А. Л. Вёрткин, Е. Г. Силина
* * *
Введение
Данное руководство посвящено головокружению, которое представляет собой симптом, и никогда не является нозологической единицей. Головокружение изолированно или в сочетании с другими симптомами и синдромами – один из самых частых поводов для обращения в поликлинику. Согласно статистике, среди лиц старше 60 лет 30 % испытывают головокружение, у пациентов старше 75 лет – это наиболее часто встречающаяся жалоба.
Спектр заболеваний, сопровождаемых головокружением, обширен и находится в компетенции врачей самых разных специальностей, в том числе терапевтов, неврологов, нейрохирургов, оториноларингологов, отоневрологов, кардиологов, сосудистых хирургов и др. На приеме у терапевтов пациенты с головокружением составляют 5–10 %, у неврологов – значительно больше: 30–40 % всех больных.
В силу того, что головокружение – субъективная жалоба, в клинической практике под этим термином могут подразумеваться самые разнообразные ощущения: чувство дурноты, легкая неустойчивость, «пелена» перед глазами и др., которые к истинному головокружению не относятся, что создает дополнительные диагностические трудности. Несмотря на то что течение многих заболеваний, сопровождаемых головокружением, доброкачественно, в круг диагностического поиска включен и целый ряд жизнеугрожающих состояний. Поэтому клиницисту важно как можно скорее установить причину головокружения и своевременно начать лечение основного заболевания.
Рецензия
Известно, что диагностика головокружения представляет собой сложную проблему и в 40 % случаев его этиология остается невыясненной, что влечет за собой неправильное лечение. Как и при многих других заболеваниях, справедливо правило: если врач не смог поставить предположительный диагноз на основании жалоб и анамнеза, то, скорее всего, не сможет его поставить вообще.
Данное выражение становится особенно актуальным в условиях современной жизни, когда все большее количество больных попадают в категорию «трудных пациентов», т. е. причину головокружения выяснить не удается. Это обуславливает назначение многочисленных исследований и нередко непоказанных лекарственных препаратов, что в конечном счете удлиняет время, необходимое для постановки правильного диагноза, либо диагноз устанавливается слишком поздно, когда возникают серьезные, иногда фатальные, осложнения.
Поэтому своевременная и качественная диагностика причин головокружения и есть та цель, к достижению которой стремятся врачи и пациенты.
Представленная вашему вниманию книга – уже 15-я в серии «Амбулаторный прием» и является результатом совместного труда сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А. И. Евдокимова под руководством профессора А. Л. Верткина. Как и в других книгах данной серии, посвященных социально значимым болезням, с которыми пациенты часто обращаются в поликлинику, в настоящем руководстве систематизированы знания о различных видах головокружения, сопутствующих ему симптомах и синдромах, акцентировано внимание на деталях осмотра, в том числе специфика обследования у врачей различных специальностей. Представлены алгоритмы и пошаговые рекомендации к проведению диагностических процедур, а также описаны методы лечения данного симптома.
Мы надеемся, что эта книга займет достойное место среди руководств для непрерывного медицинского образования врачей как первичного звена, так и стационаров, а также клинических ординаторов, аспирантов, студентов и преподавателей медицинских вузов.
Ключевые слова и список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АКТГ – адренокортикотропный гормон
БМ – болезнь Меньера
ВА – вестибулярный аппарат
ВББ – вертебрально-базилярный бассейн
ВБН – вертебрально-базилярная недостаточность
ВБС – вертебрально-базилярная система
ВСА – внутренняя сонная артерия
ГАМК – гамма-аминомасляная кислота
ГКС – гиперкинетический синдром
ГМ – головной мозг
ДПГ – доброкачественное пароксизмальное головокружение
ДППГ – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение
КТ – компьютерная томография
МАГ – магистральные артерии головы
MCV – средний объем эритроцитов
МРТ – магнитно-резонансная томография
НМК – нарушения мозгового кровообращения
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОСА – общая сонная артерия
ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
ПВС – периферический вестибулярный синдром
РНИ – рефлекторный нистагм
РФ – Российская Федерация
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СМП – скорая медицинская помощь
СНИ – спонтанный нистагм
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ТИА – транзиторная ишемическая атака
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
ФПГ – фобическое постуральное головокружение
ХИМ – хроническая ишемия мозга
ЦВС – центральный вестибулярный синдром
ЦНС – центральная нервная система
ЧДД – частота дыхательных движений
ЧМН – черепно-мозговые нервы
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭхоКГ – эхокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография
Пациент с головокружением на амбулаторном приеме у терапевта
Это типичная ситуация, которая может случиться в практике каждого врача. Вместе с тем этот клинический пример наглядно демонстрирует важность выявления факторов сердечнососудистого риска и своевременного проведения соответствующих профилактических мероприятий, несмотря на возраст пациента. В данной ситуации головокружение было той «соломинкой», которая могла спасти больного от надвигающейся катастрофы. В нашем случае возраст пациента (52 года) напоминает о «помолодении» атеросклероза и необходимости проведения обследования, направленного прежде всего на исключение сосудистой патологии.
Обратите внимание, как много дополнительной информации было получено в стационаре при выполнении рутинного обследования. Например, в биохимическом анализе крови выявлены гипергликемия, дислипидемия, включая гипертриглицеридемию, повышение креатинина. ЭКГ зафиксировало фибрилляцию предсердий неизвестной давности, которая сыграла, вероятно, не последнюю роль в данном случае, так как больной не получал антикоагулянты. И, наконец, УЗДГ выявило гемодинамически значимый стеноз внутренней сонной артерии 70 %, что требует хирургической коррекции. Эти несложные диагностические мероприятия можно было своевременно выполнить и в поликлинике.
Особенности нейроанатомии головокружения
В настоящее время известно, что контроль за положением тела в пространстве обеспечивается совместным действием трех морфофункциональных систем организма: вестибулярной, зрительной и соматосенсорной (проприоцептивной), а также пирамидной, экстрапирамидной системами и мозжечком. Знание анатомии этих образований поможет лучше разобраться с особенностями возникновения и клиническими проявлениями головокружения.
Вестибулярная система имеет сложное строение и обширную систему связей, главной функцией которых является сохранение равновесия в пространстве, обеспечение тоногенных механизмов и различного рода вегетативных реакций. Она включает периферический и центральный отделы.
Периферический отдел вестибулярного аппарата (ВА) представлен:
✓ периферическими рецепторами вестибулярного нерва (п. Vestibularis), находящимися в перепончатом лабиринте внутреннего уха, а именно в ампулах трех полукружных каналов, расположенных в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и двух отолитовых органах преддверия – перепончатых мешочках – сферическом (sacculus) и эллиптическом (utriculus). Полукружные каналы отвечают за восприятие угловых ускорений (повороты головы в различных направлениях), utriculus и sacculus чувствительны к силам гравитации и линейным ускорениям. Каждый полукружный канал заполнен эндолимфой и имеет расширение, именуемое ампулой, которая содержит в себе купулу, покрытую желатинозной массой. Движения купулы могут вызывать стимулирующий и угнетающий ответ, зависящий как от направления движения эндолимфы, так и от того, в каком канале это движение происходит;
✓ периферическими отростками клеток вестибулярных нейронов, идущих из ампул полукружных каналов и мешочков преддверия в преддверный узел (ganglion vestibularis scarpае);
✓ телами первичных вестибулярных нейронов, находящих в преддверном узле, лежащем в глубине внутреннего слухового прохода;
✓ центральными отростками этих нейронов, формирующими вестибулярный (преддверный) нерв, который совместно со слуховым (улитковым) через внутреннее слуховое отверстие (poms acusticus internus) входит в вещество мозга в мосто-мозжечковом углу в составе между продолговатым мозгом и варолиевым мостом и направляется к наружному углу дна IV желудочка, где располагаются ядра вестибулярного нерва. Часто сопутствующие периферическому головокружению нарушения слуха объясняются тем, что вестибулярный и слуховой нервы вместе образуют преддверно-улитковый нерв (nervus vestibulocochlearis) – (VIII пара черепных нервов).
Путеводитель по головокружению
Головокружение (Vertigo) – ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости. Различают физиологическое и патологическое головокружение.
Физиологическое головокружение возникает у практически здоровых лиц в случае избыточной нагрузки на вестибулярный аппарат и при несоответствии между деятельностью сенсорных систем. В его основе – конституционально-обусловленная вестибулопатия.
Основными видами физиологического головокружения являются:
✓ Кинетоз – расстройство, вызываемое повторяющимися линейными и угловыми ускорениями и замедлениями и характеризующееся головокружением, тошнотой и рвотой – болезнь движения («морская», «воздушная» болезнь и т. д.). Этот же вид головокружения возникает при катании на качелях и каруселях.
✓ Оптокинез – дискомфорт, вызываемый оптокинетическими стимулами: движением поезда, мерцанием солнечных лучей через ряд деревьев, сценами погони и т. д.
✓ Акрофобия (высотное головокружение).
✓ Головокружение от волнения («giddiness») и стресса, когда от эмоций кружится голова.
✓ Головокружение при гипоксии (например, в душном помещении).
✓ Гипогликемия (недостаточный режим питания, голод). Головокружение, возникающее при поражении зрительной вестибулярной и проприоцептивной систем, относится к патологическому. Общепринятой в клинической практике является классификация, подразделяющая головокружение на две категории: системное и несистемное.
Головокружение, имеющее вращательный характер и определенное направление, называют системным, без четкого направления – несистемным.
Системное (истинное, вращательное, вестибулярное) головокружение (вертиго) характеризуется ощущением вращения собственного тела или окружающих предметов по или против часовой стрелки. По особенностям клинической картины выделяют:
1) головокружение, сопровождаемое тугоухостью;
2) головокружение, не сопровождаемое тугоухостью;
3) головокружение с центральными неврологическими симптомами.
Несистемное головокружение (невестибулярное, псевдоголовокружение) проявляется ощущением дурноты, нарушения устойчивости, потери равновесия, «утраты почвы под ногами», «потемнения в глазах», звоном в ушах, предобморочным состоянием и др. Оно часто возникает на фоне соматической патологии.