикард иссечён.
Рана грудной клетки ушита и зажила первичным натяжением. На 15-е сутки после повторной операции больная выписалась из клиники в хорошем состоянии. В 1981 г., т. е. через пять лет после операции, больная принята в клинику для контрольного обследования: жалоб нет, чувствует себя хорошо, занимается лёгкой атлетикой. С отличием закончила десятый класс средней школы, собирается поступать в институт. При объективном исследовании: сердечные сокращения ритмичны, 72 удара в минуту. Тоны сердца ясные, шумов нет, давление 110/60 мм рт. ст. На электрокардиограмме — уменьшение нагрузки на правые отделы сердца по сравнению с дооперационным, т. е. электрокардиограмма в норме. Давление в лёгочной артерии меньше 25 мм рт. ст.
Больная признана здоровой без всяких ограничений.
Таким образом, как сама болезнь, так и возникшее осложнение, которое катастрофой свалилось на больную, были устранены настойчивыми и умелыми действиями хирургов.
Пропусти они несколько минут, не прими они неотложных мер. и гибель ребёнка была неизбежна. Она и так два часа лежала с остановившимся сердцем. Казалось, нет никаких надежд на её оживление, но врачи продолжали упорно бороться за её жизнь и одержали победу над смертью.
Здесь, как мы видим, на пути к выздоровлению после первой операции, когда, казалось, уже всё плохое было позади, возникли совершенно неожиданные и ничем не спровоцированные препятствия, осложнения, которые привели больную к смерти и потребовали от врачей двухчасового оживления.
В нашей жизни и работе не так уж редко случаются осложнения, которые приводят человека на край гибели. У нас был случай, когда больной, также после операции на сердце, собираясь выписываться, стоял у стола, где дежурная писала ему справку. Вдруг он упал и умер. Мы оживляли его несколько часов. Он полностью поправился и уехал от нас здоровым. В том и другом случае промедление с оживлением на несколько минут стоило бы им обоим жизни. Только находчивость медперсонала и самые экстренные меры помогли справиться с неожиданно возникшими осложнениями. Вот почему я хочу повторить: хирурги так часто встречаются с непредвиденными препятствиями в своей деятельности по спасению людей, что с возмущением относятся к тем, кто сознательно создаёт препятствия, которые становятся на пути к здоровой и счастливой жизни человека.
В качестве примечания хочу сказать несколько слов о дежурстве хирургов и врачей вообще. Как мы видели из приведённых примеров, дежурство врача требует огромного напряжения физических и моральных сил, приводя их к преждевременному износу. Между тем эти дежурства входят в рабочие часы хирурга и никак не учитываются как сверхурочная и ночная работа. И она или совсем не оплачивается, или оплачивается столь мизерно, что является неприкрытой эксплуатацией врачебного труда.
Меня поражает полная бездеятельность профсоюза медицинских работников.
Долго я находился под впечатлением последней встречи с Сергеем Александровичем, и мысли мои всё время возвращались к нему. Я перечитал вторую книгу его романа «Какой простор». Он писал его, уже будучи не совсем здоровым. А сколько в нём жизнелюбия и жизнеутверждающей силы. С какой любовью и уважением говорит он о русских людях, о их самоотверженной работе, о их героических делах. Всё это он описывает правдиво, без навязчивости. Просто, как сама жизнь. А люди получаются красивыми, как и их дела. Я люблю читать о больших и сильных людях, о тех, кто трудом своим возвеличивает Родину, делает жизнь людей легче, радостнее. Мне близки по духу авторы, в чьих произведениях заключена вера в народ, в его высокое предназначение.
Особенно я люблю Гоголя. Многие отрывки из его произведений знаю наизусть. Как хорошо понимает он русского человека. Как уважает его за сметливость, за нетребовательность, за умение делать всё в любых условиях так, что «созерцатель» диву даётся! Вот его чудесное творение «Тройка». Маленький отрывок из романа «Мертвые души», а какая в нём мысль, сколько сыновней любви там светится к Родине, к народу, у которого эта тройка только и могла родиться. И управляет-то ею кто! Неказистый ярославский мужик: «…борода да рукавицы, и сидит чёрт знает на чём; а привстал, да замахнулся, да затянул песню — кони вихрем… только дрогнула дорога, да вскрикнул в испуге остановившийся прохожий…
Не так ли и ты, Русь, что бойкая необгонимая тройка несёшься? И косясь, постораниваются и дают ей дорогу другие народы и государства». И что всего больше поражает меня в Гоголе, так эта его глубокое проникновение в душу народную. Как верно и тонко понимает он талант человека из народа, его умение в любых условиях творить.
«…И сидит чёрт знает на чём». А в мире науки?.. Часто случается так: никаких условий нет — ни материалов, ни лабораторий. А создаёт он часто в одиночку то, что не под силу целому институту.
Через три дня я отвёз Борзенко в онкологический институт Александру Ивановичу Ракову.
Институт располагался недалеко от Ленинграда. Мы с женой нередко навещали своего друга. И всегда заставали его за работой. Он торопился закончить книгу, которую давно писал.
И на новом месте Сергей Александрович неизменно расспрашивал меня о делах нашего коллектива — судьба Института пульмонологии была ему особенно дорога.
8В то время мы ещё комплектовали кадры. Не хватало специалистов на ведущие должности. Не было и заместителя директора по науке. Многие претендовали на эту роль, но мало кто из желающих был достаточно для неё подготовлен. Мне самому приходилось вникать в научные планы каждого отдела, каждой лаборатории, добиваться, чтобы все звенья придерживались нужного направления. Если иметь в виду, что продолжались к тому же разные организационные хлопоты, что руководство институтом велось на общественных началах, то станет понятным объём все увеличивающихся нагрузок. Нужен был настоящий помощник, заслуживающий доверия, который по праву делил бы со мной ответственность за жизнь лёгочных больных.
Неизвестно, чем бы закончились наши поиски, но в одни прекрасный день мне «спустили» в заместители профессора Феликса Витальевича. Характеризовали в самых лестных выражениях.
И вот он сидит в моём кабинете — молодой, вежливый, приятный. Голубые глаза смотрят кротко. Застенчиво улыбается, прикрывая рукою рот, может быть, потому, что при улыбке рот кривится и это, по-видимому, его смущает. Работал в нескольких институтах, в клинике, оперировал. Увольнялся по собственному желанию. И, кажется, не жалел о том, что трудовая книжка его испещрена записями о перемещениях.
Я заметил при нашей первой встрече:
— Не задерживаетесь подолгу на одном месте…
Он ответил:
— Душа не принимает беспорядков.
— Я тоже плохо уживаюсь с беспорядками. На этот раз вы будете хозяином положения. Наводите порядок, мешать вам не стану.
Его внешность, подчёркнутая скромность, при весьма солидном запасе знаний, производили хорошее впечатление.
И действовать он начал с задором. Часто приходил в тот или иной отдел, собирал вокруг себя молодёжь и, показывал какую-нибудь статью из иностранного журнала, говорил: «Вот какие чудеса творят люди! Не попробовать ли и нам?» Он был эрудирован, следил за медицинскими публикациями, умел увлекать новыми идеями. К нему тянулись.