8. Зарегистрируйте полученные данные в температурном листе.
Обучение пациента или его родственников
Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Примечания
1. Места исследования пульса:
• лучевая артерия;
• бедренная артерия;
• височная артерия;
• подколенная артерия;
• сонная артерия;
• артерия тыла стопы.
2. Чаще пульс исследуют на лучевой артерии.
3. В покое у взрослого здорового человека частота пульса 60–80 ударов в одну минуту.
4. Увеличение частоты пульса (более 90 ударов в минуту) – тахикардия.
5. Уменьшение частоты пульса (менее 60 ударов в минуту) – брадикардия.
6. Уровень самостоятельности при выполнении вмешательства – 3.
1.5. Постановка очистительной клизмы
цель
Очистить нижний отдел толстого кишечника от каловых масс и газов.
Показания
1. Задержка стула.
2. Отравления.
3. Подготовка к рентгенологическому и эндоскопическому исследованиям желудка, кишечника, почек.
4. Перед операциями, родами, абортами.
5. Перед введением лекарственной клизмы.
Противопоказания
1. Воспалительные заболевания в области заднего прохода.
2. Кровоточащий геморрой.
3. Выпадение прямой кишки.
4. Опухоли прямой кишки.
5. Желудочное и кишечное кровотечение.
6. Острый аппендицит, перитонит.
Оснащение
1. Система, состоящая из: кружки Эсмарха, соединительной трубки длиной 1,5 м с вентилем или зажимом, стерильного ректального наконечника.
2. Вода комнатной температуры 1–1,5 л.
3. Клеенка.
4. Перчатки.
5. Халат.
6. Фартук.
7. Полотенце.
8. Штатив.
9. Таз.
10. Вазелин, шпатель.
11. Дезинфицирующие растворы.
12. Емкости для дезрастворов.
Возможные проблемы пациента
1. Психологический дискомфорт при проведении процедуры.
2. Негативное отношение к данному вмешательству.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Наденьте перчатки, халат, фартук.
3. Налейте в кружку Эсмарха 1–1,5 литра воды комнатной температуры (20°), при спастическом запоре температура воды 40°, при атоническом – 12°.
4. Заполните систему водой.
5. Подвесьте кружку Эсмарха на штатив на высоту 75–100 см.
6. Уложите пациента на левый бок на кушетку, покрытую клеенкой, свисающей в таз.
7. Попросите пациента согнуть ноги в коленях и подтянуть к животу.
8. Выпустите воздух из системы.
9. Смажьте наконечник вазелином.
10. Встаньте слева от пациента.
11. Разведите левой рукой ягодицы пациента.
12. Введите правой рукой легкими вращательными движениями наконечник в прямую кишку, первые 3–4 см наконечника по направлению к пупку, а затем на 5–8 см параллельно позвоночнику.
13. Откройте вентиль (или зажим).
14. Попросите пациента в этот момент расслабиться и медленно подышать животом.
15. Закройте вентиль или наложите зажим на резиновую трубку, оставив на дне кружки Эсмарха небольшое количество воды.
16. Извлеките наконечник.
17. Попросите пациента удерживать воду в кишечнике в течение 5–10 минут.
18. Сопроводите пациента в туалетную комнату.
19. Разберите систему и погрузите ее в дезинфицирующий раствор.
20. Снимите перчатки, фартук и халат.
21. Обработайте разобранную систему, перчатки, фартук и наконечник в соответствии с требованиями сан эпидрежима.
22. Вымойте руки.
Оценка результатов
Получены каловые массы.
Примечание
При необходимости подмойте пациента.
1.6. Подготовка к УзИ и ретроградной цистографии
цель
Подготовить пациента к исследованию.
Показания
Назначение врача.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Дайте пациенту полотенце или салфетку.
3. Отвезите пациента на каталке до кабинета УЗИ и рентгенологических исследований.
Оценка результатов
Пациент к исследованию подготовлен.
1.7. Определение массы тела
цель
Измерить пациенту вес и зарегистрировать в температурном листе.
Показания
Необходимость исследования физического развития и по назначению врача.
Противопоказания
Тяжелое состояние пациента.
Возможные проблемы пациента
1. Пациент возбужден.
2. Негативно настроен к вмешательству.
3. Тяжелое состояние.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Проверьте исправность весов.
3. Постелите на площадку весов чистую клеенку.
4. Откройте затвор весов и уравновесьте их с помощью большой и малой гири.
5. Закройте затвор.
6. Помогите пациенту встать на середину площадки весов (без обуви).
7. Откройте затвор.
8. Сбалансируйте вес пациента с помощью гирь.
9. Закройте затвор.
10. Помогите пациенту сойти с весов.
11. Зафиксируйте результаты в истории болезни.
12. Обработайте клеенку в соответствии с требованиями санэпидрежима.
Оценка результатов
Получены данные о весе и результаты занесены в температурный лист.
1.8. Применение пузыря со льдом цель
Поставить пузырь со льдом на нужный участок тела.
Показания
1. Ушибы в первые часы и сутки.
2. По назначению врача.
Противопоказания
Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
Оснащение
1. Пузырь для льда.
2. Кусочки льда.
3. Полотенце.
4. Молоток для колки льда.
5. Растворы дезинфицирующие.
Возможные проблемы пациента
Снижение или отсутствие кожной чувствительности, непереносимость холода и др.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Приготовьте кусочки льда.
2. Положите пузырь на горизонтальную поверхность и вытесните воздух.
3. Заполните пузырь кусочками льда на 1/2 объема и налейте один стакан холодной воды 14 – 16 C°.
4. Положите пузырь на горизонтальную поверхность и вытесните воздух.
5. Завинтите крышку пузыря со льдом.
6. Оберните пузырь со льдом полотенцем в четыре слоя (толщина прокладки не менее 2 см). Выпустите воздух.
7. Положите пузырь со льдом на нужный участок тела.
8. Оставьте пузырь со льдом на 20–30 минут.
9. Снимите пузырь со льдом.
10. Слейте из пузыря воду и добавьте кусочки льда.
11. Положите пузырь со льдом (по показанию) к нужному участку тела еще на 20–30 минут.
12. Обработайте пузырь в соответствии с требованиями санэпидрежима.
13. Вымойте руки.
14. Храните пузырь в сухом виде и с открытой крышкой.
Оценка результатов
Пузырь со льдом поставлен на нужный участок тела.
Обучение пациента или его родственников
Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
Не используется лед единым конгломератом во избежание переохлаждения или отморожения.
Информирование пациента о предстоящем вмешательстве и ходе его выполнения
Медицинская сестра информирует пациента о необходимости постановки пузыря со льдом на нужное место, о ходе и продолжительности вмешательства.
1.9. Проведение мероприятий по профилактике пролежней
Цель
Предупреждение образования пролежней.
Показания
Риск образования пролежней.
Противопоказания
Нет.
Оснащение
1. Перчатки.
2. Фартук.
3. Мыло.
4. Постельное белье.
5. Подкладной резиновый круг, помещенный в чехол.
6. Ватно-марлевые круги – 5 шт.
7. Раствор камфорного спирта 10%-ный или 0,5%-ный раствор нашатырного спирта, 1 – 2%-ный спиртовой раствор танина.
8. Подушки, наполненные поролоном или губкой.
9. Полотенце.
Возможные проблемы пациента
Невозможность самоухода.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Вымойте руки.
3. Наденьте перчатки и фартук.
4. Осмотрите кожу пациента в местах возможного образования пролежней.
5. Обмойте эти участки кожи теплой водой утром и вечером и по мере необходимости.
6. Протирайте их ватным тампоном, смоченным 10%-ным раствором камфорного спирта или 0,5%-ным раствором нашатырного спирта или 1% – 2%-ным спиртовым раствором танина. Протирая кожу, этим же тампоном делайте легкий массаж.
7. Следите, чтобы на простыне не было крошек, складок.
8. Меняйте немедленно мокрое или загрязненное белье.
9. Используйте подушки, наполненные поролоном или губкой, для уменьшения давления на кожу в местах соприкосновения пациента с кроватью (или под крестец и копчик подкладывайте резиновый круг, помещенный в чехол, а под пятки, локти, затылок – ватно-марлевые круги) или используйте противопролежневый матрац.
10. Снимите перчатки и фартук, обработайте их в соответствии с требованиями санэпидрежима.
11. Вымойте руки.
Оценка результатов
У пациента нет пролежней.
1.10. Кормление тяжелобольного
Цель
Накормить пациента.
Показания
Невозможность самостоятельно принимать пищу.
Противопоказания
1. Невозможность принимать пищу естественным путем.
2. Выявляются в процессе обследования врачом и медицинской сестрой.
3. Высокая температура.
Оснащение
1. Пища (полужидкая, жидкая t 40°С).
2. Посуда, ложки.
3. Поильник.
4. Халат с маркировкой «Для раздачи пищи».
5. Салфетки, полотенца.
6. Емкость для мытья рук.
7. Емкость с водой.
Возможные проблемы пациента
1. Отсутствие аппетита.
2. Непереносимость некоторых продуктов.
3. Психомоторное возбуждение и др.
4. Психическое заболевание – анорексия.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящем приеме пищи.
2. Проветрите палату.
3. Вымойте руки с мылом.
4. Наденьте халат, промаркированный «Для раздачи пищи».
5. Придайте пациенту удобное положение.
6. Вымойте руки пациенту.
7. Накройте шею и грудь пациента салфеткой или полотенцем.
8. Доставьте пищу в палату.
9. Кормите пациента с ложечки маленькими порциями, не торопитесь.
10. Предложите пациенту прополоскать рот и вымыть руки после приема пищи.
11. Стряхните крошки с кровати.
12. Уберите грязную посуду.
13. Снимите халат с маркировкой «Для раздачи пищи».
14. Вымойте руки.
Оценка результатов
Пациент накормлен.
• Если пациент не может глотать, вставьте назогастральный зонд для питания.
• Если пациент может есть самостоятельно, следите за соблюдением им белковой диеты.
• Во избежание появления тромбоза вен применяйте эластические бинты.
• Окажите психологическую поддержку семье.
• Подготовьте пациента к выполнению ангиограммы сосудов головного мозга, магнитно-резонансной томографии.
Превентивные меры
• Посоветуйте пациентам не пить кофе, не принимать аспирин, чтобы уменьшить риск разрыва аневризмы.
• Порекомендуйте пациентам ежедневно измерять кровяное давление.
• Настоятельно порекомендуйте бросить курить.
1.11. Искусственное питание пациента через гастростому
Цель
Накормить пациента.
Показания
Непроходимость пищевого и кардиального отдела желудка.
Противопоказания
Стеноз привратника.
Оснащение
1. Воронка.
2. Зажим для зонда.
3. Стакан с кипяченой водой.
4. Паста Лассара или 1%-ный раствор бриллиантовой зелени.
5. Салфетки марлевые стерильные.
6. Бинт.
7. Клеол.
8. Ножницы.
9. Емкости для дезинфекции.
10. Полотенце.
Возможные проблемы пациента
Беспокойство и страх пациента.
Последовательность действий м/с для обеспечения безопасности
1. Информируйте пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения.
2. Подготовьте пищу для кормления.
3. Вымойте руки.
4. Присоедините воронку к зонду.
5. Вливайте в воронку жидкую пищу, подогретую до 37–38 °C, малыми порциями.
6. Промойте зонд небольшим количеством кипяченой воды.
7. Отсоедините воронку.
8. Пережмите зажимом дистальный конец зонда.
9. Обработайте кожу вокруг гастростомы 1%-ным раствором бриллиантового зеленого или смажьте пастой Лассара.
10. Наложите сухую стерильную марлевую салфетку и закрепите клеолом.
11. Закрепите зонд с помощью бинта на теле пациента.
12. Вымойте руки.
13. Обработайте воронку в соответствии с требованиями санэпидрежима.
Оценка результатов
Пациент получил необходимое количество пищи с учетом ее калорийности.
Обучение пациента или его родственников
Консультативный тип вмешательства в соответствии с вышеописанной последовательностью действий медицинской сестры.