Все эти проблемы обсуждались на Первом национальном съезде врачей России (октябрь 2012 г.). В выступлениях Председателя правительства РФ было сказано, что «…повышение продолжительности и качества жизни россиян, улучшение их здоровья является одним из ключевых приоритетов в социальной политике государства и, безусловно, будет приоритетом в деятельности правительства». Министр здравоохранения профессор В. И. Скворцова, трезво оценивая недостатки медицинского обслуживания граждан России, доложила планы их исправления. Съезд принял этический кодекс врача и призвал к формированию «единой профилактической среды», основными компонентами которой являются: формирование здорового образа жизни и проведение широкомасштабных профилактических мероприятий с заботой каждого гражданина о сохранении своего здоровья. Принцип приоритета профилактики характеризует переход от системы здравоохранения, направленной преимущественно на лечение заболеваний, к системе, основанной на формировании здорового образа жизни и предупреждении развития заболеваний. Необходимо «переформатирование» привычных отношений «врач – больной» в отношения врача со здоровым человеком. Это требует внедрения новых технологий «управления здоровьем» и развития прежде всего первичного звена здравоохранения. Обещано двойное повышение заработной платы врачам, создание региональных центров современной медицины, улучшение условий жизни и работы медиков малых городов и сел. Утверждены новые правила предоставления платной медицинской помощи: все медучреждения РФ, которые имеют лицензию на оказание медицинской помощи, будут обязаны разместить на своих сайтах в интернете и на информационных стендах в зданиях больниц и поликлиник перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях, сведения об условиях, порядке и форме предоставления таких услуг.
Число граждан, прибегающих к частной медицине, в России растет. Согласно опросам РОМИР, в 2005 году платными услугами пользовались 62 % населения, а в текущем их уже было 67 %. Число же тех, кто не может оплатить никакие медуслуги, за тот же период снизилось с 21 % до 9 %. Это говорит не только о росте доходов, но и о неудовлетворенности людей бесплатным здравоохранением, хотя все последние годы государство вкладывает в него огромные средства. В медицине не сокращаются теневые платежи: по данным опроса, проведенного в прошлом году фондом «Новая Евразия», врачам «в карман» платят 22 % обратившихся за медицинской помощью, «левые» доходы медиков составляют до 37 % их легального заработка. В новых Правилах о предоставлении платных медицинских услуг (2012 г.) сказано, что при заключении договора на платную услугу потребителю должна быть предоставлена полная информация о возможности получить ту же услугу бесплатно в рамках программы государственных гарантий медпомощи. В Правилах описаны условия, на которых медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медпомощи, могут оказывать платные услуги. Определено, что цены на платные услуги для казенных и бюджетных медицинских учреждений назначают учредители, а все прочие (то есть автономные и коммерческие поликлиники и больницы) могут устанавливать их самостоятельно. При оказании платных услуг должны соблюдаться те же порядки и стандарты медпомощи, что и при бесплатной помощи. Проблемы платной частной медицины в России ниже разбираются подробно, но здесь еще раз отметим, что разрешение государственным медицинским учреждениям оказывать платную врачебную помощь, ставит частные клиники в неравные условия. Но фактическое, можно сказать, бурное развитие частной медицинской помощи в стране свидетельствует о росте числа людей, достаточно обеспеченных для того, чтобы при необходимости пользоваться высококвалифицированной медицинской помощью в комфортных условиях частных клиник.
Глава 1
Болезнь. Качество здоровья. Системы здравоохранения
Из многочисленных расшифровок термина «болезнь» наиболее внятное, на наш взгляд, следующее: болезнь (лат. morbus) – это патологический процесс, возникающий при воздействии на организм вредоносного раздражителя и характеризующийся понижением приспособляемости организма к внешней среде, при одновременной мобилизации его защитных сил; это нарушение равновесия организма с окружающей средой, а у человека это еще и временное прекращение или снижение трудоспособности. Понятия о причинах и механизмах развития болезни менялись на протяжении всей истории медицины. Гиппократ, Демокрит, а позже Авиценна (Ибн Сина) полагали, что причины болезней «органические» – смешение основных жидкостей организма (крови, слизи, желчи), изменения формы «атомов», наличие вредных «невидимых существ». С другой стороны, в средние века появились идеалистические взгляды на учение о болезни, согласно которым существует «жизненная сила» (душа, «архей»), она и определяет борьбу организма с изменениями, вызванными болезнью. Идеи об органических причинах болезней победили. В XVII–XIX веках Морганьи, Биш показывали связь болезней с анатомическими изменениями в органах, а Рудольф Вирхов создал основополагающую теорию клеточной патологии. С другой стороны, академик И. В. Давыдовский, к примеру, отстаивал положение о том, что между физиологией и патологией принципиальной разницы нет, что патологические процессы и болезнь это только особенности приспособительных процессов, сопряженных с субъективным страданием. По концепции Г. Селье, болезнь представляет собой напряжение («стресс»), возникающее в организме при воздействии на него чрезвычайного раздражителя, а организм приспосабливается к нему («общий адаптационный синдром»). Одна из наиболее важных и трудных проблем – определение причинности (этиологического начала заболевания). Среди социологов и медиков принято считать, что примерно 20 % заболеваний с вязаны с генетическими особенностями (наследственностью) человека, около 35 % с экологическими факторами, остальное же приходится на «качество жизни».
На сегодня считается, что существует четыре модели развития заболевания, – генетическая (экологическая по В. М. Дильману), онтогенетическая (индивидуальные патологические возрастные изменения в организме), аккумуляционная (накопление в организме отрицательных компонентов, продуцируемых самим организмом) и экологическая (вредоносные агенты поступают в организм человека из внешней среды). Выделение четырех моделей формирования болезней, прежде всего онтогенетической модели, позволяют дать новое определение понятиям «болезнь» и «норма». Согласно общепринятому мнению, болезнь – это совокупный результат действия причины и ответа организма на это действие (Адо А. Д., 1964). Эти определения применимы к экологической модели, тогда как в онтогенетической модели состояние нормы в целом достигается к периоду завершения развития, т. е. в 20–25 лет, когда частота «главных болезней человека» минимальна (см. ниже о теории «поломки машины»). Для онтогенетической модели правомерно другое определение: любое стойкое нарушение гомеостаза есть болезнь, ибо любое стойкое нарушение гомеостаза увеличивает вероятность смерти. Но коль скоро это так, то закономерное возрастное отклонение гомеостаза – это путь, следуя по которому формируются закономерные, т. е. нормальные болезни (Дильман В. М., 1981).
Итак, «здоровье» – это не только отсутствие болезни, а состояние соматического, психического и социального благополучия. Термин «здоровье» в настоящее время часто заменяется формулой «качество жизни», в которую входит физическое состояние, связанное с воздействием внешнего мира – быта, учебы, работы, семьи. Выше сказано, что один из главных факторов в этиологии болезней в нашем вроде бы цивилизованном мире – пониженная масса тела, нищета. На втором месте сейчас ВИЧ/СПИД (небезопасный секс). Эта напасть в настоящее время является четвертой по распространенности в мире причиной смерти людей. Самые высокие темпы разрастания этой эпидемии отмечены в Восточной Европе и Центральной Азии. Далее, по данным ООН, почти 2,9 миллиона людей болеют из-за употребления неочищенной воды, плохих санитарно-гигиенических условий, железодефицитной анемии и дыма в помещениях от сжигания твердых видов топлива. Все эти факторы характерны для бедных стран, то есть, так или иначе, сочетаются с нищетой. С другой стороны, такие «главные» болезни как опухоли, сердечно-сосудистая и цереброваскулярная патология, метаболическая иммунодепрессия, атеросклероз, сахарный диабет, ожирение, психическая депрессия сцеплены со старением, о чем уже сказано выше. В. М. Дильман в книге «Большие биологические часы» классифицирует старение как «самую универсальную болезнь», а точнее, как сумму онтогенетических и аккумуляционных болезней. Чем дольше живет человек, тем больше вероятность и опасность развития у него болезней, это фундаментальное положение биологии получает подтверждение не только в генетике (концепция Вейсмана о программированном старении), но и в классических трудах по экономике и социологии. К. Маркс, в своей теории износа организма («Каскад ошибок»), исходит, в частности, из принципа «поломки машины». По этой теории выделяют три основных периода функционирования машин:
а) период приработки, с высокой интенсивностью начальных отказов системы («детство»);
б) период нормального функционирования, с низкой интенсивностью отказов (взрослый возраст);
в) период старения, с неуклонно возрастающей интенсивностью отказов (старость).
Эти принципы вполне приложимы к живым организмам. В современном цивилизованном мире старение «отодвигается», люди живут дольше, но здоровая трудовая жизнь обычно на 7-10 лет короче средней продолжительности жизни, и отчуждение пожилых людей от интеллектуальной и (или) трудовой деятельности есть одна из причин психических и соматических расстройств. Недаром в развитых странах, в том числе недавно и в России, решено для особенно ответственных чиновников продлить время трудовой деятельности до 70 лет. На Всемирной конференции в Токио (2001 г.) с участием политических лидеров, социологов, врачей и экономистов 86 стран была отмечена стойкая и нарастающая тенденция старения населения. По расчетам ученых к 2050 году на Земле будет жить 9 миллиардов человек. Из них 2 миллиарда в возрасте 60 лет и старше, их будет больше, чем детей до 15 лет, причем 80 % пожилых и стариков будут населять индустриально развитые страны. По данным Центра демографии и экологии РАН (2005 г.), численность населения планеты уже в 2025 году составит 7 миллиардов 956 миллионов. Людей старше 64 лет будет больше 7 %, а в России – 13 %, при том, что общая численность населения в РФ снизится от 143 до 130,2 миллионов. Сейчас коэффициент рождаемости (на 1 тыс. населения) в России составляет 11 (в США – 14, суммарно в мире – 21), коэффициент смертности – 16 (в США – 8, в мире – 9), коэффициент младенческой смертности (на 1 тыс. рождений) – 12 (в США – 7, в мире – 55). Средняя продолжительность жизни мужчин в России 59 лет, женщин – 72 года (в США – 75 и 80, в мире – 63 и 69). По естественному приросту населения (в процентах на 1 год) Россия занимает 231 место в мире (США на 169 месте). По оценке ВОЗ, в 2000 году продолжительность здоровой жизни мужчин была 52,8 года (на 14,4 года меньше, чем в США) и женщин – 64,3 года (на 7 лет меньше, чем в США). По этому показателю Россия находилась на 133-м месте в списке из 192 стран. По данным ООН, к 2030 году на европейском континенте людей старше 65 лет будет 24 % (в 2000 году было 16 %). Средняя продолжительность жизни мальчиков, родившихся в 2030 году, будет на 10 лет больше, чем у тех, которые появились на свет в 1980 году.
Такая демографическая нагрузка на социум, т. е. постоянное увеличение числа неработающих, вызывает необходимость улучшения социальной помощи, разработки новых систем обеспечения нетрудоспособных, т. е. страхования здоровья. Еще в Древней Греции и в Римской империи были общественные благотворительные организации взаимопомощи, которые занимались сбором денег у здоровых граждан и выплатой этих средств гражданам, утратившим трудоспособность при травме, длительном заболевании или увечье. В средние века помощью таким гражданам занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. В России помощь населению при болезни стала системой во времена земской медицины, в XIX веке. Она дотировалась как за счет казны, так и из ассигнований губернских и уездных властей. В начале XX века на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга создавались «больничные кассы». В 1912 году Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан. К 1916 г. в России уже существовали 2 403 больничные кассы, насчитывавшие почти два миллиона застрахованных. После революции, с введением всеобщего бесплатного медицинского обслуживания за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий, надобность в страховых кассах отпала и было введено обязательное медицинское страхование (ОМС), которое постепенно трансформировалось в государственную медицину.
О системах медицинского страхования подробнее будет говориться в следующих главах, но сразу отметим, что в развитых странах системы страхования здоровья предусматривают главное: часть средств вносят сами застрахованные. В отличие от этого, созданная в СССР система бесплатной общедоступной государственной, т. е. полностью оплачиваемой из бюджета страны медицинской помощи, несмотря на все ее недостатки, исправно работала в самое тяжелое для страны время, более полувека, и ее достоинства признавались мировой общественностью. Была, конечно, огромная разница в медицинском обслуживании тонкой прослойки парт-бюрократов, крупных чиновников и богачей-нуворишей и здравоохранением простых граждан страны. Переполненные больницы с койками в коридорах и одним туалетом на этаже, очереди в поликлиниках, изношенное оборудование операционных, отсутствие информации о мировых достижениях медицины – все это было. Но была и система диспансеризации онкологических и других хронических больных с льготным предоставлением им дорогих лекарств, была сеть бесплатных детских санаториев и много других льгот больным людям, в большинстве своем бедным и непритязательным. И вся эта 70-летняя система в 1990-е годы бесконтрольной либерализации и приватизации рухнула вместе со всем СССР и его социальными институтами. Принцип общедоступной бесплатной первичной медицинской помощи и сейчас действует, но только в развивающихся странах и только с поддержкой благотворительных фондов и организаций.
Оценка качества здравоохранения проводится ныне не только по структуре оказываемой помощи, её процессу и исходам лечения, но и по набору услуг, по стандартам обслуживания (см. ниже о «корзинах здоровья»). Эти критерии напрямую зависят от системы здравоохранения, принятой в данной стране, и главные из них – справедливый минимум для всех граждан, макроэкономическая эффективность (стоимость услуг не превышает приемлемой доли национального бюджета) и микроэкономическая эффективность (минимальная стоимость удовлетворительного набора услуг). ВОЗ в последний раз в 2008 году оценивала по этим критериям здравоохранение в мире и отдала первенство Франции. Было признано, что во Франции самые лучшие больницы, самые компетентные медики, самое современное оборудование, и ко всему этому благу имеет доступ большинство. На втором месте оказалась Италия, затем мини-государства: Сан-Марино, Андорра и Мальта, далее Сингапур и Испания. На восьмом месте оказался Оман, в котором еще 20 лет назад 23 % детей умирали, не дожив до пяти лет. В десятку лучших вошла также Австрия и Япония. США поставлены на 37 место, Россия оказалась 131, Китай занял 144 место. Исторически, в соответствии с политическими и экономическими условиями разных стран, сложились, по крайней мере, три системы здравоохранения. В США – это частная медицина, в России, Великобритании и Канаде преимущественно государственная, в Германии, Франции, Голландии, Австрии, Бельгии, Швейцарии и некоторых государствах Латинской Америки, в Японии и Израиле – это разные системы страхового здравоохранения, преимущественно добровольного (ДМС). При ДМС медицинская услуга понимается как товар, который продается на «социальном» рынке. Качество и доступность медицинского обслуживания здесь напрямую связаны с платежеспособностью покупателя, т. е. самого пациента либо его работодателя, а продавцом выступает врач или страховщик. При такой системе цена на медицинские услуги формируется без внешнего воздействия, по соглашению между покупателем и медицинским учреждением. Такой свободный рынок, как любой другой рынок, имеет главный недостаток, а именно неравномерное потребление разных по качеству услуг (товара) из-за неодинаковых доходов покупателей. Ниже добровольное медицинское страхование будет освящено подробнее, но сразу скажем, что в странах Европейского Союза около 70 % всех платных медицинских услуг приходится не более чем на 10 % населения. Число негосударственных (частных) медицинских организаций в Европе постоянно растет: в Испании их ныне 22 %, во Франции 35 %, в Германии 45 %. Уровень эффективности различных систем здравоохранения оценивает, кроме ВОЗ, Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР). Сравнивается от 18 до 24-х показателей, таких как средняя продолжительность жизни, смертность новорожденных, количество коек-мест на душу населения, количество врачей, медсестер, психологов, социальных работников на каждую тысячу населения, число дней госпитализации на человека в год, расходы на здравоохранение (в % от ВВП).