Принимая во внимание эти особенности, в педиатрической литературе все шире используются еще два критерия, которые включаются в оценку особенностей физиологии новорожденного ребенка, уровня его здоровья. Это понятия «гестационного возраста» и «conceptional age» [Dreifus-Brisac С., 1968]. С первым понятием связывается возраст, в течение которого осуществлялось внутриутробное развитие. Исследования показали, что дети, рождающиеся с малым гестационным возрастом, в части случаев в постнатальном онтогенезе по темпам роста и развития отличаются от детей с большим возрастом. Так, например, с формальной точки зрения, особенности физиологии детей, родившихся с различным гестационным возрастом, спустя месяц после рождения должны быть одинаковыми. В действительности рост и развитие детей с малым гестационным возрастом осуществляются в некоторых случаях иначе, чем у детей с нормальным гестационным возрастом при рождении. В связи с этим для правильной оценки возраста ребенка и физиологических его отправлений к гестационному возрасту прибавляют время жизни в постнатальном онтогенезе. Этот критерий получил обозначение «conceptional аде».
Существенным качественным отличием отклонения от нормы состояния здоровья детей, по сравнению со взрослым, является задержка их роста или развития, причем наиболее часто эти процессы сопрягаются и имеет место задержка как роста, так и развития, что представлено, например, при внутриутробной гипотрофии. Однако могут наблюдаться и различные варианты отклонения от нормы состояния здоровья ребенка. Диспропорции в развитии и росте организма являются предпосылкой для возникновения различных заболеваний. В этой связи существенное значение имеет фактор сбалансированного развития между различными функциональными системами. В условиях экстремальных нагрузок жизненно важные функциональные системы (функциональная система поддержания газового состава крови) адаптируются к этим условиям нормально, но за счет других систем. Более подробно смотри гл. 5.
Таким образом, здоровье ребенка в раннем возрасте можно определить как состояние, при котором имеется соответствие или несоответствие паспортного возраста его биологическому возрасту. Задержка в росте или развитии детей, снижение уровня их зрелости могут быть определены как снижение уровня здоровья ребенка. Что касается недоношенных детей, то после 3-х лет жизни, когда они «догоняют» доношенных по уровню зрелости, «здоровье можно также определить как состояние соответствия паспортного возраста ребенка его биологическому возрасту».
В этой связи цель мероприятий по закаливанию – это не просто увеличение адаптивных возможностей организма, но и целенаправленное изменение характера развития. Задачей закаливания является не только снижение уровня текущей заболеваемости детского населения, но важно, чтобы закаливание в детском возрасте заложило условия для приумножения здоровья и в последующие периоды жизни.
В последние годы, в связи с внедрением в медицину новых технологий и совершенствованием методов интенсивной терапии и реанимации, возросла выживаемость новорожденных с различной патологией и в том числе с респираторными расстройствами, нуждающихся в проведении аппаратной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Поэтому у данной категории пациентов увеличилось и число случаев хронической бронхолегочной патологии. Статистические исследования говорят о том, что у детей первых лет жизни главной причиной инвалидизации и смертности являются заболевания органов дыхания (Баранов А. А., 2006, Самсыгина Г. А., 2002, Таточенко В. К., 2001). В современной литературе накоплен большой опыт, свидетельствующий о вкладе синдрома респираторных расстройств в формирование хронических заболеваний легких у детей (Богданова А. В., 2002, Овсянников Д. Ю., 2005, Дементьева Г. М., 2004, Виктор В.Х., 1989). В практике сложилось устойчивое представление, что эта тенденция связана с выхаживанием глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела при рождении, и чаще обусловлена незрелостью легочной ткани. В то же время не менее интересна группа доношенных детей, перенесших в неонатальном периоде дыхательные расстройства, сопровождающиеся проведением продленной ИВ Л. Фоном, на котором развиваются респираторные заболевания у данной категории больных, является как незрелость легких, так и особенности их формирования во внутриутробном периоде, что требует разработки новых алгоритмов диагностики и лечения детей в зависимости от этиологии и патогенеза синдрома.
В наших исследованиях (Празникова Т. В., Зайцева О. В. и др., 2009) выявлено, что больше половины детей (58,8 %), перенесших аппаратную вентиляцию легких в раннем неонатальном периоде в связи с развившимися у них СРР (синдром респираторных расстройств), имели в пятилетием возрасте рецидивирующие заболевания органов дыхания. Установлено, что недоношенные дети, рожденные на сроке 28–32 недели гестации, перенесшие в раннем неонатальном периоде СРР, имеют лучший отдаленный прогноз по заболеваниям системы органов дыхания, чем доношенные дети, также перенесшие СРР в раннем неонатальном периоде. Определено, что среди детей с разным гестационным возрастом при рождении, перенесших СРР, сопровождавшийся проведением продленной ИВ Л в раннем неонатальном периоде, наиболее неблагоприятный отдаленный прогноз по заболеваниям респираторной системы имеют дети доношенные.
Таким образом, проведенные нами (Празникова Т. В., Зайцева О. В. и др., 2007; 2008; 2009) исследования показали, что понятия зрелости, гестационный возраст – весьма относительны для определения состояния здоровья детей. Доношенные дети могут оказаться более проблемными по состоянию здоровья, нежели недоношенные.
Впервые были выявлены факторы риска формирования респираторных синдромов у детей, перенесших СРР, сопровождавшийся проведением аппаратной ИВ Л в раннем неонатальном периоде и проведено их ранжирование по значимости. Впервые установлено, что этими факторами являются: доношенность, мужской пол, наличие патологии со стороны системы органов дыхания у матери, угроза прерывания беременности в первом и третьем триместрах, продленная ИВЛ, длительно (более 28 дней) сохраняющаяся у ребенка потребность в дополнительной оксигенации, проявления атопического дерматита на первом году жизни, случаи ОРЗ до 12 месяцев жизни (особенно – повторяющиеся).
В результате проведенного исследования оказалось, что дети, перенесшие СРР, сопровождавшийся проведением аппаратной ИВЛ в раннем неонатальном периоде, имеют высокий риск развития патологии органов дыхания. Выявлено, что доношенные дети, перенесшие СРР, сопровождавшийся проведением аппаратной ИВЛ в раннем неонатальном периоде, наиболее часто имеют органическую патологию органов дыхания, что требуется учитывать при комплексном обследовании и наблюдении уже в первые годы их жизни. Установлено, что для предупреждения развития патологии органов дыхания у детей, перенесших СРР, сопровождавшийся проведением аппаратной ИВЛ в раннем неонатальном периоде, необходимы различные подходы диспансерного наблюдения, в зависимости от выявленных факторов риска, и закаливающие мероприятия. Вместе с тем понятно, что закаливания, повышение резистентности таких детей требует особого подхода. Среди специальных методов закаливания может быть рекомендована и био-резонансная терапия (см. соответствующий раздел, стр. 184).
В. Ю. Альбицким (1985) показано, что в настоящее время существенно меняются те факторы внешней среды, которые провоцируют возникновение простудных заболеваний и в целом воздействуют на состояние здоровья детей дошкольного возраста. Такие факторы, как: жилищно-бытовые условия, материальная обеспеченность, образовательный ценз и социальная принадлежность – потеряли свое значение в качестве оказывающих решающее влияние на состояние здоровья детей.
В настоящее время для характеристики уровня здоровья детей рекомендованы критерии его оценки. С. М. Тромбах (1979) и Г. Н. Сердюковской (1979) предложены 4 критерия, характеризующие состояние здоровья:
1) наличие или отсутствие хронических заболеваний;
2) уровень функционального состояния основных систем организма;
3) степень резистентности организма;
4) уровень достигнутого физического развития и степень его гармоничности.
Применение этих критериев позволило комплексно оценить состояние здоровья детей различного возраста (каждый из четырех критериев в отдельности не может дать характеристику его в целом), причем результаты обследования детей позволили разделить их на 5 групп [Громбах С.М., 1979]:
1. Здоровые, с нормальным развитием и нормальным уровнем функций.
2. Здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям.
3. Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии компенсации, с сохраненными функциональными возможностями организма.
4. Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями организма. Как правило, дети данной группы не посещают детские учреждения общего профиля и массовыми осмотрами не охвачены.
5. Дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями организма. Дети данных групп также не посещают детские учреждения и не охвачены осмотрами.
Большое социальное значение имеет, в частности, выделение 2-й группы здоровья, так как функциональные возможности этих детей чаще всего снижены. Они нуждаются в оздоровительных и закаливающих мероприятиях. Разграничение 1-й и 2-й групп здоровья обычно не вызывает затруднений. К 1-й группе относятся здоровые дети с нормальным физическим и психическим развитием, не имеющие уродств, увечий и функциональных отклонений. Ко 2-й группе – те, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфологические изменения. Это дети со следующим перечнем отклонений в состоянии здоровья:
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: токсикоз и другая патология беременности, в том числе хронические заболевания матери и резус-отрицательная принадлежность, осложненное течение родов, многоплодная беременность, недоношенность без резких признаков незрелости, крупный плод (4 кг и более при рождении), асфиксия в родах, состояние оживленного организма, состояние, после обменного переливания крови и др;
• начальный период рахита I степени, выраженные остаточные явления рахита;
• гипотрофия I степени, дефицит или избыток массы тела I и II степени;
• аллергическая предрасположенность к пищевым, лекарственным и другим веществам; кожные проявления экссудативного диатеза;
• пилороспазм без явлений гипотрофии;
• некоторые врожденные аномалии, не требующие оперативного вмешательства, расширение пупочного кольца, расхождение прямых мышц живота, недоопущение яичек в мошонку на 1-м, 2-м году жизни и др.;
• дефекты осанки, уплощенная стопа;
• функциональные изменения сердечно-сосудистой системы; шумы функционального характера, тенденция к понижению или повышению артериального давления, изменение ритма и частоты пульса, неблагоприятная реакция на функциональную пробу с мышечной нагрузкой;
• аденоидные вегетации I–II степени, гипертрофия миндалин II степени, искривление носовой перегородки при отсутствии нарушения носового дыхания, повторные заболевания бронхитом или пневмониями, частые острые респираторные заболевания (4 раза в год и более);
• понижение содержания гемоглобина в крови до нижней границы нормы (угроза анемии);
• тимомегалия;
• субкомпенсированный кариес (6–8 кариозных зубов); аномалии прикуса, не требующие немедленной коррекции;
• отдельные невротические реакции, патологические привычки, задержка нервно-психического развития, косноязычие;
• дисфункция желудочно-кишечного тракта (периодические боли в области живота, тошнота, рвота и др.);
• миопия слабой степени;
• дальнозоркость средней степени, аккомодационное косоглазие без амблиопии при остроте зрения с коррекцией на оба глаза не менее 1,0 (без нарушения бинокулярного зрения);
• вираж туберкулиновой пробы;
• состояние реконвалесценции после перенесенных острых инфекционных и неинфекционных заболеваний с длительным нарушением общего самочувствия и состояния, в том числе после острой пневмонии, болезни Боткина, острых нейроинфекций и др.
Анализ показал, что формирование хронических заболеваний происходит в основном за счет 2-й группы, т. е. детей с функциональными отклонениями (часто болеющих, имеющих хронический тонзиллит, аденоиды, анемию и т. д.). Из 2-й группы здоровья выделены дети, имеющие только факторы риска в раннем постнатальном онтогенезе (включая данные наследственного и социального анамнеза). Такой контингент детей отнесен ко 2-й А группе здоровья [Черток Т.Я., 1983].
Проведенные Институтом гигиены детей и подростков М3 СССР исследования состояния детей дошкольного возраста выявили, что у них, в первые 3–4 года жизни, меньше сформированных хронических заболеваний по сравнению с дошкольниками и школьниками, более старшего возраста, и основную массу составляют здоровые дети (82 %). В старшем дошкольном возрасте (5–7 лет) увеличивается количестве детей с уже сформированными хроническими заболеваниями [Бережков Л.Ф., Дубинская И.Д., 1979]. У детей дошкольного возраста первое место (среди хронических заболеваний и отклонений в состоянии здоровья) занимает кариес зубов; второе – заболевания глотки и носоглотки; третье – болезни костномышечной системы; четвертое- нервной системы и органов чувств.
Среди хронических заболеваний органов дыхания в дошкольном возрасте чаще представлены хронические бронхиты – в 0,8–1,6 % случаев, у школьников – в 2,4 %. Анемия в дошкольном возрасте встречается у 2,8–3% детей, у школьников – в 10 % случаев.
Наиболее распространенным отклонением со стороны костномышечной системы у детей дошкольного возраста является плоскостопие, которое появляется в возрасте 5–6 лет. У детей дошкольного возраста – это нарушение осанки, сколиозы, встречающиеся существенно реже, чем у школьников.
В последние годы наибольший интерес представляют сведения о состоянии здоровья детей дошкольного возраста по оценке функционального состояния органов и систем. Ребенок практически здоров, но могут быть определены те или иные функциональные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем и т. д. Исследования показали, что в возрасте
2-3-х лет нормальная частота дыхания была только у 39 % детей, умеренное учащение дыхания – у 48 %, резкое учащение – у 13 %; в возрасте 6–7 лет нормальную частоту дыхания имели уже 78 % детей, у 17 % – умеренное учащение и 2 % – резкое учащение.
Умеренные или выраженные гипертонические реакции встречались по показателю систолического артериального давления вдвое чаще среди детей 3-4-летнего возраста (16 %), чем среди детей 6–7 лет (8,7 %). С возрастом отмечено увеличение числа детей с выраженной гипотонией с 0,7 % в 3–4 года до 2,9 % в 6–7 лет. Существенное значение имеют исследования реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Опыт показывает, что с помощью этой пробы обнаруживается повышенное артериальное давление у ряда детей, у которых в покое без нагрузки показатели артериального давления отмечались в пределах нормы. Так, при сравнении результатов реакции сердечно-сосудистой системы на пробы с физической нагрузкой (20 приседаний за 30 секунд) оказалось, что у сельских школьников с возрастом частота нормальных реакций возрастает, а частота отклоняющихся от нормы – снижается. У городских школьников, напротив, с возрастом увеличивается частота отклонений от нормы реакций сердечно-сосудистой системы и относительно меньше становится нормальных реакций.
Третий критерий уровня здоровья – резистентность организма, которая в практической деятельности определяется количеством и длительностью заболеваний, перенесенных за определенный период. Частота заболеваемости детей, отражая иммунобиологическую сопротивляемость, свидетельствует об уровне развития детей. Наиболее принятым является показатель заболеваемости по обращаемости за год. В настоящее время изучена возрастная структура заболеваемости детей. Так, заболеваемость по обращаемости наибольшая у детей до 3-х лет – 381,0 на 1000 обследованных детей; в 4-летнем возрасте отмечается снижение до 339,0; в 5 лет – до 302,0; в 6 лет – до 234,0; в 7–8 лет – до 263,0 (рис. 1).