Работа службы регламентируется Приказом Минздрава РФ № 148 от 06.05.98 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением». Структура суицидологической службы включает следующие звенья.
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ СУИЦИДОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА
Основными задачами территориальной суицидологической службы являются:
- своевременное распознавание и купирование кризисных состояний;
- решение диагностических вопросов и применение мер профилактики самоубийств;
- кризисная терапия и реабилитация пациентов в постсуицидальном периоде;
- регистрация и учет самоубийств и покушений на самоубийство;
- проведение психопрофилактической работы с населением;
- оказание организационно-методической и консультативной помощи лечебно-профилактическим учреждениям прикрепленной территории по профилактике, раннему распознаванию и купированию кризисных состояний.
Суицидологическая служба должна состоять из четырех подразделений:
1) расположенный отдельно от психиатрической службы Телефон Доверия;
2) кабинет суицидолога психоневрологического диспансера (ПНД);
3) кабинет социально-психологической помощи в поликлинике;
4) кризисный стационар в больнице общего профиля.
Суицидологическую службу в полном объеме следует развертывать в составе республиканского, краевого или областного ПНД, а также на базе одного из диспансеров Москвы и Санкт-Петербурга. В качестве координатора службы (на правах 0,5 должности заведующего отделением) целесообразно назначать врача суицидологического кабинета ПНД, имеющего опыт административной работы, который отвечает за:
- организацию и координацию деятельности всех подразделений службы;
- укомплектование штатных должностей и подготовку кадров;
- доведение до сведения сотрудников службы инструктивных и методических материалов по актуальным вопросам суицидологии;
- контроль за реализацией упомянутых материалов;
- сбор сведений о суицидальных попытках на территории обслуживания;
- составление аналитических годовых отчетов о деятельности службы;
- личное участие в решении сложных диагностических и лечебных проблем;
- привлечение общественности к работе по профилактике самоубийств.
Подразделения суицидологической службы необходимо укомплектовывать исходя из следующего расчета:
Врач-суицидолог — 1,0 должность на 100 тыс. нас (0,5 должности на 50 тыс. нас);
Медицинский психолог — 1,0 должность на 100 тыс. нас. (0,5 должности на 50 тыс. нас);
Социальный работник — 1,0 должность на 100 тыс. нас. (0,5 должности на 50 тыс. нас);
Медицинская сестра — 1,0 должность на 100 тыс. нас;
Санитарка — 1,0 должность на 100 тыс. нас.
Рекомендуемые нормы нагрузки и распределение времени сотрудников амбулаторных подразделений суицидологической службы:
1. Норма нагрузки врача-суицидолога составляет: на амбулаторном приеме — 2,5 посещения в час; при консультации в стационаре — 2 консультации в час; при посещении на дому — 1 посещение за 1,5 часа.
2. Норма нагрузки психолога на обследовании составляет: 3 часа на 1 обследование, в том числе работа с пациентом — 2 часа; подготовка к обследованию, анализ данных и составление заключения — 1 час.
3. Норма нагрузки социального работника составляет на амбулаторном приеме — 2,5 посещения в час, вне кабинета — 1 посещение за 1,5 часа.
Телефон Доверия является подразделением экстренной психотерапевтической помощи, которое осуществляет круглосуточное купирование различных кризисных состояний, межличностных и социальных конфликтов на ранних их этапах, психологически поддерживает одиноких лиц. Рекомендуемые штатные нормативы Телефона Доверия: на 1 млн. населения: 2 врача-психиатра (психотерапевта), 2 медицинских психолога, 2 медицинских сестры, 0,5 должности медицинского статистика.
КАБИНЕТ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Кабинет социально-психологической помощи (КСПП) является структурным подразделением ПНД и предназначен для выявления и амбулаторного обслуживания лиц с кризисными и суицидоопасными состояниями среди контингентов населения, не нуждающихся в диспансерном наблюдении.
КСПП должны располагаться в территориальных поликлиниках, медсанчастях крупных промышленных предприятий и вузов и профилизироваться для приема и оказания помощи: взрослому населению, студентам вузов, подросткам — в том числе с начальными формами наркотизации и алкоголизации.
КСПП для подростков должны располагаться в отдельных помещениях. Врач подросткового КСПП должен иметь специализацию по подростковой психиатрии. Особенностью подросткового КСПП является также необходимость проведения психогигиенической и психопрофилактической работы с родителями, сотрудниками системы народного просвещения и профтехобразования и работниками городской и районных инспекций по делам несовершеннолетних; указанная работа служит, в частности, дополнительным источником выявления суицидального поведения у подростков. При обнаружении у подростка суицидоопасного состояния неамбулаторного уровня врач КСПП осуществляет госпитализацию подростка в психиатрическую больницу или в Кризисный стационар.
В КСПП может анонимно обратиться любое лицо. Показаниями для дальнейшего ведения пациентов КСПП и оказания им медицинской и социально-психологической помощи служат:
- непатологические и невротические ситуационные реакции;
- психопатические реакции, ситуационные декомпенсации психопатий;
- психогенные и невротические депрессии в невыраженной форме;
- патологические развития личности;
психогенно обусловленные реакции больных психическими и наркологическими заболеваниями на фоне полноценных длительных ремиссий и малопрогредиентного течения.
КСПП не проводит военной, трудовой, судебно-психиатрической экспертизы и не составляет справок и документов для учреждений, за исключением органов суда и следствия. Сведения о лицах, обратившихся в КСПП самостоятельно, не подлежат огласке и передаче в другие лечебные учреждения. В случае подозрения на наличие душевного или наркологического заболевания у пациента, самостоятельно обратившегося в КСПП, врач КСПП не должен посылать уведомление в психоневрологический (наркологический) диспансер, а обязан указать больному и сопровождающим его лицам на необходимость посетить соответствующий диспансер. Исключением являются больные с острыми психотическими расстройствами, представляющие социальную опасность для себя и окружающих, сведения о которых передаются в диспансер в установленном порядке.
Частота повторных посещений КСПП пациентами любой диагностической категории, как и назначение им психотропных препаратов, определяется исходя из состояния обратившегося, не лимитируется и не может служить основанием для передачи пациента под наблюдение диспансера. Первичные и повторные явки пациентов в КСПП обеспечиваются в соответствии со строгим соблюдением деонтологических принципов, на добровольных началах, с исключением каких-либо элементов принуждения или придания огласки.
В КСПП работают: врач-психиатр, прошедший специализацию по суицидологии и психотерапии, медицинский психолог, социальный работник и медицинская сестра.
Врач КСПП обязан:
- проводить амбулаторно обследование, терапевтическое и реабилитационное ведение всех лиц, совершивших суицидные попытки и находящихся в кризисных состояниях;
- выдавать при необходимости листы временной нетрудоспособности и справки об освобождении от учебы;
- при наличии соответствующих показаний выдавать направления на госпитализацию в Кризисный стационар;
- при обращении органов внутренних дел принимать участие в качестве эксперта при расследовании дел, связанных с самоубийствами;
- систематически проводить занятия с медицинскими работниками территории обслуживания по мерам профилактики самоубийств; пропагандировать психогигиенические знания и навыки среди населения территории путем проведения лекций, бесед, семинаров и т. п.; разъяснять населению задачи и функции КСПП;
- вести медицинскую документацию в соответствии с уставленными правилами; при обнаружении суицидных проявлений помечать в амбулаторных картах: «суицидальная попытка» или «суицидальные намерения» с указанием даты;
- составлять отчет о проделанной работе, представляя его руководителю суицидологической службы и главному врачу диспансера, в ведении которого находится КСПП.
Обязанности медицинского психолога и социального работника совпадают с изложенными ниже обязанностями соответствующих специалистов суицидологического кабинета диспансера.
Медицинская сестра КСПП обязана:
- составлять еженедельные сводки обо всех случаях самоубийств и покушений среди населения территории обслуживания, не состоящих под наблюдением диспансера, на основе сведений, полученных в кабинете суицидолога диспансера;
- вести на основе полученной информации суицидологическую картотеку, находящуюся в КСПП;
- обеспечивать в установленные врачом сроки первичные и повторные явки пациентов в КСПП путем личного контакта с пациентом;
- совместно с врачом участвовать в амбулаторном приеме пациентов, помогать врачу в ведении медицинской документации и составлении годовых отчетов.
КАБИНЕТ СУИЦИДОЛОГА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА
Суицидоопасный контингент психоневрологического диспансера. Душевнобольные гораздо чаще совершают самоубийство, чем здоровые. Суицидальный риск у страдающих реактивной депрессией в 100 раз выше, чем у здоровых людей, при эндогенной депрессии — в 48 раз, при шизофрении — в 32 раза. Среди лиц, госпитализированных в психиатрическую больницу в связи с покушением на самоубийство, 60% совершают повторные суицидальные действия в течение полугода после выписки из стационара. Отмечено, что риск суицидального поведения среди больных эндогенными психозами более выражен: у молодых больных с хроническим рецидивирующим течением заболевания; при высоком преморбидном интеллектуальном и социальном уровне; при наличии высокого уровня притязаний; в случае панической реакции на болезнь; при восприятии будущего как полной безнадежности.
По данным В.Е. Цупруна (1986, 1989), суицидальный риск у женщин, состоящих под наблюдением психоневрологического диспансера, в 1,5 раза выше, чем у мужчин. Попытки самоубийства чаще совершают больные в возрасте 20-29 лет, затем суицидальная активность постепенно снижается. Среди больных с завершенными суицидами показатель самоубийств достигает своего максимума в возрасте 50-59 лет для лиц обоего пола.
Среди больных с суицидоопасных поведением в несколько раз больше лиц с делинквентным поведением по сравнению с аналогичным показателем по диспансеру. Количество покушений растет весной и снижается осенью. Больше всего суицидных попыток совершается с 18 до 24 часов. Половина больных прибегают к самоотравлению (чаще — женщины), причем в большинстве случаев используют психотропные и снотворные средства. Каждый третий вскрывает вены (чаще — мужчины), каждый десятый вешается.
Наибольший суицидальный риск обнаруживают больные с реактивными депрессиями и психопатиями, несколько меньший — больные аффективными психозами и шизофренией. Через 5 лет после начала заболевания у больных шизофренией суицидальная активность уменьшается в связи с нарастанием эмоционального и энергетического дефицита. Мотивация попыток самоубийства при реактивных депрессиях, психопатиях и неврозах определяется в основном психотравмирующими ситуациями. При аффективных психозах и шизофрении в периоды обострений ведущую роль в мотивации суицидального поведения играют аффективно-бредовые психопатологические расстройства, в ремиссиях возрастает роль реальных конфликтных ситуаций.
У больных параноидной формой шизофрении и психопатией возбудимого и астенического круга наблюдается хроническая дезадаптация, при которой повторные покушения на самоубийство обнаруживают 60% больных. Клиническая картина шизофрении в этих случаях определяется параноидной симптоматикой с астено-апатическими включениями на этапе ремиссии. Сформированное в течение процесса пессимистическое мировоззрение в сочетании с расстройствами мышления, парадоксальностью суждений создает условия для возникновения стойких коммуникативных нарушений, сопровождаемых непереносимым чувством отчуждения. Пациентам, страдающим психопатиями, свойственны интроверсия, чрезмерная ранимость, тревожность, расстройства настроения, «недержание» аффекта. Психопатологическая симптоматика у описанных больных отличается выраженностью и стабильностью. Межличностные конфликты (как реальные, так и обусловленные болезненными переживаниями) характеризуются чувством безысходности и определяют возникновение и длительное существование суицидальных тенденций. Наблюдение суицидентов с хронической дезадаптацией включает систематическое наблюдение суицидолога, жесткий регламент явок в диспансер, активный врачебный и сестринский патронаж, тщательную оценку суицидального риска, дифференцированную психофармакологическую терапию, своевременную госпитализацию.
У больных маниакально-депрессивным психозом, циклотимией и простой шизофренией наблюдается периодическая дезадаптация с дезадаптационнъши кризами, во время которых 30% больных совершают повторные суицидные попытки. В психическом статусе преобладают депрессивные,
дистимические и астено-апатические расстройства. Сенситивность, недостаточная активность и общительность больных создают предпосылки для преувеличения значимости реальных конфликтных ситуаций, нередко с неадекватной реакцией на них и усилением собственно болезненных переживаний с чувством несостоятельности, малоценности. Больным с частыми кризами адаптации проводят психотерапию, направленную на повышение самооценки и самопринятия, психологической устойчивости, активности, организуют помощь со стороны ближайшего социального окружения. Необходим строгий контроль посещений больными суицидолога не реже двух раз в месяц, тесный контакт суицидолога с семьей и родственниками суицидента, патронаж на дому и производстве, оперативная госпитализация при наличии показаний.
У больных психопатоподобной шизофренией, органическими поражениями ЦНС с психопатоподобной симптоматикой, а также психопатиями возбудимого и истерического типа с грубыми поведенческими расстройствами наблюдается периодическая дезадаптация с девиантнъш поведением. Аутоагрессивные действия в таких случаях имеют чаще протестный и демонстративный характер, повторные суициды отмечаются у 50% больных. Больных характеризуют выраженные эмоционально-волевые нарушения, асоциальные установки, девиантное и делинквентное поведение, нетерпимость ограничений. Эти особенности способствуют усложнению конфликтных отношений, вызывают у больных эксцессы поведения, нередко с проявлением гетеро- и аутоагрессии. В ведении пациентов с периодической дезадаптацией при наличии поведенческих нарушений используются сонапакс и неулептил; при периодических аффективных расстройствах применяется комбинация антидепрессантов, нейролептиков и лития. Психотерапия направлена на ценностную переориентацию личности, разрушение шаблона демонстративного суицидального поведения.
Кабинет суицидолога психоневрологического диспансера (диспансерного отделения) является структурным подразделением данного учреждения и предназначен для обслуживания суицидентов и больных с суицидоопасными состояниями, находящимися под наблюдением ПНД. В суицидологическом кабинете ПНД (диспансерного отделения) работают врач-психиатр, имеющий специализацию по суицидологии, медицинский психолог, социальный работник и медицинская сестра.
Контингент больных, подлежащих наблюдению в суицидологическом кабинете, представлен двумя группами: 1) больные, совершившие попытку самоубийства и 2) больные с суицидальными тенденциями. Больных 1-й группы следует брать под наблюдение кабинета суицидолога в кратчайшие сроки после совершения ими суицидной попытки. В тех случаях, когда они после покушения на самоубийство помещаются в психиатрическую больницу, суицидолог должен в течение первой недели обследовать их в стационаре и затем еженедельно контролировать их состояние, принимая консультативное участие в ведении больных и комиссионной выписке из стационара. При этом совместно с лечащим врачом уточняется клиническое состояние, выявляется сфера локализации конфликта, степень его актуальности после покушения на самоубийство, подбирается адекватная терапия и выясняется необходимость в социальной помощи со стороны ПНД.