Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения - Генри Минцберг 3 стр.

Бывает, медицина наносит ответный удар. Некий хирург позвонил директору своей больницы и описал проблему: «Сердце для пересадки у меня есть, пациент есть, операционная готова. А бюджета нет». И что же делать руководителю, у которого тоже, между прочим, есть сердце? В этой ситуации нормирование становится игрой в мяч: можно же просто отфутболить проблему кому-нибудь еще. Это недостаток «системы» или мы не справляемся с принятием серьезных решений, даже отказываемся их принимать?

Давайте поговорим об основных примерах административного вмешательства с целью преодоления так называемых провалов системы здравоохранения: героических руководителях; административном инжиниринге; категоризации и классификации, превращении сложных протоколов лечения в товар, расчетах показателей; ужесточении конкуренции; управлении здравоохранением как обычным бизнесом. Берусь утверждать, что многое из этого и привело к вопиющим провалам.

Лидерство стало в последнее время самой популярной темой, особенно в бизнесе, а также за его пределами. Не исключение и сфера здравоохранения. Мы легко находим в интернете тысячи книг о лидерстве и лидерах. Но попробуйте отыскать хоть несколько изданий о тех, кто должен следовать за этими лидерами. Не потому ли мы увлеклись лидерством, что отдача от этого, в общем-то, мала? А может, она именно потому и невелика, что мы слишком много внимания уделяем этой теме?

Конечно, лидеры нужны и важны. Проблема в том, что мы возносим их до уровня настоящих героев, как будто руководители в чем-то превосходят обычных людей. Лидеры должны вовлекать других в работу, в частности, наделяя их полномочиями и ответственностью. Попробуйте рассказать об этом профессионалам, трудящимся в больницах. С тем же успехом можете пчелам в улье прочесть лекцию о лидерстве. Медики прекрасно знают, что нужно делать; они именно этим и занимаются – если, конечно, боссы не связали их по рукам и ногам, лишив всяких полномочий.

Пчелиная матка великолепно знает, что делать: она стимулирует активность рабочих пчел, выделяя специальные вещества, благодаря которым улей остается единой семьей. В человеческих организациях роль такого элемента, удерживающего систему от распада, играет корпоративная культура. Люди могли бы активнее использовать подобный подход к лидерству, особенно в профессиональных областях, например в здравоохранении, где лидеры должны стимулировать формирование общности (к этому я еще вернусь). Проблемы появляются, когда мы начинаем считать, что лидерство предполагает подвиги, и тем более когда начинаем искать подходящего для их совершения человека.

Жан-Луи Дени писал, что «крайне индивидуалистичное и излишне грандиозное видение организационного лидерства… кажется совершенно неподходящим для сложных организаций, где складывается фрагментированная структура полномочий» [2000, с. 17].

Дело усугубляется еще и в силу все более популярного убеждения, которое активно продвигали Беннис[10] [1989], Залезник [1977; 2004] и Коттер [1990], заключающегося в том, что лидеры по какой-то причине превосходят менеджеров. Лидеры занимаются великими делами, а менеджеры – всем остальным, то есть «грязной», или «механической», работой. Выражаясь более формально: лидеры делают правильные вещи, а менеджеры делают вещи правильно.

Возможно, вам покажется, что это звучит разумно – так попробуйте сделать что-нибудь правильное, не стремясь сделать это правильно. В реальности лидеров невозможно отделить от менеджеров. Последние, не обладая лидерскими качествами, ослабляют мотивацию коллег. Лидеры, не занятые собственно управлением, отрываются от реальной ситуации, в силу чего уже неспособны возглавлять. Настоящее лидерство – это правильно организованный менеджмент [Минцберг, 2009а][11]. Никаких «пультов удаленного управления» организациям не требуется.

В наши дни менеджеры живут в постоянном страхе быть обвиненными в микроменеджменте, то есть избыточном вмешательстве в деятельность подчиненных. Это ясно. Но стремление понять, что происходит – вовсе не микроменеджмент. При этом существует гораздо более насущная проблема, которую я назову «макролидерство»: люди, облеченные властью, оторваны от реальности и спускают вниз решения, не ощущая на себе последствий их исполнения. Они играют во все эти игры для избранных, вроде стратегического планирования, и определяют цели, которых обязан достичь каждый сотрудник, а сами никогда в практической деятельности не участвуют.

Это искусственное разделение лидерства и менеджмента долгие годы подрывает устойчивость американских корпораций: многие из них серьезно пострадали от избытка лидерства и недостатка управления [Минцберг, 2011; 2013]. Особенно пагубным оказывается влияние этого неверного подхода на организации здравоохранения, где профессиональная иерархия строится снизу вверх (интерны, потом врачи-ординаторы, затем врачи и руководители практики), а административная иерархия формируется сверху вниз (исполнительный директор, которому подчиняются главы подразделений, и дальше до линейных менеджеров), и эти две структуры существуют параллельно, не пересекаясь, вместо того чтобы сотрудничать и повышать качество оказываемых услуг.

В формировании такой структуры виновны сразу две категории сотрудников: медики, которые считают себя важнее менеджеров, и менеджеры, уверенные, что важнее профессионалов. В соответствии с общепринятой бизнес-практикой управленцы должны «формулировать стратегию», а профессионалы – ее «исполнять»[12]. А когда не удается достичь результата, что случается нередко, крайними, конечно же, оказываются исполняющие. И действительно, кто ищет виноватых? Как раз те, кто формирует стратегию.

Но за каждую неудачу исполнителя несет ответственность и тот, кто сформулировал цель или поставил задачу. Разве не обязаны руководители, предлагая план действий, учитывать способности и возможности исполнителей? В здравоохранении, как мы обсудим подробнее, стратегия часто создается теми, кто должен ее исполнять, то есть предлагается в форме инициатив (к примеру, организация дневного хирургического стационара) и поддерживается профессионалами. Лонгман [2012, c. 12], обсуждая вопросы здравоохранения с представителями Управления по делам ветеранов США, заметил, что при сокращении ресурсов для работы с пациентами более преклонного возраста возникает «множество организационных и технологических инноваций, и их, по большей части, предлагают отдельные доктора».

Кроме того, профессионалы, работающие в учреждениях здравоохранения, часто обвиняют в любых неудачах менеджеров – хотя нередко их стоит упрекнуть в игнорировании нужд организации. Так что давайте считать виноватыми самих обвиняющих и вместо них брать на работу тех, кто готов к сотрудничеству. А пока административный персонал ставит себя выше медиков, организации здравоохранения не смогут системно решать возникающие проблемы. В медицине не нужны ни великие лидеры, ни доминирующие над всеми менеджеры, ни вредные профессионалы. Хватит уже делиться на «нас» и «их». Все должны это понять, научиться уважать друг друга и сотрудничать.

Даже если героическое лидерство в целом с задачей не справляется, то конкретный и правильно подобранный специалист, несомненно, сможет выполнить работу. Так что добро пожаловать в мир героических лидеров.

Нембхард и коллеги [2009, с. 35] пишут о здравоохранении в журнале, который издает крупнейшая ассоциация ученых в области менеджмента: «Трансформационные лидеры… за счет яркой харизмы… мотивируют персонал ‹…› и вызывают позитивные эмоции», за счет чего создается «климат, в котором сотрудникам комфортно предлагать своим руководителям обратную связь по поводу повышения эффективности внедрения инноваций». Прочтите это практикующему врачу, специалисту из «персонала», если сможете найти хоть одного, кому сейчас некомфортно обсуждать проблемы с администрацией. Конечно, хорошие лидеры могут вдохновлять, но только если не верят в подобную ерунду.

Возьмите любую успешную организацию – и обязательно рано или поздно найдется журналист, который увяжет достижения с великим лидером. Это, конечно, проще, чем разбираться, что на самом деле происходит. Вполне возможно, что улучшились условия работы или лидеру просто повезло. Или кто-то из членов команды понял суть проблемы и нашел решение. Конечно, хороший лидер способен поддерживать сплоченность, стимулировать командную работу, но никакой серьезный успех не может быть результатом работы лишь одного человека. А тот, кто формирует команду, совсем не гений.

Самое худшее, что может случиться в результате такой «романтизации лидерства» (как выразился Мейндль с коллегами [1985]): это когда лидеры, даже хорошие, начинают относиться к себе слишком серьезно. Возникает риск превратиться в нарциссического неудачника. Организации – сложные структуры, и многие из наиболее успешных имели основателя, игравшего ключевую роль в достижении успеха. Последователи же не становятся харизматичными героями по определению.

Дайте-ка и я попробую озаботиться вопросом, ответ на который интересует читателей тех тысяч книг, на которых издатели уже заработали 64 миллиона долларов: что требуется для эффективного лидерства? (Следующая цитата приводится из моей книги Simply Managing [2013].) Многие успешные лидеры ни «трансформационные», ни «харизматичные»: они просто вовлечены в рабочий процесс и не обременены ненужными иллюзиями. Они строят отношения с командой, проявляют уважение к сотрудникам, которых считают коллегами, а не «подчиненными», и тем более не «трудовыми ресурсами». Такие лидеры выстраивают естественные и продуктивные отношения. Я убежден, что все великие организации – здоровые и эффективные сообщества, а не просто «набор персонала». Именно коллективная деятельность и позволяет достигать результатов, в силу которых руководство кажется великим.

Так что давайте снимем лидеров с пьедестала героев, добавим к ним менеджмент и все это оставим в организации, где они и должны быть. Тогда можно прекратить поиск супергероев, которые должны занять «главные» позиции «на самом верху».

В рамках этого мифа предполагается, что работать над улучшением должно руководство, причем речь даже не о лидерах или менеджерах, а об административных «экспертах». В этой главе мы обсудим, чем именно такие эксперты должны заниматься; вопросы же, связанные с категоризацией, коммерциализацией и расчетами, рассмотрим при обсуждении следующего мифа.

«Система» неисправна, так что давайте скорее призовем экспертов, чтобы они навели порядок: аналитиков, планировщиков, экономистов, технократов, бухгалтеров, инженеров, кого-нибудь с дипломом МВА, обязательно управленческих консультантов, в идеале – не имеющих опыта работы в этой сфере[13]. Давайте договоримся называть деятельность этих людей административным инжинирингом, потому что они, по сути, занимаются социальной инженерией в области управления здравоохранением. Главное занятие многих из них – бесконечные измерения показателей и оценка результатов. Они без конца проводят реорганизации, внедряют перемены «сверху вниз», рассчитывая «воодушевить и вовлечь» рядовых сотрудников. Каждый месяц у них в фаворе новый управленческий принцип, а каждые пару лет они «переосмысливают» всю систему. А тем временем настоящие эксперты, собственно, и оказывающие услуги пациентам, пытаются выжить в условиях стресса, не в последнюю очередь связанного с постоянными сбоями в работе, которые провоцируются как раз этими новаторскими «решениями».

Предваряя более детальное обсуждение, опишу собственный подход, который много раз уже был опробован и доказал эффективность: основные перемены в здравоохранении должны инициироваться подразделениями, работающими с пациентами, а не навязываться экспертами, которые никогда не занимались медицинской деятельностью. Вспомним пример с созданием дневного хирургического стационара, ставший одним из наиболее удачных недавних решений и позволивший повысить качество работы и сократить расходы. С этой инициативой выступили сами врачи, которых заботили первым делом последствия долгого пребывания пациента на больничной койке.

Административный инжиниринг, несомненно, играет важную роль в развитии здравоохранения, особенно когда дело касается контроля расходов, критической оценки эффективности работы и врачей, и поставщиков, а также распространения информации о существенных изменениях, внедряемых теми, кто имеет дело непосредственно с пациентами. Конечно, при условии, что все, занимающиеся административным инжинирингом, уважают и поддерживают специалистов, обслуживающих пациентов.

Fads, Fallacies and Foolishness («Причуды, заблуждения и глупости») – так называется книга Теда Мармора из Йельского университета, и ее основная идея заключается в том, что «дискуссия по наиболее актуальным для здравоохранения темам, связанным с издержками, качеством, доступностью, организацией работы, отличается невнятностью формулировок и путаницей на уровне основных концепций». Мармор выделяет два типа «бизнес-языка»: управленческий жаргон, пришедший из бизнес-школ, от консультантов и из их книг, и маркетинговый сленг и связанные с ним модные теории, которые также становятся популярны [2007, с. 2][14].

В области здравоохранения полно причуд менеджмента: «управляемое медицинское обслуживание», «помощь, ориентированная на пациента», «закупщики и поставщики» и т. д. Подобные «лозунги», «указывающие на неминуемый успех любой затеи, где они применяются» (а кто предпочел бы «неуправляемое обслуживание»?), «призваны убеждать, а не описывать или объяснять» [2007, с. 10].

Мармор делает особый акцент на истории с управляемым медицинским обслуживанием. Он обнаружил, что этот термин использовался в публикации New York Times еще в 1985 году; в 1998-м он появлялся в публикациях этой газеты 587 раз [2007, с. 11]. «При этом никому толком не понятно, что такое управляемое медицинское обслуживание, даже самым горячим сторонникам этой концепции». К примеру, кто-то связывает термин с контролем расходов на медицинскую помощь одному пациенту, но «многие, а то и большинство американских страховых программ в области здравоохранения, помеченных как относящиеся к категории “управляемое медицинское обслуживание”, никак не связаны с показателем средних расходов на человека» [2007, с. 12].

В журнале Lancet от 29 октября 1994 года управляемая медицинская помощь в Великобритании описывается как «модная новинка, попавшая в страну из США, которую горячо поддерживают ведущие консалтинговые компании в качестве наиболее эффективного способа интеграции первичной медицинской помощи, узкоспециализированной медицинской помощи и всех прочих видов услуг» [2007, с. 13]. Шесть лет спустя Businessweek [2000] приводит данные опроса американцев в отношении организаций, предоставляющих управляемую медицинскую помощь: 71 % респондентов оценили качество их работы как «низкое» или «адекватное», и только 18 % говорили о «хорошем» или «отличном». Примерно на этом же уровне оценивается работа табачных компаний [Хед, 2003, с. 199].

Текст предоставлен ООО «ЛитРес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.