• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
• Выполняйте лекарственную терапию, назначенную врачом.
• По назначению врача введите антибиотики и водно-солевые растворы.
• Мониторируйте насыщение крови пациента кислородом.
• Следите за частотой дыхания пациента.
• Измеряйте водный баланс, отражайте его в специальной карте.
• Установите мочевой катетер.
• Контролируйте диурез пациента.
• Исследуйте напряжение передней брюшной стенки и признаки перитонита. Наиболее убедительными признаками перитонита являются локализованная боль при кашле, доскобразное напряжение передней брюшной стенки и явно недостаточные, вялые кишечные шумы. Больной категорически не хочет двигаться, кажется оглушенным, его часто рвет. Если перитонит развивается в течение нескольких дней, клиническая картина может быть менее драматичной: увеличение живота, его диффузная болезненность при пальпации и отсутствие кишечных шумов. Наиболее частыми причинами перитонита являются перфорация пептической язвы и острый аппендицит. На фоне острого перитонита могут развиваться симптомы сепсиса – гипотония, быстрый нитевидный пульс, похолодание и мраморность кожи конечностей.
• Приготовьте пациента к реанимации. Пациентам с острым животом, особенно перитонитом, требуется интенсивная терапия в рамках подготовки к оперативному лечению. Пациенту необходимо дать кислород, в/в ввести жидкости, провести интубацию и установить мочевой катетер. В том случае, если предварительный диагноз и план лечения уже сформулированы, пациента необходимо адекватно обезболить, возможно, путем в/в введения опиатов.
Дополнительные задачи при острой боли в животе
– Пересмотреть результаты анализов мочи. Мочевая инфекция является одной из самых частых причин абдоминальных симптомов: от дискомфорта в надлобковой области вследствие растяжения мочевого пузыря до почечной боли в пояснице. Внимательно посмотрите на пробу мочи – если она мутная и сильно неприятно пахнет, мочевая инфекция вероятно существует.
– Пересмотреть записи о дефекации. Для выяснения причины боли в животе у больного чрезвычайно важно выяснить характер дефекации. Кишечная непроходимость приводит к полному отсутствию стула: нет ни позывов, ни выделений. Колика, протекающая с диареей, заставляет думать о гастроэнтерите или колите, особенно если в стуле есть примесь крови. В карте важно точно отразить характер предшествующих дефекаций. При лечении диареи информация об объеме и характере стула приобретает для больного жизненно важное значение в процессе принятия решения об объеме заместительной инфузионной терапии. Основными причинами такой серьезной проблемы, как кровавая диарея, являются: тяжелый колит, инфекционный энтерит и, у пожилых – острый ишемический колит. В любом случае свежие пробы фекалий должны быть отосланы для экстренного лабораторного исследования.
10.4. Аппендицит
Аппендицит – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Аппендицит может случиться у каждого человека независимо от возраста. Если аппендицит не лечить, гангрена и перфорация разовьются в течение 36 часов.
Патофизиология
• Аппендицит развивается вследствие обструкции просвета аппендикса и последующего инфицирования его стенки. Растяжение аппендикса ведет к сильному раздражению висцеральних болевых нервов, поэтому вначале боль нечетко локализованная, тупая, в области пупка.
• Обтурированный аппендикс является прекрасной средой для роста бактерий, присутствующих в нем в нормальных условиях. По мере возрастания внутрипросветного давления уменьшается лимфатический дренаж, который приводит к еще большему отеку. Увеличение давления ведет к венозной обструкции, что, в свою очередь, приводит к тканевой ишемии, инфаркту и гангрене. Наступает бактериальная инвазия стенки аппендикса. Из ишемизированной ткани аппендикса, разрушенных лейкоцитов и бактерий высвобождаются медиаторы воспаления, которые приводят к таким важным трем клиническим признакам деструкции аппендикса, как лихорадка, тахикардия и лейкоцитоз.
• В связи с контактом воспаленной висцеральной брюшины аппендикса с париетальной брюшиной раздражаются ее соматические болевые рецепторы, и боль теперь локализуется не в области пупка, а над местом расположения аппендикса, обычно в правом нижнем квадранте живота. Дальнейшее разрушение стенки аппендикса приводит к перфорации с выходом инфицированного содержимого с дальнейшим формированием местного или общего перитонита. Этот процесс зависит от скорости развития перфорации и способности организма ограничить аппендикулярное содержимое в брюшной полости.
• Традиционно считается, что аппендицит эволюционирует из простого воспаления к перфорации и последующему абсцедированию за период в 2–3 дня, причем перфорация наступает через 24–36 часов после наступления симптомов аппендицита. Признаки перфоративного аппендицита включают температуру выше 38,6 °С, лейкоцитоз выше 14,000 и генерализованные перитонеальные симптомы. Указываются такие факторы риска, как мужской пол, дети раннего возраста, старики и такая анатомическая особенность, как ретроцекальное расположение аппендикса. Однако перфоративный и неперфоративный аппендициты могут возникать независимо друг от друга. Описано и спонтанное выздоровление. Может иметь место бессимптомное протекание вплоть до перфорации; иногда симптомы могут наблюдаться больше 48 часов, но перфорации не наступает. Хотя, как правило, чем дольше наблюдаются симптомы аппендицита, тем выше риск перфорации. Перфорация может наступать и из-за других причин, как, например, у новорожденных с болезнью Гиршпрунга.
Первичный осмотр
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии, увеличение температуры.
• Отметьте наличие/отсутствие боли в эпигастрии, сопровождаемой анорексией, тошнотой, рвотой.
• Отметьте наличие/отсутствие симптома Мак-Бернея – болезненность при надавливании на переднюю брюшную стенку в точке Мак-Бернея ( признак аппендицита).
Первая помощь
• Ограничьте употребление твердой пищи и жидкости.
• Назначьте внутривенное вливание жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание.
При аппендиците нельзя прикладывать горячую грелку к низу живота или делать клизму, это может привести к разрыву аппендикса.
• Отправьте на анализ кровь пациента (особо важно отметить уровень лейкоцитов).
• Подготовьте пациента к хирургической операции.
• Если аппендицит осложнен перитонитом, необходимо вставить назогастральную трубку, чтобы уменьшить тошноту и рвоту.
Установка назогастаЛьного зонда
Установка назогастрального зонда требует от врача соответствующего опыта, а от больного – желания сотрудничать. С больным проводят беседу, объясняя ему цель и характер процедуры. Обильно смазанный зонд осторожно вводят через ноздрю в носоглотку. Больного просят делать глотательные движения, во время которых зонд продвигают в глотку, пищевод и дальше в желудок. Длина, на которую нужно ввести зонд, равна сумме расстояний от мечевидного отростка грудины до кончика носа и от кончика носа до мочки уха. О попадании зонда в желудок судят по появлению в приемнике желудочного содержимого. Определить положение зонда можно с помощью аускультации: при введении воздуха через зонд над эпигастральной областью выслушиваются характерные звуки.
• Чтобы уменьшить боль, положите пациента в положение Фаулера.
• По показаниям врача введите внутривенно антибиотики.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.
• По указаниям врача применяйте обезболивающие средства.
• Часто поворачивайте пациента, чтобы предотвратить легочные осложнения.
• Помогите пациенту начать ходить после операции (в течение 24 часов).
• Следите за появлением признаков осложнений. При перитоните необходимы разрез и дренаж.
Превентивные меры
При жалобах на боль в брюшной области необходима немедленная медицинская квалифицированная помощь, так как при аппендиците очень важно предотвратить разрыв воспаленного аппендикса.
10.5. Инфаркт кишечника
Инфаркт кишечника – очаги омертвения в кишечнике, возникшие в результате нарушения доставки крови по питающим его артериям.
Редким осложнением атеросклероза артерий кишечника является развитие в них тромбоза в результате закрытия их просвета. При тромбозе мелких ветвей артерий кишечника благодаря развитию обходного кровообращения может не наблюдаться тех грозных явлений, которые возникают при закрытии просвета крупных артерий, в последнем случае образуются инфаркты кишечника.
Патофизиология
• Уменьшенный кровоток приводит к судорогам.
• Изнуренный судорогами организм не может получить достаточно кислорода и питательных веществ.
• Возникает отек, может произойти некроз тканей.
• Дальнейшее развитие процесса может привести к перитониту или формированию нарыва.
• Инфаркт кишечника может быть вызван тромбозом вследствие инфаркта миокарда, атеросклероза, цирроза печени, гиперкоагуляции, эндокардита.
Первичный осмотр
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие тахикардии и гипотонии.
• Оцените степень боли в животе.
• Узнайте у пациента о наличии рвоты, кровавого поноса, потере веса.
• При возможности подготовьте пациента к проведению ангиографии и томографии, которые могут показать область инфаркта.
• Измерьте температуру тела пациента.
Первая помощь
• Подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации и, при необходимости, ИВЛ.
• Отправьте кровь пациента на анализ.
• Установите внутривенный катетер.
• По назначению врача введите пациенту:
вазоактивные вещества, такие, как допамин;
антикоагулянты, такие, как гепарин.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента.
• Подготовьте пациента к хирургической операции.
• По указаниям врача введите пациенту анальгетики, чтобы уменьшить боль, и антибиотики для борьбы с инфекцией.
• Следите за появлением признаков тромбоэмболии.
• У пациентов, принимающих антикоагулянты, может возникнуть кровотечение. Необходимо следить за появлением признаков кровотечения, чтобы быстро его остановить.
Превентивные меры
• Необходимо вести пропаганду о пользе поддержания уровня холестерина в норме.
• Пациентам с эндокардитом нужно тщательно подбирать терапию.
10.6. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
О кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) принято говорить в тех случаях, когда источник кровотечения располагается либо в пищеводе, либо в желудке, либо в двенадцатиперстной кишке (ДПК).
Патофизиология
Наиболее частыми причинами кровотечений для взрослых являются: язва двенадцатиперстной кишки; эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки; варикозно расширенные вены пищевода у больных с портальной гипертензией при патологии печени и при остром тромбозе в системе портальной вены; язва желудка; разрыв слизистой желудочно-пищеводного перехода – синдром Маллори – Вейсса; эрозивно-язвенный эзофагит; опухоли пищевода, желудка и ДПК (особенно нисходящего отдела); ангиома (пищевода, желудка, ДПК). К редким причинам кровотечений могут быть отнесены: врожденные или приобретенные артериовенозные мальформации (существует большое количество различных синдромов, общим для которых является наличие в слизистой или подслизистой оболочке аномальных кровеносных сосудов – синдром Рандю – Ослера, у больных с различными заболеваниями, такими, как пороки сердца, хроническая почечная недостаточность, радиационные поражения, хронические заболевания печени, коллагенозы и др.); дивертикулы; хронические воспалительные заболевания (в том числе туберкулез, сифилис, грибковые поражения); острые инфекционные процессы (в том числе и острый геморрагический гастрит, флегмоны желудка); ишемические поражения (сосудистые, гематологические, в том числе те, что приводят к тромбозу, тромбоэмболии); радиационные поражения (часто в связи с облучением после операции по поводу опухолей); инородные тела и травмы; острые повреждения слизистой (лекарственные, токсические, коррозионными веществами), стрессорные язвы (развивающиеся у больных, находящихся в критических ситуациях), кровотечения в ранние сроки после резекции желудка.
В некоторых случаях кровотечение протекает легко (например, у молодого человека появляется светлая кровь при повторной рвоте) и больной может быть выписан домой очень скоро. В большинстве случаев кровотечение из верхнего отдела ЖКТ останавливается самопроизвольно, состояние больного соответствует средней тяжести и не требует проведения экстренной эндоскопии. Однако у ряда пациентов кровотечение может принять угрожающий жизни и осложненный характер, что может потребовать участия в медицинских мероприятиях различных специалистов: гастроэнтерологов, радиологов, хирургов или педиатров.
Важно помнить, что клиническая картина кровотечения может зависеть от возраста больного: молодой человек может потерять более 500 мл крови, прежде чем у него появятся какие-либо объективные симптомы кровопотери. Аналогичная кровопотеря в пожилом возрасте может быть причиной тяжелых осложнений.
Оценка степени тяжести кровопотери базируется на совокупности клинических и лабораторных данных. Выделяют три степени кровопотери:
– I степень – легкая кровопотеря: общее состояние удовлетворительное, умеренная тахикардия – до 100 ударов в минуту, АД – в норме, ЦВД – 5 – 15 см вод. ст., диурез не снижен, гемоглобин – не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК – до 20% от должного, метаболического ацидоза нет;
– II степень – средняя кровопотеря: общее состояние средней тяжести, пульс – до 120 ударов в минуту, систолическое АД – не ниже 80 мм рт. ст., ЦВД – не меньше 5 см вод. ст., умеренная олигурия, гемоглобин – от 100 до 80 г/л, дефицит ОЦК – от 20 до 29%, компенсированный метаболический ацидоз;
– III степень – тяжелая кровопотеря: состояние тяжелое, пульс – больше 120 ударов в минуту, АД – ниже 80 мм рт. ст., ЦВД – 0, олигурия, гемоглобин – меньше 80 г/л, дефицит ОЦК – 30% и более, метаболический и дыхательный ацидоз.
Известны три заболевания, которые могут отрицательно влиять на исход кровотечения:
• печеночная недостаточность (нарушение тромбообразования, варикозные вены пищевода, энцефалопатия);
• почечная недостаточность (ухудшается при острой кровопотере и снижении почечного кровотока);
• сердечная недостаточность (увеличивает риск осложнений гемотрансфузии и заместительной терапии при кровопотере).
Первичный осмотр
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.
• Оцените цвет и влажность кожных покровов.
• Оцените примерное количество кровопотери.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Уточните, имели ли место рвота кровью, «кофейной гущей», не было ли мелены.
• Выясните, не отмечает ли пациент шума в ушах, мелькания «мушек» перед глазами, сердцебиения.
• Уточните, не было ли у пациента обмороков.
• Выясните у пациента наличие заболеваний, которые могли бы спровоцировать кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
• Уточните, какие лекарственные препараты принимает пациент.