Среди переношенных новорожденных заболеваемость и смертность также значительно выше, чем у доношенных детей. У них чаще бывают асфиксия, родовая травма центральной нервной системы, аспирационный синдром, пиодермия, острые респираторные заболевания, задержка психического развития, склонность к избыточной массе тела, висцеровегетативные нарушения (повышенная возбудимость, срыгивания, запоры, дискинезии желудочно-кишечного тракта).
Программа реабилитации, как и у недоношенных детей, составляется в индивидуальном порядке в соответствии с выявленными факторами риска.
Учитывая склонность переношенных новорожденных к избыточной массе тела, рекомендуют увеличить число кормлений (7 вместо 6), но уменьшать разовый объем пищи в первые месяцы жизни. При выраженной сухости кожи, ее шелушении хороший эффект оказывают гигиенические ванны, смягчающие и питающие кожу. Для этого в воду добавляют ржаные или пшеничные отруби, картофельный крахмал (50—100 г на 10 л воды). Детским мылом при сухой коже можно пользоваться не чаще 2 раз в неделю. В связи с дисфункцией нервной системы назначают охранительный режим. Дают рекомендации по развитию двигательных навыков и воспитанию, учитывая физиологические особенности недоношенных и переношенных новорожденных.
ЛЕКЦИЯ № 4. Группы риска нарушения состояния здоровья. Школы будущих родителей
Беременные женщины группы повышенного риска по рождению детей с отклонениями в состоянии здоровья:
1) беременные в возрасте до 20 лет и первородящие старше 30 лет;
2) с массой тела менее 45 кг и более 91 кг;
3) имевшие свыше 5 беременностей;
4) с угрозами преждевременных родов или с переношенной беременностью, или с токсикозами;
5) с многоплодием;
6) с отягощенным акушерским анамнезом (аборт, выкидыши, мертворождение, узкий таз, пороки развития матки, рубец матки);
7) с экстрагенитальной патологией;
8) с социальными факторами риска (одинокие, многодетные, с плохими жилищными условиями);
9) работа которых связана с профессиональными вредностями;
10) с вредными привычками;
11) перенесшие в ходе беременности острые инфекции;
12) с резус-отрицательной кровью, особенно при 2-й и последующей беременности;
13) студентки вузов и других учебных заведений;
14) с наследственными заболеваниями у родителей и родственников.
Медицинские документы, оформляемые при наблюдении беременной:
1) лист будущего ребенка;
2) вкладыш «Дородовый патронаж»;
3) оформление генетической карты;
4) школа будущих родителей.
Организация работы школы будущих родителей включает:
1) взятие на учет в детской поликлинике будущей родительской пары;
2) сбор паспортных данных и регистрацию сведений о состоянии здоровья будущих родителей и их родственников, о наличии или отсутствии вредных привычек, профессиональных вредностей, о течении беременности, социально-бытовых условиях и пр.;
3) привлечение к занятиям в школе будущих родителей по принятой программе обучения.
Место организации школы будущих родителей – кабинет здорового ребенка поликлиники.
Цели, задачи, программа работы школы молодых родителей
Цель школы молодых родителей – привлечение будущих родителей к осознанному и полноценному участию в воспитании здорового ребенка.
Задачей школы молодых родителей является расширение знаний родителей по воспитанию здорового ребенка путем санитар-но-просветительной работы:
1) обучение родителей уходу за новорожденным ребенком;
2) обучение методике естественного вскармливания;
3) обучение режимам дня;
4) обучение методам физического воспитания (организации купания, гимнастики, массажа, закаливающих процедур);
5) подготовка грудных желез матери к кормлению новорожденного;
6) проведение антенатальной профилактики гипогалактии;
7) пропаганда естественного вскармливания;
8) рекомендации по режиму дня и питанию беременной и кормящей матери;
9) рекомендации будущим родителям по организации здорового образа жизни;
10) рекомендации по профилактике нарушений здоровья молодых родителей;
11) мероприятия по оздоровлению будущих родителей;
12) рекомендация соответствующей литературы, выдача памяток, просмотр видеофильмов.
Программа работы школы будущих родителей включает следующие моменты.
1. Мероприятия по оздоровлению будущих матерей и отцов:
1) взятие на учет девушек региона обслуживания;
2) оздоровление девушек, состоящих на диспансерном учете по какому-либо заболеванию, включая лечение в дневных стационарах и санаторно-курортное лечение;
3) санация у молодых и будущих родителей хронических очагов инфекции;
4) привлечение девушек к занятиям в школе будущих родителей;
5) чтение курса лекций молодым родителям по определенной программе;
6) улучшение качества и эффективности наблюдения за социально неблагополучными семьями;
7) проведение анализа качества диспансеризации девушек, юношей (молодых родителей) с отчетом на диспетчерских совещаниях.
2. Мероприятия по обучению молодых родителей навыкам ухода за новорожденным:
1) проведение с будущими родителями профилактических занятий в кабинете здорового ребенка по уходу за новорожденными и маленькими детьми;
2) обучение молодых родителей проведению возрастных комплексов массажа и гимнастики;
3) обучение молодых родителей технологии приготовления детского питания;
4) рекомендации молодым родителям по организации домашнего микростадиона;
5) оздоровление детей из групп риска по лор-заболеваниям и ортопедической патологии.
3. Прогнозирование здоровья будущего ребенка и организация профилактических мероприятий в соответствии с группой риска. Прогнозирование и профилактика заболеваний осуществляется в 3 этапа.
Первый этап – прогноз строится консультантом медико-генетической консультации до вступления молодых людей в брак. Обсуждается риск рождения детей с наследственной и эндокринной патологией.
Второй этап – антенатальный прогноз, который ставится акушером-гинекологом, терапевтом, педиатром и осуществляется с момента взятия беременной на учет в женской консультации.
Третий этап – постнатальное прогнозирование и профилактика заболеваний ребенка неонатологом и педиатром.
Группы риска заболеваний детей (II группа здоровья):
1) с риском нарушения состояния в период социальной адаптации и с риском повышенной заболеваемости ОРВИ;
2) с риском развития патологии ЦНС;
3) с риском возникновения анемии, рахита, дистрофии;
4) с риском развития врожденных пороков органов и систем;
5) с риском гнойно-септических заболеваний в период ново-рожденности;
6) с риском аллергических заболеваний;
7) новорожденные группы социального риска (дети из социально неблагополучных семей, неполных, многодетных, с низким уровнем материального обеспечения).
Факторы риска заболеваемости детей
Факторы риска нарушения состояния здоровья в период социальной адаптации и риска повышенной заболеваемости ОРВИ:
1) возраст матери свыше 30 лет;
2) вредные привычки матери;
3) экстрагенитальная патология матери;
4) патология беременности и родов;
5) токсоплазмоз и другие латентные инфекции у матери и плода;
6) острые инфекции матери в конце беременности и во время родов;
7) асфиксия новорожденного;
8) недонашивание;
9) крупновесный плод;
10) неудовлетворительные бытовые условия;
11) III, IV, V группы здоровья ребенка. Факторы риска развития патологии:
1) вредные привычки матери;
2) экстрагенитальная патология матери;
3) ОРВИ и другие бактериальные инфекции, особенно перенесенные в конце беременности и в родах;
4) умственная отсталость матери;
5) выкидыши в анамнезе, мертворождения, многоплодная беременность, рождение детей с низкой или крупной массой, бесплодие;
6) профессиональные вредности;
7) возраст матери до 16 лет и старше 40 лет;
8) патология беременности и родов;
9) узкий таз;
10) токсикоз первой половины беременности;
11) многоводие;
12) патология плаценты;
13) внутриутробная гипоксия плода;
14) 4-я беременность и более;
15) период между предыдущими и настоящими родами 1 год и менее;
16) слабость родовой деятельности;
17) преждевременная отслойка плаценты;
18) применение акушерских методов родов;
19) обвитие пуповины;
20) иммунологическая несовместимость крови матери и плода;
21) недонашивание;
22) асфиксия новорожденного;
23) масса тела ребенка 4 кг и более;
24) дети с уровнем стигматизации 5 баллов и более. Факторы риска развития рахита, анемии, дистрофии:
1) пороки сердца у матери и прочая экстрагенитальная патология;
2) эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение);
3) анемия у матери;
4) врожденные пороки развития;
5) возраст матери старше 30 лет;
6) роды от 4-й беременности и более;
7) период времени между предыдущими родами и наступлением настоящей беременности год и менее;
8) лекарственная терапия в ходе беременности;
9) токсикозы первой и второй половины беременности;
10) нерациональное питание беременной;
11) вредные привычки у беременной;
12) гипотрофия плода;
13) недонашивание;
14) дети-двойняшки;
15) масса при рождении 4 кг и более;
16) противосудорожная терапия у новорожденных;
17) стойкая желтуха у новорожденных;
18) раннее искусственное вскармливание;
19) инфекционно-воспалительные заболевания ребенка;
20) дети с неустойчивым стулом.
Факторы риска врожденных пороков развития у детей:
1) патология беременности;
2) применение лекарств в ходе беременности;
3) эндокринные заболевания беременной;
4) возраст матери старше 30 лет;
5) вредные привычки у матери;
6) перенесенная в ходе беременности краснуха или контакт с больным краснухой;
7) токсоплазмоз и другие инфекции у матери;
8) ОРВИ и другие инфекции в первом триместре беременности. Факторы риска развития гнойно-воспалительных заболеваний в период новорожденности:
1) хронический пиелонефрит и другие воспалительные заболевания у матери;
2) острые инфекции в конце беременности и в родах;
3) краснуха в ходе беременности;
4) воспалительные заболевания гениталий у матери;
5) длительный безводный период. Факторы риска аллергических заболеваний:
1) токсоплазмоз у матери;
2) хронические бронхолегочные заболевания матери;
3) нейродермит, крапивница, отек Квинке у матери;
4) пищевая и другая аллергия у матери;
5) выкидыши в анамнезе;
6) профессиональные вредности;
7) токсикоз первой и второй половины беременности;
8) угроза невынашивания;
9) прием лекарственных препаратов во время беременности;
10) переливания крови и кровезаменителей в ходе беременности и в родах.
Новорожденные группы социального риска:
1) дети из социальнонеблагополучных семей;
2) дети из неполных семей;
3) дети из многодетных семей;
4) дети из семей с низким уровнем материальной обеспеченности;
5) дети, родители которых студенты;
6) дети из семей беженцев, мигрантов;
7) дети из семей военнослужащих срочной службы;
8) дети из семей, имеющих плохие жилищно-бытовые условия.
ЛЕКЦИЯ № 5. Наблюдение ребенка в постнатальном периоде
На первом году жизни участковый врач ежемесячно осматривает ребенка в поликлинике. Осмотр включает сбор анамнеза, объективное обследование, инструктаж и регистрацию информации в истории развития ребенка (ф. № 112).
Собирая анамнез, необходимо обратить внимание на психологический климат в семье после появления ребенка, вопросы вскармливания, ухода и воспитания.
Объективный осмотр
При объективном обследовании оценивают физическое развитие методом центильных характеристик, нервно-психическое развитие по линиям развития. Особое внимание необходимо обратить на пропорциональность и гармоничность развития, становление двигательной активности.
Проводится посистемный осмотр. При обследовании кожи у детей с аллергической предрасположенностью могут быть выявлены устойчивые опрелости, а с 2–3 месяцев – атопический дерматит. На слизистой полости рта при плохом уходе, ослабленной иммунологической защите бывают молочница (белесоватые налеты), афтозный стоматит.
Малый родничок обычно закрывается на втором месяце жизни, большой родничок – к 16 месяцам. Безусловные рефлексы постепенно исчезают к 3-месячному возрасту. Гуление и лепетание к 4–6 месяцам приобретает эмоциональную окраску (требование, недовольство), к первому году ребенок может говорить простые слова.
На первом году жизни могут быть выявлены врожденные пороки развития внутренних органов, которые не проявляли себя в периоде новорожденности.
Это врожденные пороки сердца, почек, ЦНС, органов пищеварения, легких, наследственные нарушения обмена веществ. При выявлении шума в области сердца необходимо назначить консультацию кардиолога, УЗИ, ЭКГ, ФКГ. Среди врожденных пороков сердца чаще других встречаются открытый артериальный проток, дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки.
При осмотре живота часто обнаруживают пупочную грыжу. У мальчиков при осмотре гениталий может быть выявлена водянка яичка, которая у многих исчезает к концу первого года жизни. К 3 месяцам жизни ребенок должен быть осмотрен ортопедом для исключения врожденного вывиха бедра.
Инструктаж
Инструктаж родителей касается вопросов вскармливания, ухода за ребенком, воспитания.
Вскармливание играет важную роль в развитии ребенка. На протяжении первого года жизни ребенок обязательно должен получать грудное молоко.
В крайнем случае альтернативой ему могут быть адаптированные молочные смеси. Однако к 5–6 месяцам, когда возрастающие потребности ребенка уже не могут быть удовлетворены увеличением количества грудного молока или смеси, вводят прикорм.
Для адаптации желудочно-кишечного тракта ребенка к новому виду пищи прикорм вводят постепенно на протяжении 2 недель, начиная с 5—10 мл и увеличивая ежедневно его количество таким образом, чтобы одно кормление грудным молоком заменить новым видом пищи. Следующие две недели питание не изменяют.
В 6–7 месяцев вводят второй прикорм, заменяя им еще одно кормление грудным молоком. Введение второго прикорма осуществляется по тем же правилам.
По сравнению с грудным молоком прикорм представляет собой более высококачественный вид пищи. Его следует давать до кормления из груди матери, пока ребенок голодный.
Не следует назначать прикорм в более ранние сроки, так как это может способствовать в дальнейшем развитию желудочно-кишечных заболеваний. В настоящее время отмечается значительный рост эрозивных и язвенных поражений желудка, двенадцатиперстной кишки.
Ко времени введения прикорма органы пищеварения ребенка должны быть достаточно зрелыми.
Рациональное вскармливание в постнатальном периоде является важным для гармоничного развития детей. Дети из многодетных (3 и более детей) и малообеспеченных семей имеют право на бесплатное обеспечение молочными смесями и другими продуктами питания.
Необходимое питание ребенку выписывает врач. На рецепте указывают Ф. И. О. ребенка, его возраст, Ф. И. О. врача, дату выписки рецепта. В рецептурной части отмечают разовое количество продукта и число упаковок, в сигнатуре – способ использования. Рецепты выписываются на специальном бланке со штампом поликлиники. Подпись врача на рецепте дополняется печатью.
Рекомендации по уходу
Создание должных гигиенических условий для ребенка в семье, соблюдение чистоты предупреждают возникновение заболеваний и позволяют ребенку быстрее адаптироваться.