* * *
Предисловие
Рис. 1. Анатомическое строение глаза
Наружная оболочка глазного яблока состоит из плотной части, склеры, и прозрачного, более выпуклого отдела, роговой оболочки. Плотная наружная оболочка придает глазу форму.
Склера занимает большую часть (пять шестых) всей наружной оболочки и состоит из плотной, волокнистой соединительной ткани. Кпереди она переходит в роговицу, кзади – в твердую оболочку зрительного нерва.
Роговая оболочка (роговица) – наиболее выпуклая передняя часть глаза. Через нее проникает свет. Прозрачность роговицы обусловлена отсутствием в ней сосудов. В роговице много чувствительных нервных веточек тройничного нерва, что придает ей высокую чувствительность.
Внутри глазного яблока, ближе всего к наружной его оболочке, находится сосудистый тракт, состоящий из радужной оболочки, цилиарного (или ресничного) тела и собственно сосудистой оболочки.
Сосудистая оболочка находится под роговицей, она пронизана многочисленными сосудами. Напротив роговицы сосудистая оболочка переходит в радужную.
Радужная оболочка хорошо видна через роговицу, она может быть разного цвета. Именно он определяет цвет глаз человека. Она, как перегородка, отделяет переднюю камеру (пространство между роговицей и радужкой) от задней камеры (пространства между радужкой и хрусталиком).
В центре радужки есть отверстие – зрачок, он способен сужаться и расширяться под действием мышц, регулируя поступление лучей света внутрь глаза. Через него сообщаются передняя и задняя камеры, циркулирует водянистая влага. Радужка также переходит в ресничное (цилиарное) тело, которое на продольном разрезе имеет форму треугольника с закругленными гранями и углами.
Основная функция сосудистого тракта – питание глаза. Кроме того, радужка и цилиарное тело являются местом образования внутриглазной жидкости, а ресничное тело принимает непосредственное участие в акте аккомодации.
Самая внутренняя оболочка глаза – сетчатка. В ней находятся светочувствительные рецепторы – палочки и колбочки. Палочки – рецепторы сумеречного цвета, колбочки – рецепторы дневного зрения, они способны воспринимать цвета и сосредоточены в центре сетчатки, образуя желтое пятно. Оно является местом наиболее точного и ясного зрения, называемого центральным.
В месте выхода зрительного нерва из глаза нет ни палочек, ни колбочек и потому отсутствует зрительная функция. Это так называемое слепое пятно. В этом месте от глазного яблока отходит зрительный нерв, соединяющий глазное яблоком с головным мозгом.
Взаимосвязь сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва нередко обусловливает их одновременное вовлечение в патологический процесс, независимо от места начала заболевания.
Оптическая система глаза (обеспечивающая зрение) состоит из водянистой влаги, хрусталика и стекловидного тела.
Водянистая влага заполняет переднюю и заднюю камеры глаза. Она образуется в радужке и ресничном теле, а оттуда поступает в общий ток крови.
Хрусталик лежит позади радужки, за зрачком, в углублении стекловидного тела, имеет вид прозрачной двояковыпуклой линзы. Хрусталик при помощи связок, которые вплетаются в его капсулу по экватору, прикрепляется к ресничному телу. В строении хрусталика выделяют капсулу, или сумку, эпителий и хрусталиковое вещество.
Капсула хрусталика сильно преломляет свет, она отличается весьма высокой устойчивостью к самым различным патологическим факторам. С возрастом капсула хрусталика утолщается.
Это образование играет определенную роль в аккомодации и, являясь полупроницаемым, способствует осуществлению обмена в лишенном сосудов и нервов хрусталике.
Четкость зрения зависит именно от взаимодействия хрусталика и ресничного тела. В нем расположены мышцы, при сокращении которых меняется кривизна хрусталика и лучи света преломляются так, чтобы изображение объекта зрения попало на желтое тело.
Эпителий хрусталика выполняет в основном барьерную и питательные функции. Хрусталик растет в течение всей жизни.
Вещество хрусталика содержит в среднем 62 % воды, 18 % растворимых и 17 % нерастворимых белковых веществ, небольшое количество жиров, 2 % минеральных солей и следы холестерина.
Источником для питания хрусталика является внутриглазная жидкость. Недостаток необходимых веществ или проникновение патологических агентов приводит к расщеплению белка, распаду волокон и, в конечном счете, к помутнению хрусталика. Прозрачность обеспечивается совершенством физико-химической структуры белка.
Большая часть полости глазного яблока выполнена прозрачным, студнеобразным стекловидным телом. Оно состоит из 98,5 % воды и 1,5 % твердого остатка.
Лучи света, отражаясь от предметов, проходят через оптическую систему и собираются на сетчатке, где фокусируется изображение предмета.
Часть 1. Глаукома: причины, лечение и профилактика
Глава 1. Как развивается болезнь
Возникновение глаукомы
Одной из наиболее частых причин возникновения слепоты во всем мире является заболевание, которое называется глаукомой. Болезнь чаще развивается после 40–45 лет и отмечается в среднем у 1–1,5 % от общего числа больных с различными заболеваниями глаз. По данным профессора В. В. Волкова (2002 г.), в развитых странах каждый шестой слепой человек потерял зрение от глаукомы. В нашей стране около полутора миллионов человек на сегодняшний день находятся под угрозой слепоты в связи с тяжелыми формами этого заболевания.
Термин «глаукома» происходит от греческого слова «глаукос», что означает «зеленый»; название это объясняется тем, что при остром приступе заболевания зрачок кажется желтовато-зеленым. Народное название глаукомы – «зеленая вода».
С конца XIX века стало общепринятым положением, что «глаукома есть больной глаз в больном организме». Тогда же стали связывать это заболевание с эндокринными нарушениями, склеротическими изменениями в сосудах и физико-химическими изменениями крови. Явная связь возникновения глаукомы с различными психическими факторами (стрессами, сильными потрясениями) служит обоснованием для того, что глаукома считается недугом, развитие которого находится в неразрывной связи с состоянием нервной системы.
Под определением «глаукома» мы понимаем заболевание глаз, среди признаков которого главнейшими являются повышение внутриглазного давления (ВГД), приводящее к ухудшению зрения вплоть до полной слепоты (при неблагоприятном течении и неправильном лечении – либо при отсутствии такового).
Рассмотрим подробнее вопрос о том, что такое внутриглазное давление. Для того чтобы уяснить себе это понятие, необходимо иметь представление о системе выработки, притока, оттока и дренажа тех жидких сред, которые динамично циркулируют в органе зрения. Вкупе этот процесс носит название гидродинамика глаза.
Повышение внутриглазного давления
Внутриглазное давление значительно превышает давление тканевой жидкости и колеблется от 9 до 22 мм рт. ст. У взрослых и детей в норме оно практически одинаково. Суточное колебание его составляет от 2 до 5 мм рт. ст.; обычно ВГД выше по утрам.
Разница внутриглазного давления обоих глаз в норме не превышает 4–5 мм рт. ст. При суточных колебаниях более 5 мм рт. ст. и такой же разнице между глазами (например, утром – 24, а вечером – 18) необходимо заподозрить глаукому и обследовать пациента даже при глазном давлении в пределах нормы.
Постоянный уровень внутриглазного давления играет важную роль в обеспечении обменных процессов и нормальной функции глаза.
ВГД расправляет все оболочки глаза, создает определенное натяжение, придает глазному яблоку сферическую форму и поддерживает ее, обеспечивает правильное функционирование оптической системы глаза, выполняет трофическую функцию (способствует питательным процессам).
Постоянство уровня давления поддерживается при помощи как активных, так и пассивных механизмов. Активная регуляция обеспечивается за счет образования водянистой влаги – процесс ее выделения контролируется гипоталамусом, то есть на уровне центральной нервной системы. В обычных условиях существует гидродинамическое равновесие, то есть поступление водянистой влаги в глаз и отток ее сбалансированы.
Таким образом, гидродинамическое равновесие в равной степени зависит от циркуляции водянистой влаги и от давления и скорости тока крови в сосудах ресничного тела.
Количество внутриглазной жидкости в раннем детском возрасте не больше 0,2 см³, по мере взросления оно растет и у взрослого человека составляет 0,45 см³. Резервуарами водянистой влаги являются передняя и (в меньшей степени) задняя камеры глаза.
Задняя камера расположена позади хрусталика и в норме сообщается с передней. При патологических процессах (например, при растущей в заднем отделе глаза опухоли, при глаукоме) может развиться прижатие хрусталика к задней поверхности радужной оболочки, так называемая блокада зрачка. Это ведет к полному разобщению обеих камер и повышению ВГД.
Снижение секреции внутриглазной жидкости приводит к гипотонии глаза (внутриглазное давление менее 7–8 мм рт. ст.)
Гипотония чаще всего наблюдается при глазных травмах, коматозных состояниях (диабетическая, почечная кома) и некоторых воспалительных болезнях глаз. Она может вести к атрофическим процессам глазного яблока, вплоть до полной атрофии с потерей зрения.
Внутриглазная жидкость вырабатывается цилиарным телом и сразу попадает в заднюю камеру глаза, находящуюся между хрусталиком и радужкой, а через зрачок она выходит в переднюю камеру.
У места смыкания роговицы и радужки находится угол передней камеры. Камерный угол граничит непосредственно с дренажным аппаратом (шлеммовым каналом). В передней камере жидкость делает круговорот под влиянием температурных перепадов и уходит в угол передней камеры, а оттуда через пути оттока – в венозные сосуды.
Состояние камерного угла имеет большое значение в обмене внутриглазной жидкости и может играть важную роль в изменении внутриглазного давления при глаукоме, особенно вторичной.
Сопротивление движению жидкости по дренажной системе глаза примерно в 100 000 раз превышает сопротивление движению крови по всей сосудистой системе человека. Столь большое сопротивление оттоку жидкости из глаза при небольшой скорости ее образования обеспечивает необходимый уровень внутриглазного давления.
В 95 % случаев развитие глаукомы обусловлено затруднением оттока жидкости из глаза.
Анатомия оттока внутриглазной жидкости весьма сложна и требует отдельного пояснения; однако именно нарушения в анатомических структурах угла передней камеры служат основой для возникновения и дальнейшего развития глаукомы.
Суммируя вышесказанное, можно сказать, что в основе патологического процесса, приводящего к возникновению глаукомы, лежит нарушение циркуляции внутриглазной жидкости, что и приводит к повышению ВГД. В результате происходит гибель нервных волокон, как следствие – снижение зрения, а на конечной стадии утрата зрительной функции.
Факторы риска глаукомы:
• близорукость;
• дальнозоркость;
• хрусталик крупных размеров;
• маленькая передняя камера глаза;
• относительно маленькая роговица;
• сахарный диабет;
• пониженная толерантность к глюкозе.
Формы глаукомы: классификация
Современная медицинская классификация глаукомы весьма сложна. Поэтому читателю предлагается упрощенная схема. Существуют врожденная, первичная и вторичная формы заболевания. В данной книге мы делаем основной акцент на болезнях среднего и преклонного возраста, врожденную и вторичную глаукому рассматриваем достаточно бегло. Итак, первичная форма глаукомы, которой и страдает подавляющее большинство людей, подразделяется на три основных вида.
1. Открытоугольная. Повышение внутриглазного давления связано с ухудшением оттока водянистой влаги по дренажной системе глаза.
2. Закрытоугольная. Данная форма характеризуется блокадой угла передней камеры, когда перекрыт доступ для водянистой влаги к фильтрующей зоне.