5. Ты не прав. – 5. Это не совсем так.
6. Я не вижу того, о чем ты говоришь. – 6. Тебе все померещилось.
7. Не делай этого. – 7. Ты мог бы этого не делать?
8. Перестань надоедать мне. – 8. Я бы хотел побыть один.
9. Ты не брал мою книгу? – 9. Ты не видел мою книгу?
10. Ты не забыл принять лекарство? – 10. Прими лекарство.
Ключ: 1-б, 2-б, 3-а, 4-б, 5-б, 6-а, 7-б, 8-б, 9-б, 10-б. Все эти высказывания являются эмоционально щадящими.
3. Проблема мотивационной перестройки семьи
Как указывалось выше, поведение индивида с нервно-психическими расстройствами, как правило, является для других членов семьи источником сильных отрицательных эмоций, в основе которых – горечь, возмущение, обида, разочарование. Поэтому при появлении в семье индивида с выраженными нервно-психическими расстройствами перед семьей встает нелегкая задача – найти возможность противостоять этим эмоциям. Без решения этой задачи отрицательные эмоции станут доминирующими, и семья будет развиваться в деструктивном направлении: по мере нарастания отрицательных проявлений в личности и поведении будут нарастать антипатия к больному, обида на него (осознанная или малоосознанная), стремление «отделаться» от него.
Высказывание матери подростка-наркомана (1-я стадия наркотизации): «Вначале мне было очень тяжело, плохо, стыдно, противно. Я верила, что он станет настоящим человеком, таким, каким был его отец. Оказался он жалким и безвольным. Мне стало легче, когда я встретилась с такими же, как я, матерями наркоманов. Я поняла, что быть матерью и спасать от верной гибели своего ребенка – это не стыдно, а это великий подвиг, великое искусство и великое самопожертвование. Мне кажется, что каждой женщине, которая спасла сына или мужа от этого бедствия, нужно ставить памятник. У меня сейчас много знакомых, которые тоже так считают».
В этом высказывании хорошо прослеживается путь, которым пошла эта женщина.
формируя в себе необходимое отношение к подростку с нервно-психическим расстройством. Во-первых, она актуализировала в себе материнское чувство (это проявилось в том, что мать называет 16-летнего сына «ребенком»); во-вторых, активизировала в себе ощущение, что ему угрожает гибель («спасать от гибели своего ребенка»); в-третьих, она подключила к формированию необходимой мотивации свое самолюбие (называет то, что делает для спасения сына, «великий подвиг», «великое искусство» и «великое самопожертвование»): в-четвертых, она организовала круг знакомых, поддерживающих ее стремление помочь сыну, спасти его («у меня сейчас много знакомых, которые тоже так думают»).
Источники положительных чувств к индивиду с психическими расстройствами очень зависят как от особенностей семьи, так и от личностей ее членов и могут оказаться весьма различными: материнские или отцовские чувства; сознание, что член семьи в беде и что только близкие могут его спасти; чувство собственной вины за то, что случилось, за то, что не заметили и не обратились к врачам вовремя. Порой мотивом заботы и положительного отношения к индивиду может оказаться интерес к психическому заболеванию и методам его лечения. Однако, вне зависимости от того, что именно становится стимулом положительного активного отношения, самое главное – запускается ли в семье процесс поиска и выработки таких мотивов. Если эти мотивы возникают спонтанно или семья сумела их в себе обнаружить, то имеет место весьма важное с точки зрения психотерапии явление – концентрация внимания семьи на положительных, сохранных сторонах личности индивида с выраженными нервно-психическими расстройствами (случай 6).
4. Проблема перестройки отношений семьи с социальным окружением
По мере нарастания нервно-психических расстройств семья все более нуждается в помощи социального окружения: врача, педагога, психолога. Перед семьей стоит задача установить контакт и взаимопонимание с ними. Такая проблема возникает при самых различных заболеваниях, но в случае нервно-психических расстройств ее решение оказывается особенно трудным.
Установление диагноза есть первый шаг в понимании и лечении болезни. Однако в случае психического заболевания диагноз оказывается самостоятельным источником травматизации как больного, так и семьи. Ведь в отличие от соматических психическое заболевание запускает социально-психологический процесс «этикетирования» семьи, наклеивания ярлыков. В представлениях большей части современного общества такие диагнозы, как «шизофрения», «психопатия», «наркомания», «алкоголизм», – это не точно определенные медицинские проблемы, а скорее аморфные представления о чем-то ужасном. В воображении рисуются яркие картины безумия и безумца. Немалая часть общества ощущает, что на семье, где есть психически больной, «лежит печать». Окружающим кажется, что это не только несчастье, но и позор, они стараются держаться подальше и в то же время напряженно ищут объяснений тому, что происходит в семье. В соответствии с неосознаваемой «концепцией справедливого мира» они стремятся выяснить, в чем заключается вина или ошибка семьи. Только найдя убеждающее их объяснение, они успокаиваются и считают, что знают, как избежать подобной судьбы. В результате этого у членов семьи больного возникает ощущение, что окружающие относятся к ним с осуждением и пренебрежением. Они воспринимают свои проблемы не только как трудные, но и как позорные.
Отношения между семьей и ее окружением осложняются и по другой причине. Нарушения поведения индивида с нервно-психическим расстройством ведут к постоянным конфликтам с его социальным окружением (в школе, в среде соседей, на работе и т. п.). Нередко социальное окружение реагирует на поведение такого индивида с возмущением. Членам семьи приходится выполнять нелегкую «буферную» роль, сглаживать конфликты, восстанавливать и заново налаживать взаимоотношения.
Если семье не удается решить эту проблему, она начинает двигаться по деструктивному пути. Проявляется это в следующих процессах.
1. Сокрытие, а при невозможности этого – смягчение факта нервно-психических нарушений. Члены такой семьи отвергают все попытки вмешаться в их взаимоотношения, отрицают правомерность и необходимость подобного вмешательства.
2. Нарастание конфликтности между семьей и социальным окружением и вследствие этого социальная изоляция семьи. Приводим характерное высказывание матери подростка с истероидно-эпилептоидной акцентуацией: «Я однажды попыталась все же пойти в школу. Думала, может, учителя мне что-нибудь посоветуют, ведь они постоянно работают с детьми. Когда я зашла в учительскую, у меня было чувство, что на меня набросилась стая бешеных собак. Со всех сторон подбежали несколько учительниц, и каждая выкрикивала свою претензию. Тогда я сказала, что больше я сюда не пойду».
3. Отказ семьи от ответственности за поведение индивида с нервно-психическим расстройством и перекладывание ее, например, на школу. Это проявляется в прямых заявлениях о невозможности справиться: «Делайте с ним что хотите, а я уже ничего не могу поделать» или косвенных: например, родители сами хлопочут, чтобы сына скорее взяли в армию.
Пойдя по конструктивному пути развития, семья находит способы установить контакты и со школой, и с медицинским учреждением, и нередко даже с милицией. Родители или супруги зачастую проявляют огромную энергию в поисках людей, которые могли бы помочь им в борьбе за больного члена семьи. Фактически они становятся на путь организации социальной среды. Их усилиями большинство людей, с которыми имеет дело больной, знают о его психологических проблемах, чувствуют себя участниками коррекционной работы с ним.
Все перечисленные проблемы, от решения которых зависит динамика семьи, тесно взаимосвязаны. Обычно чем лучше семья знает социальное окружение индивида с нарушениями, чем активнее его организует, тем лучше понимает и психологические особенности самого индивида; чем лучше семья решает проблему познания психологических особенностей индивида, тем лучше справляется с нахождением дополнительных способов влияния на него. Во взаимосвязи между всеми проблемами лежит причина того, что динамика семей данного типа оказывается столь своеобразной. Поэтому имеет смысл в рамках обобщенного типа «семьи индивида с выраженными нервно-психическими расстройствами» выделить три подтипа: неустойчивый, конструктивный и деструктивный.
Для первого характерны высокая нервно-психическая нагрузка на семью в целом, отрицательное мотивационное воздействие личности и поведения индивида с нервно-психическими расстройствами на других членов семьи, нарушение семейных взаимоотношений (в частности, возникновение функциональных пустот по причине упомянутых расстройств), снижение социального статуса семьи, давление на семью со стороны социального окружения и возникающий в связи с этим социально-психологический конфликт. В результате всех этих особенностей в семье данного подтипа возникают высокое нервно-психическое напряжение, скрытая и явная неудовлетворенность, выраженное чувство тревоги и вины. Следствием их являются, во-первых, «сопровождающие заболевания» других членов семьи, т. е. нервно-психические расстройства (неврастения, декомпенсация характерологических отклонений); во-вторых, крайняя неустойчивость жизнедеятельности такой семьи, так как она находится под интенсивным давлением внутренних и внешних сил, обусловливающих насущную необходимость скорейшего разрешения неблагополучной обстановки в семье.
Два других подтипа возникают в результате движения семьи под воздействием этих сил. Конструктивная семья хорошо знает личностные особенности индивида с нервно-психическими расстройствами, находит значительные резервы усиления влияния на него. Это семья, в которой организация помощи индивиду с нарушениями стала основной целью, мобилизовала и сплотила всех. Характерной чертой конструктивной семьи являются хороший контакт и взаимодействие с социальным окружением. Деструктивный подтип семьи характеризуется во многом противоположными свойствами. Снятие напряжения и неудовлетворенности, возникших в результате нервно-психического расстройства одного из членов семьи, происходит за счет отчуждения семьи от больного, отказа от ответственности за него; за счет нарастания конфликтов семьи с социальным окружением и стремления к изоляции.
Диагностика направления развития семьи представляет собой важный момент в подготовке к оказанию ей психологической и психиатрической помощи. Облегчить диагностику может разработанная нами шкала, в которую входят суждения, типичные для деструктивного подтипа семьи, и контрастные им, характерные для конструктивного. Использование этой шкалы позволяет установить близость изучаемой семьи к одному из этих типов (см. приложение 3, опросник «Конструктивно-деструктивная семья» – КДС).
Основные направления психотерапевтической помощи семье индивида с выраженными нервно-психическими расстройствами
Психотерапевтическая помощь семье данного типа осуществляется в комплексе с терапевтической деятельностью по излечению основного нервно-психического расстройства и со специальными мероприятиями, направленными на семью и зависящими от специфики расстройства (т. е. от того, имеем ли мы дело с семьей алкоголика, психопата, невротика или какой-то другой).
Основная задача психотерапевтической помощи при всех видах нарушений и нервно-психических расстройств у членов семьи – помочь семье в решении основных возникающих перед ней проблем и тем самым содействовать ее развитию по конструктивному пути. Значительную роль в этом может сыграть рациональная психотерапия с членами семьи, в ходе которой формируется представление членов семьи о нервно-психическом расстройстве, нарушающем жизнь семьи, раскрываются основные пути преодоления встречающихся проблем. В ходе практической работы с членами таких семей нами выработан своеобразный набор правил для членов семьи, в необходимости соблюдения которых они убеждаются в ходе семейной психотерапии. Опыт показывает, что использование этих правил при рациональной психотерапии позволяет проводить лечение более целенаправленно и организованно. Приведем некоторые из них.
ПРАВИЛО 1. Никогда не теряйте надежду, верьте в победу. Если даже сейчас вам очень тяжело, верьте, что в дальнейшем будет лучше.
Комментируя это правило, мы стремимся убедить членов семьи, что их вера в возможность успеха является чрезвычайно важным психотерапевтическим фактором, что она значительно повышает шансы коррекции. Во время групповых и индивидуальных занятий на конкретных примерах разбираются разные виды утраты веры в успех, показывается, что отчаяние часто неосознанно служит способом переложить ответственность за больного на кого-то другого или призывом о помощи (не всегда эффективным – из-за своей неосознанности), или реализацией агрессивной установки по отношению к больному. Вопрос о том, как поддерживать в себе веру в возможность успеха, также становится предметом обсуждения на групповых занятиях, основная цель которых – добиться, чтобы члены семьи осознали, что их вера не должна быть пассивной, что она требует активных действий, постоянного поиска новых возможностей, новых способов помочь индивиду справиться с нарушениями. «Я понимаю, что моя вера в успех лечения зависит от меня», – вот мысль, к которой должны прийти члены семьи в результате семейной психотерапии.
ПРАВИЛО 2. Переживайте вместе с больным все его состояния, все тревоги. Вы должны научиться понимать его лучше, чем он сам себя понимает.
Это правило ориентирует членов семьи на решение первой «водораздельной» проблемы – на более глубокое понимание психологических особенностей индивида с нервно-психическим расстройством, на то, чтобы они постоянно учились смотреть на происходящие события его глазами. В ходе групповой психотерапии анализируются основные препятствия для такого понимания (в том числе представление о том, что так понимать – это значит соглашаться с неправильными действиями индивида, закрывать глаза на его слабости); прививается убеждение о необходимости хорошо представлять себе все мысли, чувства, желания индивида, научиться безошибочно предугадывать его поступки. Нередко рациональной групповой психотерапии оказывается недостаточно. Часть членов семьи посещает специальные занятия, цель которых – коррекция семейных представлений более специализированными методами.
ПРАВИЛО 3. Старайтесь завоевать доверие и откровенность.
Это правило также ориентирует членов семьи на решение первой «водораздельной» проблемы. На этом пути они встречаются с немалыми трудностями, причем практика показывает, что наибольшая из них – их реакция на откровенность. Действительно, нервно-психические расстройства, как правило, бывают связаны с нарушениями поведения, и откровенный рассказ больного о совершенных им «прегрешениях» ставит членов семьи в сложное положение: если тут же начать противодействовать – осуждать, воспитывать, то в следующий раз откровенного разговора уже не получится; если же этого не делать, то у больного может возникнуть ощущение, что его поведение одобряется членами семьи, что они прекратили сопротивляться нарушениям. В ходе групповой психотерапии с членами семьи обсуждаются различные выходы из этой сложной ситуации. Цель занятий: научить членов семьи, как помогать больному формировать правильное отношение как к нарушению, так и к своей откровенности. Приведем примеры реакций на откровенность, которые предлагались членами семьи.
• Реакция «союзник в борьбе»: «Хорошо, что ты мне откровенно рассказал о том, что произошло. Теперь мы можем вместе подумать, что можно сделать, чтобы это больше не повторилось».
• Реакция «психологическая помощь»: «Ты хочешь, чтобы я тебя отругала за то, что ты сделал?»
• Реакция «откровенность – признак улучшения»: «Хорошо, что ты откровенно рассказал. Это уже победа, первый шаг».
ПРАВИЛО 4. Внимательно анализируйте опыт своих удач и ошибок. Все время старайтесь искать новые подходы. Присматривайтесь к тому, как находят подход к больному его друзья, знакомые.
Это правило ориентирует членов семьи на решение второй «водораздельной» проблемы – усиление влияния семьи на индивида с нервно-психическим нарушением. Опыт показал, что чрезвычайно полезно ведение специального дневника, в котором фиксируются важнейшие моменты взаимоотношений, закрепляются находки и неудачи. Дневник может вести тот, кто больше других занимается с индивидом.