Суицидология и кризисная психотерапия - Старшенбаум Геннадий Владимирович 9 стр.

- постсуицидальные состояния у больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями, совершивших непсихотические суицидные попытки;

- суицидальные мысли и высказывания в состоянии интоксикации;

- стойкие суицидальные тенденции в абстинентном и постабстинентном периодах;

- депрессивный и дисфорический тип алкогольного опьянения;

- стойкие депрессивные и дисфорические проявления в клинике заболевания;

- личностно значимые микросоциальные конфликты у больных в начальных стадиях заболевания;

- рецидив заболевания после ремиссии, длившейся 6 мес. и более.

В кабинете работают врач, психолог и средний медицинский работник. В функции врача входит:

- амбулаторное обследование, терапевтическое и реабилитационное ведение больных алкоголизмом с суицидальными тенденциями. Поток пациентов образуется путем активного вызова суицидентов работниками кабинета на основе еженедельных сводок из психосоматических отделений больниц о суицидных попытках, совершенных наркологическими больными;

- организация учета суицидоопасного контингента среди наркологических больных с активной диспансеризацией не реже двух раз в год;

- экстренная госпитализация больных в остром постсуицидальном периоде в специализированное суицидологическое отделение, а также направление на стационарное лечение в наркологические отделения при рецидивах заболевания у больных, не обнаруживающих повышенного суицидального риска. Направление на стационарное лечение осуществляется через приемное отделение больницы путем выдачи специально маркированных путевок;

- оказание пациентам необходимой социальной и правовой помощи;

- Проведение систематических занятий с врачами наркологических больниц и наркологических диспансеров по методам выявления суицидоопасных состояний у наркологических больных и мерам профилактики самоубийств.

В функции медицинского психолога входит:

- участие в амбулаторном приеме больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями совместно с врачом-наркологом;

- проведение по назначению врача экспериментально-психологического обследования больных с целью определения суицидального риска и выявления антисуицидальных факторов. Результаты обследования в виде развернутого заключения с рекомендациями психотерапевтических и реабилитационных программ вносятся в амбулаторную карту;

- участие в организации и проведении сеансов психотерапии и социально-реабилитационных мероприятий.

В функции медицинской сестры входит:

- сбор сведений о попытках самоубийств среди наркологических больных в психосоматических отделениях не реже одного раза в неделю;

- верификация полученных сведений в наркологических диспансерах;

- составление и ведение на основе полученной информации суицидологической картотеки наркологических больных;

- обеспечение в установленные врачом сроки первичных и повторных явок пациентов в кабинет путем вызова по почте, телефону, посещений их на дому;

- проведение социального обследования и реабилитационных мероприятий совместно с соответствующими учреждениями, организациями и родственниками больных, находящихся на учете в наркологическом кабинете (по указаниям врача и медицинского психолога);

- участие в составлении итоговых отчетов.

Суицидологический наркологический стационар на 30 коек развертывается в составе отделения наркологической больницы и подчиняется зав. отделением. Показаниями для направления в наркологический стационар служат:

- постсуицидальные состояния с признаками дезадаптации у наркологических больных, совершивших непсихотические суицидные попытки;

- постабстинентные астено-депрессивные расстройства с наличием суицидальных тенденций;

- ситуационные реакции и реактивные депрессии с суицидальными тенденциями у больных алкоголизмом (в том числе на фоне полноценной ремиссии);

- рецидивы заболевания при наличии личностно значимых психотравмирующих факторов и суицидальных тенденций.

Противопоказаниями для направления в суицидологический наркологический стационар служат: тяжелые соматические заболевания, психотические состояния и алкоголизм в конечных стадиях заболевания с выраженным психоорганическим синдромом. Направление пациентов в суицидологический наркологический стационар осуществляют врач-нарколог суицидологического наркологического кабинета, сотрудники Суицидологического центра, врачи-наркологи приемного отделения наркологической больницы (по согласованию с зав. отделением).

Основным методом лечения и реадаптации в стационаре является индивидуально подобранная фармакотерапия в комплексе с индивидуальной, семейной и групповой психотерапией. В случае возникновения алкогольных психозов больные переводятся в специализированные отделения или палаты наркологической больницы. При обострении психопатологической симптоматики, требующей интенсивной терапии, пациенты переводятся в психиатрическую больницу.

Листы нетрудоспособности оформляются в соответствии с общими правилами для наркологических отделений. После выписки из стационара больные направляются для дальнейшего амбулаторного наблюдения в суицидологический наркологический кабинет или наркологический диспансер по месту жительства. Выписки из истории болезней направляются в указанные амбулаторные учреждения в течение 10 дней после выписки.

То, что мы называем отчаянием, — часто лишь мучительная досада на несбывшиеся надежды.

Е. Ringel (1976) описал диагностически важный пресуицидальный синдром, основанный на триаде: сужение, инверсия агрессии и суицидальные фантазии. В синдром входят следующие признаки.

- Резкое и почти внезапное сужение интеллектуального фона, ограничение мыслительных процессов, сужение содержания мышления, ослабление способности видеть жизнеспособные варианты, которые в обычном состоянии пришли бы на ум.

- Сужение восприятия, уход в себя, чувства одиночества, бессмысленности и безвыходности.

Сильное смятение, то есть обострение переживания человеком состояния полного крушения (планов, надежд и т. п.).

- Бессильная агрессия и упреки в адрес других, болезненно ощущаемое «опускание рук», сообщение о намерении покончить с собой.

- Повышенная неприязнь к себе, проявляющаяся в усилении самоотречения, ненависти к себе, стыда, вины, самообвинения, а также в действиях, идущих вразрез со своими собственными жизненными устремлениями.

- Идея прекращения, внезапное озарение, что существует возможность положить конец страданиям путем остановки этого непереносимого потока сознания.

- Бегство в фантазию, которая все более заполняется мазохистски сладострастными сценами страданий, которые придется пережить значимым другим после суицида.

- «Затишье перед бурей», когда внешне невозмутимый пациент в деталях разрабатывает план самоубийства.

Большинство авторов выделяют следующие поведенческие индикаторы суицидального риска:

- злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем;

- эскейп-реакции (уход из дома и т. п.);

- самоизоляция от других людей и жизни;

- резкое снижение повседневной активности;

- изменение привычек, например, несоблюдение правил личной гигиены, ухода за внешностью;

- предпочтение тем разговора и чтения, связанных со смертью и самоубийствами;

- частое прослушивание траурной или печальной музыки;

- «приведение дел в порядок» (оформление завещания, урегулирование конфликтов, письма к родственникам, раздаривание личных вещей).

P. Kielholz, W. Poldinger, С. Adams (1981) при оценке суицидального риска учитывают следующие факторы.

Собственно суицидная тематика и указания на суицид.

1. Предшествовавшие суицидные попытки.

2. Наличие суицидов в роду или близком окружении.

3. Прямые или косвенные угрозы самоубийства.

4. Заявления о конкретных планах, подготовке к выполнению суицида.

5. «Зловещее спокойствие» после суицидных угроз и ажитации.

6. Сновидения с сюжетами самоуничтожения, падений, катастроф.

Специфические симптомы и синдромы.

1. Тревожно-ажитированное поведение.

2. Затяжные нарушения сна.

3. Накапливание аффекта и агрессивных тенденций.

4. Начало и завершение депрессивных фаз, смешанные состояния.

5. Состояния биологических кризов (пубертат, беременность, климакс).

6. Выраженное чувство вины, собственной несостоятельности.

7. Неизлечимые заболевания.

8. Ипохондрический бред.

9. Алкоголизм и токсикомания.

Влияние окружения.

1. Деформация семьи в детстве («разрушенное гнездо»).

2. Профессиональные и финансовые трудности.

3. Отсутствие обязанностей, жизненной цели.

4. Отсутствие или потеря межличностных связей.

5. Отсутствие или потеря устойчивых религиозных убеждений.

Б. Любан-Плоцца с соавт. (2000) приводят опросник для определения риска суицида, который тем выше, чем больше ответов «да» на вопросы 1-11 и «нет» на вопросы 12-16.

1. Приходилось ли вам в последнее время думать о самоубийстве?

2. Если да, то часто ли?

3. Возникали ли такие мысли невольно?

4. Есть ли у вас конкретное представление о том, как бы вы предпочли лишить себя жизни?

5. Начинали ли вы подготовку к этому?

6. Говорили ли вы уже кому-нибудь о своих суицидных намерениях?

7. Пытались ли вы уже когда-нибудь лишить себя жизни?

8. Был ли в вашей семье или в кругу друзей и знакомых случай самоубийства?

9. Считаете ли вы свою ситуацию безнадежной?

10. Трудно ли вам отвлечься от своих проблем?

11. Уменьшилось ли в последнее время ваше общение с родными, друзьями, знакомыми?

12. Сохраняется ли у вас интерес к тому, что происходит в вашей профессии и окружении? Остался ли еще интерес к вашим увлечениям?

13. Есть ли у вас кто-то, с кем вы могли бы открыто и доверительно говорить о своих проблемах?

14. Живете ли вы со своей семьей или знакомыми?

15. Сохраняются ли у вас сильные эмоциональные связи с семьей и/или профессиональными обязанностями?

16. Чувствуете ли вы свою устойчивую принадлежность какому-то религиозному или иному мировоззренческому сообществу?

Н. Пезешкиан (1996) разработал опросник для больных с суицидальными тенденциями, основанный на диагностике четырех ведущих сфер жизнедеятельности человека: тело/ощущения — профессия/деятельность — контакты — фантазии/будущее.

1. «Я этого больше не вынесу»; «Жизнь — это иллюзия»; «Все — игра воображения, химера, вымышленный мир»; «Кто научился умирать, перестает быть рабом», «Смерть — это ворота жизни»; «Все лишено смысла». Можете ли Вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки, которые близки к Вашей проблематике? Как Вы относитесь к этому?

2. Какое средство Вы использовали, чтобы уйти из жизни?

3. Ваше чувство самоценности основывается преимущественно на вашей профессиональной деятельности?

4. В Вашей профессиональной деятельности Вы разочарованы, чувствуете себя отвергнутым, или к Вам несправедливо относятся на работе?

5. Была ли Ваша попытка самоубийства вызовом окружающему Вас миру? С какой целью?

6. Вы рассказывали кому-нибудь о вашей попытке самоубийства? Как среагировали Ваш партнер и другие значимые для вас люди?

7. Какие разочарования (чем, кем) предшествовали Вашей попытке самоубийства? Стояло ли за этим желание любви, близости и защищенности?

8. Одолевают ли Вас мысли о безнадежности и бессмысленности жизни? Что вас привело к таким мыслям и ощущениям?

9. Знаете ли Вы, какие причины заставляют людей других культурных традиций сознательно лишать себя жизни (например, харакири в Японии, принесение себя в жертву в Индии)?

10. Хотели бы вы покончить с невыносимой для Вас ситуацией (какой?) или с жизнью вообще?

11. Задумывались ли Вы о глобальных проблемах будущего всего человечества (война — мир, экологический кризис, мировой голод)?

12. Что для Вас является смыслом жизни (стимулом, целью, мотивацией, жизненным планом, смыслом болезни и смерти, жизни после смерти)?

13. Какие цели и планы есть у Вас в профессиональной и общественной деятельности, партнерских и семейных отношениях, в заботе о своем здоровье на ближайшие 5 лет? Какие возможности для их реализации Вы видите?

Одним из важнейших показаний к госпитализации депрессивных больных является выявление следующих факторов суицидального риска (по Б. Херперц-Дальманн, 2000):

1) актуальные суицидальные замыслы с отклонением альтернативных идей, а также наличием точного плана суицида;

2) наличие признаков психического расстройства и химической зависимости;

3) предшествовавшие суицидальные попытки, особенно в течение последних 12 мес. и особенно совершенные не путем отравления лекарствами;

4) суицидальные попытки в семье или среди ближайшего окружения;

5) семейные конфликты, особенно с применением насилия и угрозой развода;

6) социальная изоляция;

7) потеря работы и трудоспособности, прекращение учебы, конфликты с законом.

Оценка степени суицидального риска, локализация терапевтических мишеней и контроль терапевтической динамики осуществляется с помощью шкал, разработанных в различных суицидологических центрах, например, в Лос-Анджелесском.

ШКАЛА СУИЦИДАЛЬНОГО РИСКА Лос-Анджелесского суицидологического центра