Ещё одно лирическое отступление. В то время я был довольно начитан. Ещё в школе я подружился с мальчиком из очень интеллигентной семьи, имевшей возможность выписывать дефицитные в то время книги, в том числе, русскую и иностранную классику. Этот мальчик (с которым вот уже более 50-ти лет я дружен как ни с кем другим) читал эти книги и давал их почитать мне. В частности, романы Лиона Фейхтвангера не только исторические, но и злободневно антифашистские я читал, и с огромным удовольствием перечитываю и сейчас. Любовь к серьезной литературе мне привил и наш школьный учитель. Сразу после войны к нам в 9-й класс пришел преподаватель литературы, Владимир Николаевич. Он был недавно демобилизован, был одет в видавшую виды гимнастерку и сапоги. Не знаю, кем он служил на войне, но литературу он знал великолепно. Он говорил с нами серьёзно, сокращая программную хрестоматию (задавал её на дом). Этот прекрасный учитель раскрывал нам глубины творчества Достоевского, читал гражданские стихи Тютчева, рекомендовал читать из Толстого не только «Войну и мир», но и «Смерть Ивана Ильича», а у Чехова, кроме «Дамы с собачкой» – «Палату № 6» и «Степь». У моего любимого Маяковского он признавал только раннюю лирику, в которой, у совсем молодого поэта, можно было предвидеть трагедию его жизни. Этот человек внушал нам право, даже необходимость, рассуждать, а не слепо верить.
Так вот, исключили меня из комсомола и оставались считанные дни до исключения из института, а дальше мне были полностью ясны все самые страшные последствия. Но эти несколько дней марта 1953 года стали поворотными не только в моей судьбе, но и в судьбе всей страны. Умер И. В. Сталин, произошли памятные трагические события, которые, к счастью, закончились, как говорят врачи, если не полным выздоровлением, то, по крайней мере, явным улучшением состояния. Процессы с «Джойнтом» в институте свернули, арестованных врачей (тех, кто пережил тюрьму и пытки) выпустили. Когда моё «дело» формально пришлось ликвидировать, то на бюро райкома комсомола его секретарь, который меня хорошо знал по общей прежней работе в агитпунктах, наивно спросил: «Как же ты мог поверить во всю эту чушь?». И я, подыгрывая ему, наивно отвечал, что был в шоке и не сразу сообразил, что сказать. Все были довольны. И вот другой пример. Через много лет тот самый член бюро парткома института, который проводил мой «процесс», ставший профессором, заведующим кафедрой биохимии нашего института, обратился ко мне с просьбой напечатать его статью (я тогда был редактором Международного Медицинского Журнала). Мы вспомнили вместе то проклятое время, и он проговорил: «Кто старое помянет…», – и я с ним согласился. Он был таким же продуктом эпохи, как и я, только под пресс он не попал. А ведь Сталин мог обрушиться, например, на биохимию (как прежде на генетику, информатику и прочие науки), и, тогда мой судья мог оказаться обвиняемым, а я, судьёй, и самое страшное в том, что я мог бы, вероятно, поверить в его вину, как он, вероятно, верил в мою. В общем, это была величайшая в истории трагедия населения огромной страны, которое в большинстве своем верило вождю, а он, возможно, был, кроме всего прочего, психически больной, о чём, к примеру, свидетельствовало мнение всемирно известного отечественного невролога и психиатра В.М. Бехтерева. Ученый после осмотра Сталина еще в 1927 году во всеуслышание заявил, что тот настоящий параноик и, по слухам, профессор поплатился за это жизнью. Разоблачение Сталина раскрыло глаза многим миллионам людей, особенно моим сверстникам, и мы, и, тем более, наши дети и внуки, живём в другой стране.
Наверное, про таких как я поэт сказал: «Счастлив, кто посетил сей мир в его минуты роковые». Не знаю, как насчет «счастлив» и насчет минут, но роковые годы на мою судьбу пришлись… Закончил я институт и интернатуру по хирургии и официально стал носить звание хирурга, хотя за время учебы и ординатуры у меня был один самостоятельно оперированный (да и то – при ассистенции опытного преподавателя) острый аппендицит, было снятие кожных швов и скрепок, перевязки при ранениях и подобные несложные манипуляции. На нашем медицинском сленге для таких специалистов есть специальный термин «хирургоид». Но по документам я был хирург, и впереди было распределение на работу. В то время эта процедура была обязательной. Врачей в стране не хватало, их ждали на периферии, куда выпускники ехать не хотели и, всеми правдами и неправдами, отлынивали от поездки. Директором нашего института (уже имени Пирогова, а не Сталина) был в то время генерал-майор медицинской службы, фамилию которого я не помню. А он меня, видимо, знал, во всяком случае, когда я вошел в зал комиссии по распределению, он сказал: «А, это наш известный, очень активный студент. Ну, доктор, куда ты хочешь поехать работать на благо Родины?». Этот сарказм, надо полагать, был связан с тем, что после всего, что со мной вытворяли, я должен был отказаться от распределения. А я спокойно сказал: «Поеду, куда Родина пошлет». Насчет «Родины» я, может быть, невольно подыгрывал директору, но я очень хотел поехать, мне было интересно. Как пациент, я много раз сталкивался с очень разными врачами, особенно с хирургами (о чем подробнее расскажу дальше), благоговел перед ними, вернее, перед возможностями хирургии, и мне не просто хотелось, а давно мечталось стать членом этого сообщества. У членов комиссии заметно отлегло от сердца: до меня трое выпускников подряд ехать по распределению отказались и, сидевший в комиссии секретарь парткома факультета, не знал, куда деваться от стыда (кстати говоря, этот стойкий коммунист сам, конечно, никуда не поехал, а позже благополучно эмигрировал в США). Меня стали приглашать в разные места, и я согласился на первое же предложение.
Заканчивая воспоминания об учебе, могу сравнить тогдашнее и нынешнее её качество. Если вычеркнуть из памяти дело врачей, что очевидцам до сих пор сделать нелегко и что привело к явному негативу, то обучение было интересным. Конечно, никаких поездок студентов в институты других стран не было в помине, поэтому сравнить уровень нашего и иностранного обучения врачей было невозможно. Здесь я могу только сказать, что в дальнейшем, при встречах с иностранными специалистами, я не отличался от них по профессиональной компетенции, а что касается общей культуры, то превосходил многих из них. Сейчас, по роду своей научной работы, я часто бываю на разных кафедрах и в клиниках медицинских институтов. Моя соседка по дому учится в медицинском институте, так что я в курсе всего происходящего там. Сравнение не в пользу нынешнего врачебного образования. Во времена позорного дела врачей, многие известные профессора, спасаясь от неправедных преследований, уезжали из Москвы, и в периферийных ВУЗах образовывались отличные медицинские школы, ибо, когда травля врачей кончилась, многие столичные профессора, в благодарность местному руководству за приют, не уехали назад. Мне, в частности, известна великолепная подготовка студентов в Таджикском институте в Душанбе (бывший Сталинабад). В некоторых других институтах бывшего СССР получили развитие настоящие научные школы. К сожалению, и эта система рухнула. С распадом советской империи, бывшие под многолетним гнётом, многие национальные республики стали самостоятельными странами. Они, в первую очередь, выкинули свои ЦК и вторых русских секретарей, которые фактически правили, часто не скрывая свою имперскую спесь и выпячивали свои несуществующие превосходства. Но, лес рубят – щепки летят, и ненависть местных жителей к ним распространилась на многих честных и благородных россиян, всегда живших в дружбе с этими народами и оказывавших им бескорыстную помощь. И, среди них, не последнюю роль играли врачи.
Сегодняшнее состояние медицинского образования в России плачевно. Преподаватели институтов получают мизерную зарплату, студенты не верят в хорошую работу, устарело оборудование наших научных лабораторий – всё это снижает авторитет отечественной медицинской науки. К сожалению, продолжаются отъезды из страны талантливых медиков за рубеж, что обедняет российскую, ранее всемирно известную и признававшуюся передовой медицинскую школу. Удручает коррумпированная система приёма в институты и формальная система последипломного образования. Каждому врачу известен и смешон формализм получения справки об очередном пятилетием разрешении на врачебную практику. Когда доктору наук, автору нескольких книг по специальности, приходило время получать это разрешение, то он ехал в огромное старинное здание бывшего московского института усовершенствования врачей, в больших кабинетах которого на всех этажах сидели серьезные дамы, сортировавшие заполняемые курсантами подробные анкеты и милостиво давали разрешение на прохождение учебы. В этом состояла вся их работа и так – до сих пор. Уже потом, мы, вместе с заведующим кафедрой, на которой проходило усовершенствование, смеялись над всем этим, а руководство моей клиники извинялось передо мной. Без разрешающего листка они просто не могли допустить меня к лечению больных. Конечно, эта вся учёба и экзамены для сотрудников клиники выглядят просто смешно, и всем специалистам понятно, что это лишь формальная процедура, проставление галочек на документах. Но делать было нечего – «учились».
Система специализации и повышения квалификации врачей за рубежом хорошо описана в книге М. Богина «Как стать врачом в Америке». Автор подробно описывает все трудности резидентуры (аналог нашей интернатуры), пренебрежительное отношение и усиленные требования к эмигрантам, в основном, из-за языкового барьера. Он сообщает об известных высоких требованиях к соискателям (к примеру, для анестезиолога проведение 50-ти самостоятельных эндотрахеальных наркозов и т. п.); и в особенности отмечает трудности сдачи экзаменов – опять же, из-за плохого знания языка. Английский язык сейчас в медицине совершенно необходим, а качество его преподавания в нашей школе и в институтах, как все знают, не выдерживает критики. Я ещё буду говорить об этом отдельно, а сейчас ещё раз хочу предостеречь молодых докторов от необдуманной эмиграции.
С огорчением я слышу по радио ежедневные призывы оказать больным материальную помощь для поездки на лечение в Германию, Израиль, США, причем во многих случаях туда рекомендуют ехать наши врачи. Да и я сам, грешным делом, в очень сложных случаях так поступаю, правда, в последние годы очень редко, ибо клиника, где я сейчас работаю, обеспечивает абсолютному большинству больных самое сложное лечение, более дешёвое, чем за рубежом.
Настоящее хирургическое образование
По распределению я был направлен в одну из районных сельских больниц Калужской области. Как положено, я явился в облздравотдел, и со мной долго беседовал руководитель этого департамента. Познакомившись с документами, поглядев на меня, он без труда понял, что сразу посылать такого хирурга на самостоятельную работу нельзя, и направил меня на полгода в областную больницу. Вот здесь-то, я по-настоящему познал основы хирургии. Как сказано у Аркадия Райкина: «Прежде всего, забудьте всё, чему вас учили в институте». В этой ёмкой формулировке много правды.
Я жил при больнице, врачи с удовольствием свалили на меня истории болезни. Днем и ночью, при каждом экстренном поступлении, я был рядом с хирургом, а если кому-то из больных была показана неотложная операция, то я либо ассистировал ему, либо оперировал сам, с его помощью. Самое сложное и самое интересное в хирургии – диагностика и оперативное лечение в экстренных ситуациях, особенно при «остром животе». Из таких заболеваний брюшной полости, требующих немедленного вмешательства, превалируют острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа, прободная язва желудка, кишечная непроходимость и перитонит. Хирурги областной больницы прекрасно владели физикальной диагностикой этих болезней. Анамнез, жалобы, температура тела, пульс, осмотр языка, пальпация брюшной стенки, элементарные анализы крови и мочи, при необходимости рентген – этот набор исследований оказывался достаточным для первичного диагноза. И этот диагноз, как правило, подтверждался. Во время моего пребывания в той больнице урологического и травматологического отделений не было, и больных с переломами, ранениями, закрытой (тупой) травмой живота, острой задержкой мочи, почечной коликой, везли в общее хирургическое отделение. Хотя один из хирургов считался урологом, а другой – травматологом, все они владели необходимыми навыками лечения любых экстренных больных. Что касается плановой хирургии, то и здесь был вполне достаточный объем – герниопластика, холецистэктомия, резекции желудка и кишечника, лечение переломов, хирургическая урология, резекция щитовидной железы и, конечно, вся гнойная хирургия – маститы, флегмоны, фурункулы, гнойные раны. Такой объем вполне квалифицированной хирургической помощи полностью обеспечивал потребности населения города и области. Я не помню, чтобы больных направляли в Москву (хотя, конечно, я был не на всех амбулаторных приемах и мог не знать каких-то редких случаев). Наоборот, когда в Калугу приехала группа студентов из Москвы на летнюю практику (больница была лечебной базой моего 2-го медицинского института), то руководитель практики ставил студентов ассистировать на операциях местным хирургам и подчеркивал их компетенцию и мастерство.
Официально, должность главного хирурга была вакантна, но два старших по возрасту и по стажу хирурга – Э.М.Адамович и А. И. Конев, по-настоящему соответствовали званию главных. Первый, в свое время, до войны, был соавтором пластики прободной язвы желудка сальником на ножке, и на него была ссылка в учебнике хирургии. Я неоднократно ассистировал этим хирургам на разных операциях и получал настоящее эстетическое наслаждение: ткани как бы сами накалывались на иглу, почти не было крови, узлы вязались с какой-то особой лихостью, и всё это проходило медленно, без спешки, а в результате оказывалось, что время операции было намного короче среднего.
Однажды, на ночном дежурстве в московской больнице № 67, я имел честь ассистировать главному хирургу больницы, доктору медицинских наук, Кириллу Семеновичу Симоняну. Одним точным и длинным росчерком скальпеля по средней бескровной сухожильной линии была открыта брюшная полость. Два стерильных полотенца быстро закрепились цапками по обе стороны раны. Я увидел, как хирург определяет и заранее перевязывает сосуды, как он точно отмеривает уровень наложения и диаметр анастомозов, как анатомично восстанавливает целость структур брюшной полости. Даже экстренная резекция желудка у него длилась меньше часа. Потом я узнал, что К. С. Симонян был любимым учеником академика С. С. Юдина. Примерно такими же первоклассными специалистами были два названных мной выше хирурга Калужской областной больницы.
Я, видимо, сильно понравился двум этим калужским корифеям, и они стали преподавать мне важнейшие истины. Прежде всего, я узнал о диагностике «острого живота», который на первом месте в неотложной хирургии. Очень важен для правильного диагноза сбор анамнеза. Подробно расспрашивая пациента о болях, их интенсивности, длительности (внезапные, постоянные), характере (ноет, колет, схватывает, жжет), её связи с едой и о многом другом, врач осторожно, сначала не надавливая, ощупывает живот, следя за выражением лица больного. Не надо спрашивать, где больше болит, это видно по гримасе, особенно при пробе на раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга), а также при прикосновении к больному месту. Далее необходимо выяснить характер кишечного транзита (когда был последний стул, не было ли в нем крови, слизи), эпизоды задержки мочи и многие другие «мелочи». Все эти разговоры, ответы на вопросы врача, непосредственно при осмотре больного – вот, что очень важно. И это должно войти в привычку. Это была та самая школа, о которой можно было только мечтать начинающему врачу. Как правило, к концу такого разговора-осмотра становился ясен примерный диагноз, который удостоверялся лабораторными анализами, рентгенограммами. А когда этот диагноз подтверждался уже на операции, что было почти правилом, я буквально ликовал, а эти корифеи принимали это как должное. Я видел, как им было интересно всё объяснять и показывать мне. Они были настоящими педагогами!
Вот так я освоил диагностику и оперативное лечение четырех-пяти основных острых хирургических состояний. Постоянно сравнивая практику с книжными описаниями и примерами (а книг я привез с собой очень много), я чувствовал, что главная моя задача решена. Что же касается плановой хирургии при патологии живота, то я понял, что это направление вряд ли будет основным в моей самостоятельной работе. «Но, если захочешь, – сказали мне мои учителя, – то подготовишь одного-двух больных и кто-нибудь из нас к тебе на пару дней прилетит по санавиации.
Стажировка подходила к концу. Я много гулял по Калуге – она в то время была захолустным городом: театр хуже некуда, московских гастролей нет, музей Циолковского запущен. Сейчас же всё совсем иначе. В конце стажировки приехал и познакомился со мной мой будущий заведующий райздравотделом, симпатичный врач-дерматолог. Он рассказал, что уже в течение восьми лет в больнице нет хирурга (был толковый врач, но, к несчастью, спился), что они ждут меня и очень на меня надеются. Ещё раз с огромной благодарностью я вспоминаю калужскую областную больницу, старших коллег и моё настоящее хирургическое образование. Не знаю, как я мог бы работать самостоятельно без такой стажировки.