Уильям Р. Миллер, Стивен Роллник
Как помочь людям измениться
William R. Miller, PhD; and Stephen Rollnick, PhD
MOTIVATIONAL INTERVIEWING,
Third Edition: Helping People Change
A Division of Guilford Publications, Inc.
* * *
Посвящается нашему безвременно ушедшему другу и коллеге,
д-ру Гаю Азулаю.
С благодарностью и любовью
Джейкобу, Стефану, Майе, Натану и Нине
Об авторах
Уильям Р. Миллер (William R. Miller), доктор наук, является заслуженным почетным преподавателем психологии и психиатрии Университета Нью-Мексико. Он ввел термин «мотивационное консультирование» в 1983 году в статье, опубликованной в журнале «Поведенческая психотерапия» и в первом издании книги «Мотивационное консультирование», написанной в соавторстве со Стивеном Роллником в 1991 году. Основной темой исследования доктора Миллера, имевшего большое значение для психологии изменения, было лечение и профилактика зависимостей. Среди прочих наград он был удостоен Международной премии Джеллинека, двух премий за достижения в профессиональной сфере от Американской психологической ассоциации и награды Фонда Роберта Вуда Джонсона за новаторство в борьбе с веществами, вызывающими зависимость. Институт научной информации включил доктора Миллера в список наиболее часто цитируемых ученых мира.
Стивен Роллник (Stephen Rollnick), доктор наук, преподаватель коммуникационных технологий в здравоохранении Медицинской школы в Кардиффском университете, Кардифф, Уэльс, Великобритания. В течение многих лет он работал клиническим психологом в сфере психического здоровья и в системе первичной медицинской помощи, прежде чем обратиться к вопросу о том, каким образом можно использовать мотивационное консультирование для стимулирующего консультирования в сфере здравоохранения и социальной работы. Исследования и методическое руководство доктора Роллника, получившие хорошее применение на практике, широко публикуются, а его работа по внедрению метода продолжается, сосредоточившись на детях в Африке, страдающих ВИЧ/СПИДом, и на беременных подростках из социально неблагополучных сообществ. Доктор Роллник и доктор Миллер совместно были удостоены награды Энджела Американской академии коммуникации в здравоохранении.
Предисловие к третьему изданию
Данное издание вышло спустя 30 лет после первого появления термина «мотивационное консультирование» (МК). Понятие МК родилось в беседах в Норвегии в 1982 году, опубликованных в 1983 году в журнальной статье, в которой МК было впервые описано. Первое издание данной книги, изначально посвященной зависимостям, было опубликовано в 1991 году. Второе издание, опубликованное в 2002 году, представляло собой нечто совершенно иное, направленное на подготовку людей к изменению в широком спектре проблемных участков. Спустя 10 лет данное третье издание отличается от второго так же, как второе издание отличается от первого издания.
На МК ссылаются более 25 000 научных статей, опубликовано 200 рандомизированных клинических исследований, посвященных МК. При этом большинство из них были изданы после появления второго издания. В результате исследования были получены новые важные знания о процессе и результатах МК, психолингвистические параметры изменений и то, как практикующие специалисты обучаются МК.
Как следствие развития данной темы со временем стала очевидной необходимость написания нового издания. Наше понимание и способ обучения МК постепенно развивались. Как и второе издание, это издание призвано облегчить процесс изменения через широкий спектр тем и условий. Третье издание дает самое полное объяснение МК на сегодняшний день, вне его конкретных применений в конкретных условиях, рассматриваемых в других источниках (Arkowitz, Westra, Miller, & Rollnick, 2008; Hohman, 2012; Naar-King & Suarez, 2011; Rollnick, Miller, & Butler, 2008; Westra, 2012).
Данное издание многим отличается. Более 90 % его содержания является новым. В нем не предлагаются этапы и принципы МК. Вместо этого в третьем издании мы описываем основные процессы, включенные в данный подход, а именно: вовлечение, фокусирование, побуждение и планирование, вокруг которых была построена данная книга.
Мы надеемся, что данная модель, базирующаяся на четырех процессах, поможет разъяснить то, как МК разворачивается на практике. Мы исследуем возможности применения МК в процессе изменения, и не только в плане поведенческих изменений. Были добавлены важные новые знания о базовых процессах и обучении МК. Мы рассматриваем сохраняющее высказывание как противоположность изменяющему и объясняем, как отличить его от признаков разногласия в консультационных отношениях, отказавшись от понятия сопротивления (резистентности), на котором мы основывались ранее.
Мы также обсуждаем две особые ситуации консультирования, которые несколько отличаются от основного направления МК, но вместе с тем используют его концептуальные схемы и методы: беспристрастное консультирование (Глава 17) и развитие чувства несоответствия у людей, еще (или уже) не ощущающих противоречия (Глава 18). В книгу теперь включены новые наглядные примеры, глоссарий терминов МК и обновленная библиография. Дополнительные ресурсы доступны на сайте www.guilford.eom/p/miller2. Мы намеренно отдали приоритет практической стороне применения МК, поместив обсуждение истории, теории, научные экспериментальные доказательства и оценку достоверности в конец книги.
Несмотря на то что мы знаем намного больше, чем десять лет назад, о методологии МК, в нем по-прежнему остаются неизменными (и не должны меняться) сущность МК, лежащая в основе книги, установка и мировоззрение книги. Подобно тому, как в музыке существует тема и ее вариации, во всех трех изданиях прослеживается один и тот же лейтмотив, несмотря на то что конкретные описания МК могут со временем меняться.
Мы по-прежнему делаем акцент на том, что МК включает совместное партнерство с пациентами, уважительное побуждение их собственной мотивации и мудрости, полное принятие и осознание того, что в конечном итоге изменение является личным выбором каждого человека, автономией, которую нельзя просто так взять и отключить, как бы этого иногда ни хотелось. К этому мы добавили акцент на сопереживании, как на четвертом элементе сугубо человеческой натуры. Мы хотим, чтобы на практике МК включало этот элемент. Эрих Фромм описал самоотверженную безусловную форму любви как стремление одного человека к благополучию и росту другого человека. Во врачебной деонтологии такая форма любви называется принцип благодеяния, в буддизме – метта, в иудаизме – хесед (черта праведного человека), в исламе – рахма, в христианстве первого века – агапе (Lewis, 1960; Miller, 2000; Richardson, 2012). Как бы она ни называлась, она означает связь с тем, кому мы служим, определенная Бубером (1971) как вид оценочных взаимоотношений «Я – Ты», в противоположность объектам манипулирования (Я – Оно). Некоторые из процессов межличностного влияния, описанных в МК, происходят (часто неосознанно) в обыденной речи, а некоторые специально применяются в различных контекстах, таких как продажи, маркетинг и политика, где сопереживание не занимает центральной позиции (хотя это и возможно).
По своей сути МК пересекается с тысячелетней мудростью сопереживания, дошедшей до нас сквозь время и различные культуры, и того, как люди ведут переговоры друг с другом по поводу изменений. Возможно, по этой причине практикующие специалисты, столкнувшиеся с МК, испытывают порой чувство узнавания, как будто они всегда о нем знали. В каком-то смысле так оно и есть. Нашей целью было сделать МК доступным для точного описания, изучения, исследования и практического использования.
О языке
В настоящее время МК применяется в различных ситуациях. В зависимости от контекста реципиенты МК могут быть определены как клиенты, пациенты, студенты, супервизанты, потребители, преступники или врачи-ординаторы. Аналогичным образом проводить МК могут консультанты, педагогические работники, терапевты, тренеры, практикующие специалисты, клиницисты или медсестры. В данной книге мы иногда использовали конкретный контекст, но большая часть нашего повествования о МК носит универсальный характер и может применяться в различных условиях. В рамках письменной традиции мы обычно использовали термины «консультант», «клиницист» или «практикующий специалист», чтобы обозначить тех, кто обычно проводит МК, и «клиент» или просто «человек» – в качестве общего термина для обозначения тех, на кого МК направлено. Для сохранения последовательности во многих примерах клинического диалога, приведенных в данной книге, мы обозначили их как консультанта и клиента независимо от конкретных условий.
Термин «мотивационное консультирование» встречается в книге более тысячи раз, поэтому мы решили использовать сокращение «МК», что намного проще, чем каждый раз полностью расписывать весь термин, хотя мы не отрицаем наличия других специфических значений данного сокращения. Некоторые термины, встречающиеся в повседневной речи, приобретают специфические значения в контексте МК. Большинство читателей смогут свободно понять эти значения благодаря объяснению, данному нами изначально, или исходя из контекста, либо могут обратиться к глоссарию терминов МК, приведенному в Приложении А при наличии сомнений.
Благодарности
Мы в долгу перед замечательным сообществом коллег, известным как MINT (Motivational Interviewing Network of Trainers), или Сеть преподавателей мотивационного консультирования, за стимулирование дискуссий, ставших для нас источником информации на многие годы, пока мы готовили второе и третье издания «Мотивационного консультирования». Джефф Эллисон стал неиссякаемым источником вдохновения и творческого мышления в отношении МК, предложив нам метафоры, концептуальную ясность и множество прекрасных идей о том, как донести МК до других. Психолингвист Пол Амрайн совершил ключевые открытия в области речевых процессов, лежащих в основе МК, которые оказали существенное влияние на то, как мы сегодня понимаем изменяющее высказывание. Профессор Тереза Мойерс стояла в первых рядах исследования процесса и обучения МК, помогая нам продвинуться вперед в понимании того, как работает МК, посредством применения научного подхода, при этом четко осознавая его границы.
Это девятая книга, написанная нами и изданная совместно с издательством «Гилфорд пресс».
Кроме того, мы стали редакторами серии других книг издательства «Гилфорд» на тему МК. Имея опыт работы со многими другими издательствами, мы по-прежнему не перестаем испытывать удивление и благодарность за впечатляющий уровень заботы, качества издания и внимания к деталям, проявленных издательством «Гилфорд». Для нас было настоящим удовольствием сотрудничать в течение многих лет с такими издателями, как Джим Найджот и Китти Мур, может быть, не в ходе процесса очередной переработки текста, но в плане качества конечного продукта. Редактор данной книги, Дженнифер ДеПрима, вновь оказала нам большую помощь в совершенствовании текста. И наконец, мы еще раз выражаем благодарность Терезе Мойерс за рецензирование рукописи и предложения, помогающие сделать текст более плавным и четким.
Более полный список литературы по МК, два наглядных примера с аннотациями, рефлексивные вопросы к каждой главе, метод карточной сортировки для исследования личностных ценностей и глоссарий терминов МК произведены на сайте: www.guilford.com/p/miller2.
Часть I
Что такое мотивационное консультирование?
Наша беседа начнется на самом общем уровне: с определения, установления границ и описания клинического метода мотивационного консультирования (МК). В рамках данных глав мы предлагаем не одно, а целых три определения по нарастающей сложности. В Главе 1 мы даем доступное определение, подходящее для ответа на вопрос: «Зачем это нужно?». В Главе 2 описываются внутренняя сущность и установки МК, которые мы считаем необходимыми для добросовестной практики. В этой главе мы предлагаем прагматическое определение МК, подходящее для практикующего специалиста и отвечающее на вопрос: «Почему я хотел бы научиться этому и как бы я его использовал?». Затем, в Главе 3, мы делаем обзор клинического метода, описывая новую модель понимания МК и предлагая техническое терапевтическое определение, отвечающее на вопрос о том, как оно работает.
Глава 1
Беседы об изменении
Меняются не вещи; меняемся мы.
Глупый не любит знания, а только бы выказать свой ум.
Разговоры об изменении происходят естественным образом каждый день. Мы спрашиваем друг друга о чем-либо. При этом мы очень чутко воспринимаем те аспекты естественной речи, которые указывают нам на нежелание, готовность и заинтересованность. В действительности первоначальной функцией речи, помимо передачи информации, является мотивирование, влияние на поведение друг друга. Это может происходить очень просто, как просьба передать соль, либо сложно, как переговоры на международном уровне.
Существуют также особые беседы об изменении, проходящие в форме консультации со специалистом, где один человек стремится помочь другому что-либо изменить. Консультанты, социальные работники, духовные лица, психологи, тренеры, инспекторы по надзору за условно осужденными и учителя регулярно участвуют в таких беседах. Значительная часть работы системы здравоохранения связана с хроническими состояниями, при которых поведение и образ жизни людей определяют их будущее, качество их жизни и ее продолжительность. Таким образом, терапевты, стоматологи, медсестры, диетологи и инструкторы по санитарно-просветительной работе также регулярно участвуют в беседах об изменении поведения и образа жизни (Rollnick, Miller, & Butler, 2008).
Другие профессиональные беседы направлены на изменение, которое напрямую не связано с поведением, если только «поведение» не понимается в широком смысле, как весь человеческий опыт. Способность к прощению, например, является важным психологическим вопросом, влекущим за собой серьезные последствия для здоровья (Worthington, 2003, 2005). Объектом прощения может быть уже умерший человек, и влиять оно может скорее на внутреннее психическое и эмоциональное здоровье, чем на внешнее поведение.
Представление о самом себе, решения, выбранные жизненные позиции, горе и принятие являются общими клиническими проблемами, которые способны повлиять на поведение, являясь при этом объектами внутренних решений. В данном издании мы особо выделили такой вид изменений, как потенциально важный объект рассмотрения в рамках МК (Wagner & Ingersoll, 2009). МК привлекает внимание к обычным беседам об изменении с точки зрения их эффективности, в частности в контексте, где один человек выступает в роли помогающего специалиста по отношению к другому. Наш опыт показывает, что многие такие беседы происходят дисфункционально, хоть и с наилучшими намерениями. Целью МК является поиск конструктивного пути через вызовы ситуации, которые часто возникают, когда помогающий специалист отваживается работать с чьей-либо мотивацией к изменению. В частности, МК позволяет организовать разговор таким образом, чтобы люди самостоятельно вовлекали себя в изменение, основываясь на собственных ценностях и интересах. Жизненные установки не только отражаются в речи, но и принимают определенную форму благодаря ей.