• Обеспечьте адекватную циркуляцию крови и жидкостей, чтобы нормализовать работу сердца.
• Примените антигипертензивные средства, чтобы уменьшить артериальное давление и нормализовать систолическое.
• Чтобы уменьшить боль, примените морфий.
• Примените инотропные вещества, например пропранолол, чтобы уменьшить нагрузку на сердце.
Последующие действия
• Постоянно следите за признаками жизни пациента.
• Следите за изменениями в состоянии больного. Срочно вызовите врача при появлении гипотонии, тахикардии, цианоза, нитевидного пульса.
• Подготовьте пациента к эхокардиограмме, рентгену грудной клетки, магнитно-резонансной томографии.
• Для оценки работы почек необходимо сделать анализы (клиренс мочевины, креатинина, уровень электролитов).
• Подготовьте пациента к хирургической операции.
Превентивные меры
• При профилактических осмотрах необходимо выявлять группу риска – пациентов с гипертонией и синдромом Марфана.
• Необходимо вести строгий контроль приема лекарств, чтобы не было передозировки, контролировать частоту ультразвуковых обследований. Каждые 3–4 месяца необходимо осматривать пациентов с хроническими аневризмами.
2.12. Ушиб сердца
Ушиб сердца – это ушиб сердечной мышцы или миокардиальная контузия, вызванная тупой травмой груди. Сердечная мышца обычно возвращается к нормальному функционированию.
Патофизиология
• Травма груди может привести к контузии миокарда вследствие сдавливания сердца между грудиной и позвоночником.
• Это вызывает капиллярное кровоизлияние, которое может варьировать от небольшого (петехиальное кровоизлияние) до обильного (на полную толщину миокарда).
• Если функции миокарда сильно нарушены, контузия миокарда может стать травмой, несовместимой с жизнью.
• Обычно контузия затрагивает правый желудочек (это связано с его местоположением).
• Контузия миокарда, как правило, бывает вызвана:
– ДТП (например, вследствие удара о руль), несчастными случаями;
– падениями с большой высоты;
– легочно-сердечной реанимацией.
Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, включая насыщение крови кислородом.
• Осмотрите травмированную область.
• Узнайте, какие у пациента жалобы (есть ли среди них боль в груди и подобные признаки ушиба сердца).
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода.
• Следите за сердечной деятельностью и возможным появлением аритмии.
• Уложите пациента в положение Фовлера для облегчения дыхания.
• Примените антиаритмические, анальгезирующие средства и антикоагулянты (для предотвращения формирования тромбов) и сердечные гликозиды (чтобы увеличить сократительную способность).
Последующие действия
• Подготовьте пациента к катетеризации центральной вены.
• Следите за жизненно важными параметрами пациента, включая центральное венозное давление и давление в легочной артерии.
• Сделайте ЭКГ в 12 отведениях.
• Следите за появлением признаков осложнений (таких как кардиогенный шок и сердечная тампонада).
• Возьмите кровь на тропонин.
• Подготовьте пациента к эхокардиограмме, томографии, рентгеновскому исследованию органов грудной клетки.
• В случае необходимости подготовьте пациента к установке кардиостимулятора.
Превентивные меры
• Проводите профилактические беседы о соблюдении личной безопасности, в частности о том, что при езде в автомобиле необходимо пользоваться ремнями безопасности и по возможности приобретать машины с подушками безопасности.
2.13. Эндокардит
Эндокардит – инфицирование или воспаление внутренней оболочки сердца, выстилающей его полости и образующей стенки клапанов. При заболевании поражаются клапаны. При отсутствии лечения развивается порок сердца, что приводит к летальному исходу. При своевременном лечении выздоравливают около 70% больных.
Патофизиология
• Инфицирование происходит в эндокарде.
• Самый частый возбудитель заболевания – болезнетворные бактерии – негемолитические стрептоккоки и энтероциты. Также возбудителями могут быть вирусы, риккетсии и грибок.
• Инфицирование может затронуть не только сердце, но и почки, легкие, центральную нервную систему.
Первичный осмотр
• Оцените качество дыхания.
• Оцените уровень сознания пациента.
• Проверьте показатели жизненно важных параметров пациента, включая температуру (отметьте наличие лихорадки).
• Осмотрите кожу и слизистые оболочки на наличие петехий.
• Сделайте электрокардиограмму (отметьте, выявляется ли на ней аритмия).
Первая помощь
• Вызовите врача.
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода.
• Возьмите кровь на клинический анализ.
• До времени, пока не получены результаты анализов, проводите антибактериальную терапию, основанную на наличии признаков инфицирования.
• Следите, чтобы пациент соблюдал постельный режим.
• Назначьте жаропонижающее.
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
• Сделайте 12-строчную ЭКГ.
• Следите за сердечной деятельностью (признаки неэффективной работы сердца – набухание шейных вен, одышка).
• Наблюдайте, появляются ли признаки эмболии – гематурия, плевральная боль в груди, парез.
• Возьмите кровь на анализы и проверьте результаты – количество лейкоцитов, эритроцитов, ревматоидный фактор.
• По результатам анализа мочи следите за работой почек.
• На протяжении 4–6 недель проводите антибактериальную терапию.
• Подготовьте пациента к эхокардиографии.
• При необходимости (при тяжелых, осложненных случаях) подготовьте пациента к операции.
Превентивные меры
• Пациенты из группы риска должны пройти курс антибактериальной терапии перед хирургическим вмешательством и стоматологическими процедурами.
• Необходимо соблюдать личную гигиену, в том числе тщательно мыть руки перед едой, по возвращении с улицы и т.д. (отдельную беседу о личной гигиене следует проводить с поварами).
2.14. Миокардит
Миокардит – воспаление миокарда. При отсутствии лечения представляет серьезную угрозу здоровью. Проявляется миокардит признаками нарушения сократимости миокарда, его возбудимости и проводимости.
Патофизиология
• При миокардите воспаление сердечной мышцы происходит из-за вирусной, бактериальной, гельминтной или паразитарной инфекции, из-за сверхчувствительной иммунной реакции, радиационной терапии или отравления химическими ядами.
• Сердечная мышца ослабевает, появляются признаки остановки сердца.
• Обычно в процесс вовлекается лишь малая часть мышцы, но при осложненных случаях воспаление затрагивает все сердце, что может привести к смерти.
Первичный осмотр
• Выясните, болел ли пациент вирусными заболеваниями.
• Оцените дыхательный статус пациента, отмечая наличие или отсутствие одышки.
• Отметьте, чувствует ли пациент усталость, испытывает ли беспокойство.
• Прослушайте сердце, отметьте, есть ли нарушения сердечного ритма.
• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипоксии, подъема температуры.
• Проверьте, есть ли у пациента отеки.
• Проверьте наличие других признаков инфицирования, таких как лихорадка, красное горло, воспаленные глаза и т.д.
• Спросите пациента, испытывает ли он боль в груди, если да, пусть опишет характер боли.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода.
• Непрерывно следите за работой сердца.
• Возьмите кровь на анализ, проверьте наличие в крови противовирусных антител.
• По показаниям врача введите:
– НПВП, чтобы уменьшить воспаление и боль;
– антибиотики для лечения бактериальной инфекции;
– мочегонные средства для уменьшения нагрузки на сердце и для предупреждения появления отеков;
– при необходимости – антиаритмические средства;
– антикоагулянты для предотвращения эмболии;
– кортикостероиды и иммунодепрессанты (применяют для уменьшения воспаления, но их использование неоднозначно, ограничено опасными для жизни осложнениями);
– сердечные гликозиды для увеличения сократительной функции миокарда.
Последующие действия
• Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациента.
• Подготовьте пациента к диагностике, в том числе к снятию ЭКГ в 12 отведениях, рентгенологическому исследованию грудной клетки, эхокардиограмме и, при необходимости, биопсии сердечной мышцы.
• При необходимости подготовьте пациента к установке кардиостимулятора.
• Следите, не появляются ли у пациента признаки остановки сердца.
• Возьмите анализ крови на количество лейкоцитов, эритроцитов, креатинкиназу, аспарагиновую трансаминазу (АСТ) и лактат дегидрогеназа (ЛДГ).
• Чтобы уменьшить задержку жидкости в организме, исключите из рациона больного натрий.
• Следите за соблюдением пациентом постельного режима.
Превентивные меры
• Проведите с пациентами беседу о важности соблюдения личной гигиены, в том числе мытье рук перед едой и т.д.
• Расскажите о необходимости мыть продукты перед их употреблением.
Глава 3
Синдромы и заболевания органов дыхания, требующие неотложной помощи
3.1. Острая дыхательная недостаточность
Дыхательная недостаточность – это патологическое состояние, при котором не поддерживается нормальный газовый состав крови или его обеспечение достигается за счет усиления внешнего дыхания. В 20–30% случаев острая дыхательная недостаточность приводит к смерти.
Патофизиология
• Дыхательная недостаточность возникает из-за нарушения структуры альвеолярно-капиллярной мембраны.
• Изменения в мембране приводят к увеличению ее проницаемости.
• Попавшая в альвеолы жидкость нарушает работу легких.
Первичный осмотр
• Оцените уровень сознания пациента, его динамику.
• Оцените наличие или отсутствие одышки, сухого кашля.
• Определите частоту дыхания (ЧД), ЧСС и АД.
• Уточните наличие лихорадки.
Первая помощь
• Обеспечьте дополнительный доступ кислорода. Если симптомы гипоксемии не проходят, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, а при необходимости и к ИВЛ.
• Проведите ЭКГ-мониторирование.
• Возьмите кровь пациента для определения ее газового состава.
• После завершения интубации введите пациенту седативные средства (по назначению врача).
Гоичпнооксстеим.ия – важный признак дыхательной недостаточности.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры.
• Установите пациенту венозный и артериальный катетеры.
• Подготовьте пациента к рентгеновскому исследованию грудной клетки.
Превентивные меры
• Проведите с пациентами беседу о вреде курения.
• Предупредите пациентов, страдающих аллергией, что при контакте с аллергенами может возникнуть анафилаксия.
• Работающие на «вредных» предприятиях должны соблюдать технику безопасности.
Положение больного при острой дыхательной недостаточности
Больному с острой дыхательной недостаточностью прежде всего необходимо придать правильное положение. Если пациент лежит на спине, у него западает язык, который закрывает просвет гортани. Одновременно опускается надгортанник, еще более перекрывающий дыхательные пути. Появляется звучное, слышимое на расстоянии дыхание (храп, хрип). Подобные затруднения дыхания могут привести к полной его остановке, что особенно часто развивается у больных без сознания.
Чтобы предупредить западение языка, следует вывести вперед нижнюю челюсть и одновременно произвести переразгибание в затылочно-шейном сочленении. Очень простым приемом, не требующим никаких приспособлений и обеспечивающим проходимость дыхательных путей у больных, находящихся без сознания, является придание больному так называемого устойчивого бокового положения (предпочтительно на правом боку).
3.2. Остановка дыхания
Внезапная остановка дыхания происходит, когда легкие не справляются со своими функциями. Произойти это может по различным причинам: в результате поражения дыхательного центра ядами (опиатами), при травматическом и болевом шоке, при острой сердечной недостаточности и т.д.
Патофизиология
• Уменьшение дыхания или преграда для воздушного потока приводит к альвеолярной гиповентиляции.
• Развивается дыхательный ацидоз.
• Другие органы пытаются компенсировать недостаток кислорода.
• Из-за тканевой гипоксемии начинается метаболический ацидоз.
• Метаболический и тканевый ацидоз приводят к сбою работы внутренних органов.
• Причиной остановки дыхания могут быть пневмония, бронхоспазм, пневмоторакс, ателектаз, отек легких, легочная эмболия, болезни центральной нервной системы, неправильное употребление опиатов, успокоительных средств или транквилизаторов.
Первичный осмотр
• Оцените уровень сознания пациента.
• Оцените качество дыхания пострадавшего.
• Отметьте наличие или отсутствие дыхательной недостаточности.
• Определите наличие хрипов в легких.
• Осмотрите кожные покровы пациента (прохладные, влажные).
Если хрипы прослушиваются, возможная причина остановки дыхания – отек легких!
Первая помощь
• Обеспечьте доступ дополнительного кислорода, подготовьте пациента к эндотрахеальной интубации, при необходимости – к ИВЛ.
• Уложите пациента на кровать.
• Примите меры для предотвращения коллапса.
• Возьмите кровь на анализ, чтобы проверить газовый состав крови.
• Подготовьте пациента к установке катетера.
• По назначению врача пациенту введите:
• налоксон для лечения передозировок наркотическими средствами;
• антибиотики, чтобы справиться с инфекцией;
• кортикостероиды, чтобы уменьшить воспаление;
• сердечные гликозиды, чтобы поддержать сердечную деятельность;
• вазопрессоры для нормализации давления;
• мочегонные средства для уменьшения явлений отека.
Последующие действия
• Постоянно проверяйте жизненно важные параметры пациента (ЧСС, ЧД, АД).
• Сделайте ЭКГ.
• Подготовьте пациента к рентгену грудной клетки.
• Отправьте слюну и кровь пациента на анализ.
• Обеспечьте больному покой.
Превентивные меры
Держите медицинские препараты недоступными для пациентов. Ведите строгий учет использования опиатов, успокоительных средств, транквилизаторов.