Патофизиология
• Воздух попадает в кровоток.
• Воздушный эмбол закрывает проток сосуда, препятствуя кровотоку.
• Кровь прекращает поступать к тканям, начинается гипоксия, приводящая к смерти.
• Последствия воздушной эмболии зависят от части тела, в которую поступает кровь.
• Воздушная эмболия часто встречается:
– во время хирургических вмешательств (краниотомии, хирургических операциях головы и шеи, родах, кесаревом сечении, спинальных инструментальных процедурах, трансплантации внутренних органов);
– в процессе катетеризации центральной вены;
– при случайном проникновении воздуха в кровоток во время внутривенного вливания;
– во время дайвинга;
– при проникающих ранениях.
Первичный осмотр
• Оцените ритм, глубину, тип и качество дыхания, отмечая возможное диспноэ и тахипноэ.
• Оцените степень сознания пациента, отмечая спутанность и заторможенность.
• Отметьте жизненно важные параметры пациента, включая возможные признаки гипоксии.
• Спросите о боли в груди или суставах.
Первая помощь
• Прекратите введение лекарства из катетера в центральную вену и зажмите его.
• Положите пациента на левый бок с опущенной головой в положении Тренделенбурга.
• Обеспечьте подачу чистого кислорода, при необходимости подготовьте к эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких.
• Вызовите врача.
• Во время хирургического вмешательства помогите хирургу изолировать открытый кровеносный сосуд.
• Вставьте внутривенный периферический катетер и назначьте растворы внутривенно.
Последующие действия
• Проведите аспирацию воздуха из дистального отдела центрального венозного катетера.
• Проведите наружный массаж сердца в случае остановки сердца.
• Назначьте гипербарическую оксигенацию.
• Подготовьте пациента к трансэзофагальной эхокардиограмме, ультразвуковой допплерографии и введению катетера в легочную артерию.
• Назначьте ?-адреноблокаторы; если у пациента возникают припадки – проведите лечение антиконвульсантами.
Превентивные меры
• Устраните воздух из содержимого шприца перед инъекцией.
• Уложите пациента в положение Тренделенбурга на время инъекции в центральную вену.
• Используйте закрытые катетерные системы.
• Применяйте колпачки для закрытия катетера после его удаления из центральной вены.
Воздушная эмболия может возникнуть в течение 30 минут или больше после извлечения катетера. Поэтому пациент должен находиться под медицинским наблюдением в течение часа после процедур. Это позволит избежать возможных осложнений.
3.7. Тромбоэмболия легочной артерии
Эмболия – закупорка кровеносного сосуда.
Патофизиология
• Легочная эмболия происходит, когда тромб частично или полностью закупоривает артерию, что влечет за собой снижение вентиляции легких, гипоксемию.
Факторы, способствующие развитию Легочной эмболии
Наибольшему риску развития подвержены больные:
• с онкологическими заболеваниями;
• травматическими повреждениями;
• недостаточностью кровообращения;
• ожирением;
• вынужденные по различным причинам длительно соблюдать постельный режим.
Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания пациента, отметьте наличие или отсутствие стенокардитической боли.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Проверьте пульс.
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие лихорадки, тахикардии, гипотонии.
• Узнайте, есть ли у пациента кашель или кровохарканье.
• Прослушайте сердце (отметьте, есть ли учащение сердцебиения).
• Прослушайте легкие на наличие хрипов.
• Попросите пациента описать характер испытываемой боли.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к искусственной вентиляции легких.
• Постоянно следите за сердечной деятельностью.
• Отправьте кровь на анализ ее газового состава.
• Определите Д-димер с помощью экспресс-тестов.
• По показаниям врача проведите:
– гепаринотерапию, чтобы избежать формирования новых тромбов;
– фибринолитическую терапию.
Последующие действия
• Постоянно следите за жизненно важными параметрами пациента.
• Выполняйте назначения врача.
Превентивные меры
• Необходимо выделить пациентов с группой риска.
3.8. Пневмония
Пневмония – воспалительный процесс в тканях легкого, возникающий как самостоятельная болезнь или как проявление или осложнение какого-либо заболевания. Нелеченная пневмония приводит к смерти. Тяжесть течения болезни зависит от вида инфекции, возраста пациента, общего здоровья.
Патофизиология
• Пневмонией чаще всего страдают пожилые и ослабленные люди.
• Бактериальная пневмония:
– инфекция вызывает отек;
– альвеолярная капиллярная мембрана теряет целостность, кровь заполняет альвеолы.
• Вирусная пневмония:
– инфекция вызывает воспаление, отшелушивание бронхиальных эпителиальных клеток;
– процесс распространяется и на альвеолы, которые заполняются кровью.
• Пневмония аспирационная:
– развивается в результате нарушения сознания, при заболеваниях периферических нервов, при назогастральном зондировании, травмах лица и шеи, опухолях пищевода и т.д.
Первичный осмотр
• Оцените дыхательный статус пациента, отметьте наличие/отсутствие одышки, тахипноэ, прерывистого дыхания, кашля.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Проверьте жизненно важные параметры и отметьте, есть ли уменьшение кислородной насыщенности, увеличение температуры.
• Прослушайте легкие на наличие хрипов.
• Проведите тест на дрожание голоса.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к ИВЛ.
• Возьмите кровь на анализ газового состава.
• Начните антибиотикотерапию препаратами широкого спектра.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте признаки жизни пациента, включая температуру и кислородную насыщенность.
• Следите за соблюдением постельного режима больного.
• Выполните физиотерапию груди.
• Отправьте образец слюны на анализ.
• Подготовьте пациента к рентгеновскому исследованию органов грудной клетки, бронхоскопии.
• Примите меры для уменьшения лихорадки.
• Обеспечьте покой пациенту.
• По показаниям проведите:
– анибактериальную терапию;
– бронхорасширительную терапию, чтобы увеличить газовый обмен в альвеолах;
– лечение кашля;
– жаропонижающую терапию, чтобы уменьшить лихорадку;
– лечение анальгетиками, чтобы уменьшить боль;
– лечение кортикостероидами, чтобы уменьшить воспаление.
Превентивные меры
• Посоветуйте пациентам избегать факторов, вредных для легких, таких как пыль, курение.
Пневмония в пожилом возрасте
Важным фактором риска развития острой пневмонии является пожилой и старческий возраст. Пневмонии у лиц пожилого возраста представляют серьезную проблему из-за значительной частоты, трудностей диагностики и лечения, высокой летальности. Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной паренхимы, нарушений вентиляции и перфузии. Возрастные изменения многих органов и тканей определяют снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекционного процесса. У пожилых людей инфекционное заболевание часто характеризуется скудной клинической симптоматикой: отсутствием острого начала, слабовыраженной лихорадкой, умеренными изменениями лейкоцитарной формулы. Иногда инфекция протекает атипично и проявляется симптомами со стороны центральной нервной системы (ЦНС) (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменения психики, головная боль, головокружения и т.д.), дыхательной, сердечной и почечной недостаточностью. Одна из особенностей больных пожилого и старческого возраста – наличие двух или более сопутствующих заболеваний, которые увеличивают риск осложнений. У 80–90% пожилых больных наиболее часто встречаются сердечная недостаточность, заболевания легких, неврологические сосудистые заболевания, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, опухоли. Пожилые люди находятся в группе риска развития пневмонии, потому что в процессе старения ослабленная грудная мускулатура становится нормой, а значит, уменьшается способность противостоять заболеванию.
Глава 4
Гастроэнтерологические синдромы, требующие неотложной помощи
4.1. Тошнота и рвота
Тошнота – тягостное ощущение в подложечной области и глотке. Рвота – рефлекторное извержение содержимого желудка (иногда и двенадцатиперстной кишки) через рот (иногда и через нос).
Патофизиология
Тошнота возникает при диетических погрешностях, отравлениях, заболеваниях органов брюшной полости, центральной нервной системы, при беременности, укачивании и т. д. При некоторых заболеваниях, сопровождающихся потерей веса (рак, СПИД), тошнота может быть постоянной и, таким образом, угрожать жизни больного. При тошноте тонус желудка снижен, перистальтика или отсутствует, или сильно замедлена. В то же время тонус двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тощей кишки повышается, происходят дуоденогастральные рефлюксы. При позывах к рвоте во время вдоха при закрытом рте отмечается судорожное сокращение дыхательных мышц и диафрагмы, а во время выдоха – передней брюшной стенки. При этом тонус антрального отдела желудка повышается, а тела и кардиального отдела – снижается.
Рвота в основном обусловливается сокращением мышц брюшного пресса; при этом выходная часть желудка плотно закрывается, тело желудка расслабляется, открывается вход в желудок, расширяются пищевод, полость рта. Весь этот рефлекторный акт регулируется рвотным центром, расположенным в продолговатом мозге. Рвоте обычно предшествует тошнота, непроизвольные глотательные движения, учащенное дыхание, усиленное выделение слюны и слез. Сильная боль и сопутствующее беспокойство могут стать причиной тошноты и рвоты центрального генеза, опосредованной через кору головного мозга. Раздражение хеморецепторов ствола мозга химическими веществами (особенно наркотиками опийного ряда, ацетоном, мочевиной) или барорепторов ствола мозга (повышение внутричерепного давления, инсульт) в обоих случаях может стать причиной тошноты и рвоты.
Рвотные массы состоят обычно из остатков пищи, желудочного сока, слизи; могут содержать желчь и другие примеси (кровь, гной). Рвота наблюдается при ряде инфекций (скарлатина, тиф и т. п.), отравлении (пищевые, медикаментозные, наркотические), накоплении в крови токсичных продуктов обмена (рвота при поражении почек), у беременных, при раздражении брюшины, при гастритах, язвенной болезни и других. В ряде случаев рвота освобождает организм от вредных веществ. Рвота может также возникать при сильных волнениях, эмоциях отрицательного характера, является симптомом расстройства центров нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, сотрясения мозга, менингит и т. п.), возникает при раздражении вестибулярного аппарата (например, при морской болезни).
Мигрень часто сопровождается рвотой. Среди других заболеваний, являющихся причиной головной боли и протекающих с рвотой, особенно тревожными являются менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Рвота, часто с тошнотой и потом, является одним из важнейших признаков острого инфаркта миокарда. У пожилых пациентов рвота может быть единственным симптомом инфаркта миокарда.
Рвота может быть единственным симптомом скрыто протекающего инфекционного заболевания, даже септицемии, особенно – у пожилых больных и лиц с неполноценностью иммунитета. Это особенно часто встречается при инфекциях почек и мочевыводящих путей.
Первичный осмотр
Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.
• Попросите пациента описать характер испытываемых тошноты и рвоты.
• Узнайте обстоятельства появления тошноты и рвоты:
1) как и когда она началась?
2) началась ли она в связи с другим заболеванием?
3) есть ли какая-нибудь боль?
4) есть ли другие сопутствующие симптомы (головная боль, слабость и т.д.)?
5) случалось ли такое раньше?
6) есть ли похожие симптомы у кого-либо еще (родственники, знакомые)?
7) является ли причиной жалоб заболевание ЖКТ?
8) есть ли понос?
9) есть ли сейчас или была раньше боль в животе (попытайтесь установить, не является ли боль следствием выраженной отрыжки)?
10) есть ли признаки кишечной непроходимости (полное отсутствие стула, схватки, боль и увеличение живота; болезненное выпячивание в животе может быть ущемленной грыжей)?
11) есть ли признаки острого поражения печени (гепатит или передозировка парацетамола)?
12) злоупотребляет ли пациент алкоголем?
13) связано ли появление жалоб с приемом медикаментов?
14) доза каких медикаментов была увеличена или прием каких лекарств был начат в течение нескольких предшествующих дней?
15) не является ли состояние проявлением интоксикации дигоксином или побочным эффектом опиоидов?
16) нет ли подъема внутричерепного давления?
• Каковы сопутствующие клинические симптомы:
– головная боль (менингит/субарахноидальное кровотечение)?
– раковая болезнь (вторичные церебральные нарушения)?
– нарушение сознания (энцефалит/травма и др.)?
• Является ли причиной жалоб нарушение обмена веществ?
• Есть ли почечная недостаточность?
• Находятся ли в пределах нормы уровни натрия и кальция плазмы?
• Может ли состояние больного объясняться кетоацидозом (есть ли у больного сахарный диабет)?
• Проверьте пульс.
• Оцените цвет кожных покровов.
Первая помощь
1. Уложите пациента в постель.
2. При возникновении рвоты усадите пациента, наклонив туловище вперед, если пациент ослаб и не может сидеть – поверните его голову набок и уберите подушку.
3. Выньте зубные протезы.
4. Пациенту в бессознательном состоянии введите роторасширитель, чтобы во время рвоты при сомкнутых губах не произошло аспирации рвотными массами.
Последующие действия
– После рвоты предложите пациенту прополоскать рот теплой водой, тщательно протрите ему губы и углы рта.
– При необходимости переоденьте пациента.
– После рвоты посуду с рвотными массами надо сразу вынести из помещения, чтобы в комнате не оставался специфический запах.
– У очень ослабленных больных каждый раз после рвоты необходимо протирать полость рта марлевой салфеткой, смоченной водой или одним из дезинфицирующих растворов (раствор борной кислоты, светлый раствор калия перманганата, 2%-ный раствор натрия гидрокарбоната и т. д.).
Превентивные меры
Зависят от причины тошноты и рвоты.
4.2. Острая печеночная недостаточность и печеночная энцефалопатия
Острая печеночная недостаточность – синдром, проявляющийся резким ухудшением состояния организма вследствие нарушения функций печени. Печеночная энцефалопатия – это состояние, включающее в себя спектр нервно-психических нарушений, развивающихся при печеночной недостаточности и/или циррозе печени.
Патофизиология
Острая печеночная недостаточность развивается в двух случаях: у больных с острым заболеванием (вирусный гепатит) или на фоне хронической, большей частью – алкогольной болезни печени с портальной гипертензией. Острая печеночная недостаточность приводит к развитию множества проявлений, на которые преимущественно должна обращать внимание медицинская сестра.
Печеночная недостаточность приводит к развитию дисбаланса в уровне аминокислот и увеличению содержания в крови нейротоксинов (токсические вещества, влияющие преимущественно на нервные клетки). Это вызывает отек и функциональные нарушения астроглии: повышается проницаемость защитного барьера между общим и мозговым кровотоком, изменяются процессы передачи нервных импульсов и обеспечения нервных клеток энергией, что клинически проявляется симптомами энцефалопатии.