Клиническая кризология в кардионеврологии. Руководство для врачей - Симоненко В. 2 стр.

Для формирования представлений о реальных масштабах проблемы полезно представить себе не заболеваемость как статистический показатель, а абсолютное количество больных по отношению к численности населения. Если иметь в виду только патологию, тесно ассоциированную с атеросклерозом, то население России состоит из 35–40 млн больных, страдающих артериальной гипертонией, и 25–35 млн больных – ишемической болезнью сердца. Таким образом, популяция, типичным представителем которой является человек, достигший 40-летнего возраста, примерно, наполовину состоит из больных, настоящее и будущее которых определяется течением артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. В старших возрастных категориях доля больных, страдающих атеросклерозом и связанных с ним сосудистыми заболеваниями сердца и мозга, возрастает до 50–60 %, а после 65 лет уверенно приближается к 90 %. Однако чрезвычайно высокая распространенность заболеваний системы кровообращения среди населения еще не объясняет высокой смертности и короткой продолжительности жизни. Преждевременная смерть и утрата трудоспособности определяются не фактом существования патологии, а сердечно-сосудистыми осложнениями, наиболее тяжелые из которых – инсульт, инфаркт миокарда и внезапная смерть – вполне обоснованно называют сосудистыми катастрофами, учитывая тяжесть всех медицинских, социальных и экономических последствий подобного течения болезни. Прогнозы экспертов, которые опираются на убедительные статистические данные, подтверждают вероятный рост числа инсультов и инфарктов, который будет в дальнейшем затрагивать все более молодые возрастные категории людей. Доклад Всемирной Организации Здравоохранения (Бюллетень № 317, сентябрь 2009) констатирует, что к 2030 году болезни сердца и инсульт останутся единственными основными причинами смерти. К этому времени наиболее острые проблемы онкологии, инфекционных болезней и травматизма будут, вероятно, решены.

Существует множество убедительных объяснений роста тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в середине XX и в начале XXI века. Наиболее надежной представляется связь сосудистых заболеваний сердца и мозга с продолжительностью жизни^4,6. Ежегодный риск инсульта, например, в возрастной группе 45–54 года составляет 0,1 %, 65–74 года – 1 %, старше 80 лет – 5 %³. Следовательно, если в среднем возрасте инсульт настигает только одного из 1 000 человек, то после 80 лет каждый четвертый становится жертвой мозгового удара. По данным Фрамингемского исследования частота инсульта удваивается каждое десятилетие жизни после 55 лет. С возрастом изменяется и «половая принадлежность» острых нарушений мозгового и коронарного кровообращения – в старших возрастных группах сосудистые события чаще встречаются у женщин, что обусловлено большей продолжительностью жизни и снижением уровня гормональной защиты.

Несмотря на увеличение доли цереброваскулярных расстройств в общей структуре заболеваний системы кровообращения, первое место среди причин смертности продолжает занимать ишемическая болезнь сердца. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 700 000 случаев инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома. Летальность, обусловленная острой коронарной патологией, достигает 39 % (госпитальная летальность составляет 12–15 %). Весьма значимыми для прогноза в отношении продолжительности и качества жизни являются и такие ассоциированные с ИБС патологические состояния как нарушения ритма. Фибрилляция предсердий обнаруживается у 0,5 % людей в возрасте 50 лет, 5 % в возрасте 65 лет и 10 % у людей старше 80 лет^6,7. Аритмии, особенно пароксизмальные формы, играют важную роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений, в частности: внезапной сердечной смерти, инсульта и декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Например, внезапная смерть, которая обычно связана с фатальными нарушениями ритма, в структуре общей смертности составляет около 13 %, а в структуре смертности от ИБС – около 50 %³.

Исходя из существующих прогностических оценок, будущее стареющего населения представлялось бы неизбежно трагичным, если бы не одно на первый взгляд пародоксальное обстоятельство,

– ишемическая болезнь сердца и мозга характеризуется мягким течением, в большинстве случаев протекает относительно благоприятно и редко приводит к тяжелым осложнениям, существенно изменяющим судьбу больного.

Действительно, элементарный анализ показывает, что сосудистые катастрофы (инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть), составляя вместе около 1 млн 200 тысяч случаев в год и не превышают 3–5 % от общего числа больных, страдающих артериальной гипертонией, атеросклерозом и ИБС. Расширение базы данных за счет включения в нее всех пациентов с очевидными ультразвуковыми, лабораторными и клиническими признаками атеросклероза уменьшает число пострадавших от инсульта или инфаркта миокарда приблизительно до 1 %⁸. Следовательно, проблема тяжелых осложнений является проблемой «одного процента», а не проблемой популяции. Несмотря на трагедию абсолютных чисел и тяжелые последствия сосудистых событий для каждого отдельного человека, необходимо признать, что с точки зрения строгой статистики развитие инсульта или инфаркта у больного, страдающего хроническим ишемическим заболеванием, хроническим заболеванием системы кровообращения – маловероятно. Если взять временной промежуток, достаточный для проявления осложнений (1 год), то 95–99 % «сосудистых» больных благополучно преодолевают его, сохраняя работоспособность и жизненную активность⁹. Величина абсолютного годового риска тяжелых сосудистых осложнений для больного среднего возраста, имеющего признаки атеросклероза, страдающего артериальной гипертонией, как правило, не превышает 2–3 %.

Ситуация решительно ухудшается при изменении характера течения болезни. Около 60 % всех острых нарушений мозгового кровообращения связано с гипертоническим кризом⁸. Почти 40 % кардиоэмболических инсультов ассоциировано с пароксизмальными нарушениями ритма сердца⁵. Практически все случаи внезапной смерти обусловлены фатальными нарушениями ритма сердца. Сердечная недостаточность радикально меняет индивидуальный прогноз для больного, страдающего ИБС. Следовательно, проблема катастрофических осложнений заключается не столько в самом заболевании, сколько в его течении. Среди многомиллионной массы больных, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, существует лишь тонкий слой больных, подверженных агрессивному течению болезни. Именно эта категория больных требует особого внимания, о чем убедительно свидетельствует опыт работы бригад «Скорой помощи». Первое место среди причин вызова бригады неотложной помощи занимает гипертонический криз, второе – стенокардия и внезапно возникшие аритмии.

Современная система предупреждения инсульта и инфаркта миокарда основана на разработке и реализации мер первичной профилактики (популяционная стратегия) в широких слоях населения. Эти меры направлены, главным образом, на формирование здорового образа жизни и не предполагают углубленных диагностических исследований. Стратегия высокого риска позволяет выделить из общей массы категорию больных, имеющих высокую вероятность развития осложнений (артериальная гипертензия, коронарный синдром, аритмия, коагулопатии) и больных, уже перенесших сосудистые события (вторичная профилактика). Как правило, в рамках стратегии высокого риска используются все современные методы диагностики и лечения. Однако предвидеть характер и частоту осложнений у конкретных пациентов достаточно сложно. Прогностические оценки, основанные на анализе факторов риска, как правило, далеки от реальности. Сосудистые события нередко случаются совершенно неожиданно как для больных, так и для врачей. Клинические наблюдения свидетельствуют, что «гипертоник» со «стажем» в 20 лет может сохранять работоспособность и благополучно обходиться без кризов и острых нарушений мозгового кровообращения. В то же время, обладатель «мягкой» гипертензии, получает инсульт, едва познакомившись с методом измерения артериального давления. Риск фатальных осложнений увеличивается при сочетании артериальной гипертонии с обменными нарушениями, тканевой инсулинорезистентностью и другими патологическими процессами⁹. Но осложнения может приносить болезнь, не сопровождающаяся коморбидными состояниями, не формирующая грубых симптомов недостаточности кровообращения. Атеросклеротический стеноз сонной артерии нередко обнаруживается только при ультразвуковом исследовании. Значительное сужение просвета магистральной артерии не проявляется никакими клиническими признаками и в большинстве случаев не приводит к инсульту, хотя и увеличивает его вероятность. Однако стеноз может продемонстрировать свое клиническое значение при стечении определенных обстоятельств, изменяющих гемодинамику, вызывающих декомпенсацию кровообращения. У больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений часто обнаруживается высокий уровень холестерина в крови, но и пациенты с «нормальным холестерином» не имеют никаких гарантий от инсульта или инфаркта.

Представляется очевидным, что некоторые признаки надвигающейся катастрофы ускользают от внимания врачей и, вероятно, эти признаки связаны с изменением характера течения заболевания, изменением не структурной или биохимической, а динамической организации патологического процесса. Длительное благоприятное течение заболевания может внезапно измениться и перейти в период нестабильного развития. В некоторых случаях гипертензивный криз или пароксизм аритмии становятся первым клиническим проявлением болезни. Эти больные составляют меньшую, но самую значимую часть огромного числа пациентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Разработка методов оценки патологических процессов, склонных к обострению чрезвычайно перспективна, поскольку именно среди таких больных заболевание приводит к сосудистой катастрофе. Пока «проблема одного процента» не решена, трудно получить удовлетворительный индивидуальный прогноз течения болезни и принять целенаправленные меры по предупреждению сосудистых событий.

Очевидно, что область медицинской науки, изучающая закономерности обострения болезни – клиническая кризология – должна иметь методы исследования, позволяющие оценить и верифицировать характер течения заболевания. Основным методом исследования клинической кризологии является метод динамического анализа. Динамика патологических процессов, патокинез как система представлений о движении и пространственно-временной организации болезни, процесс перехода заболевания в качественно новое состояние – обострение – это и есть предмет клинической кризологии.

В последние годы функциональные и динамические методы исследования получили широкое распространение в клинической практике. К таким методам относятся не только способы длительной регистрации некоторых гемодинамических показателей (АД и ЭКГ), но и многочисленные ультразвуковые исследования системы кровообращения, позволяющие наблюдать движение в биологических средах «on-line». Динамические свойства патологического процесса отражают, в некоторой степени, и лабораторные методы исследования. Современного врача все чаще интересует не столько факт отклонения биохимических параметров от нормы, сколько динамика этих отклонений. Данные, которые получает специалист в процессе наблюдения за пациентом, нередко разноречивы, разнонаправлены и трудно поддаются систематизации.

Изучение изменений состояния организма в период обострения болезни требует совершенно новых для медицинской практики методов анализа. Развертывание во времени патологических процессов, которые характеризуются различными переменными функциями, приближает медицинские исследования к пониманию общих закономерностей существования сложных нелинейных сред. Поведение открытых неравновесных динамических систем – с точки зрения современной физики именно к таким системам относится организм человека – подчиняется определенным правилам, знание которых может оказаться полезным для определения признаков развивающегося обострения, предположений о вероятных путях дальнейшего течения болезни.

Клиническая кризология, представляя новое интегративное направление в медицине, использует клинические данные и функциональные методы исследования для оценки поведения патологического процесса. Опираясь на данные, отражающие динамику патологического процесса, клиническая кризология предполагает возможность обобщения и ситуационного динамического анализа состояния больного с выводами о возможных путях развития болезни и методов предупреждения катастрофического развития патологического процесса.

Таким образом, задачи клинической кризологии можно сформулировать следующим образом:

• Изучение закономерностей перехода болезни в режим обострения.

• Изучение патогенеза и патокинеза развития автокаталитических процессов.

• Создание биодинамических моделей заболеваний сердечно-сосудистой системы.

• Определение и клиническая оценка предикторов обострения.

• Выделение клинических и патогенетических вариантов гемодинамических кризов.

• Разработка методов и оценка эффективности методов диагностики состояний, предшествующих обострению заболевания.

• Поиск новых путей прогнозирования, предупреждения и лечения гемодинамических кризов.

1. Руководство по медицинской профилактике. Под ред.

Р.Г.Оганова, Р.А.Хальфина. —М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007.

2. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина, 2003.

3. Современная демографическая ситуация в России, http://www.gks. ru/wps/wcm/conнect/rosstat

4. Суслина З.А., Фонякин А. В., Гераскина Л. А., Машин В.В л., Трунова Е.С., Машин В.В., Глебов М.В. Практическая кардионеврология. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2010.

5. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Шандалин В.А. Кардионеврология: Справочное руководство с обзором клинических исследований/Под ред. З.А. Суслиновй и А.В. Фонякина. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2011.

6. Вебер В.Р., Бритов А.Н. Профилактика и лечение артериальной гипертонии. – Великий Новгород-Москва, 2002.

7. Виленский Б. С. Современная тактика борьбы с инсультом. – С-Пб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005.

8. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Превентивная кардионеврология. – С-Пб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2008.

9. Широков Е.А. Гемодинамические кризы. М.: КВОРУМ, 2011.

Процессы, связанные с циркуляцией крови в сосудах интересовали естествоиспытателей, целителей и философов с древнейших времен. Папирус Эберса (Египет, около 2 000 лет до и. э.) содержит представления врачей о роли сердца в организме человека: «Начало тайн врача – знание хода сердца, от которого идут сосуды ко всем членам, ибо всякий врач, всякий жрец богини Сохмет, всякий заклинатель, касаясь головы, затылка, рук, ладони, ног – везде касается сердца: от него направлены сосуды к каждому члену…» Таким образом, системные взгляды на кровообращение существовали еще у наших далеких предшественников. Врачи-философы в те далекие времена видели в сердце не только насос для перекачивания жидкости, но и вместилище эмоций, сознания, души, центр жизненной силы, проникающей в каждую часть тела. В эпоху материалистического детерминизма вместе с развитием анатомии и физиологии в естественных науках преобладал аналитический метод изучения окружающего мира. Исследователи вникали в детали строения и функции отдельных частей и элементов организма человека, пытались понять действие механизмов, обеспечивающих движение крови. Отсюда и современное понятие сердечно-сосудистая система, отражающее несуществующее в природе отделение сосудов от сердца. Между тем данные, полученные с помощью современных методов визуализации (коронарная ангиография, компьютерная томография, эхокардиография), дают новые сведения не только о структуре, но и о функции сложных, сопряженных, находящихся в непрерывном движении органов и тканей, имеющих отношение к циркуляции крови и газообмену. Современное понятие функциональной анатомии отражает новые представления о пространственно-временной организации процесса обмена веществ между тканями и транспортной системой – кровью¹. Участники этого процесса выполняют свои роли непрерывно и согласованно, достигая удивительной конечной эффективности. Транспортная система человеческого организма обеспечивает перемещение 8 000 л крови в сутки! С точки зрения современной физики движение плотной, вязкой жидкости в объеме 5,0 – 6,0 литров в минуту, преодолевая сопротивление капилляров, при высоком системном давлении и температуре внутренней среды около 36 °C, требует колоссальных затрат энергии, снизить которые можно только путем особой динамической организации всех участников процесса, в которой свойства каждого элемента поддерживают существование всей структуры.