Сценарий 2. Выбор направления: составление программы
Второй распространенный сценарий фокусирования возникает, когда существует приемлемо четкий набор возможных тем для обсуждения. Поле возможностей ограничено (в отличие от сценария 3), но нет и четкого первичного фокуса (сценарий 1). Вы можете натолкнуться на этот сценарий не только в начале консультирования, но и в дальнейшем, когда возникнет приемлемо четкий набор возможных проблем, на которых вы могли бы сфокусироваться. Например:
Клиент, страдающий психическим заболеванием и галлюцинациями, расстраивается из-за того, что не может найти работу, недоволен побочными действиями лекарств и признается, что стал чаще употреблять коноплю.
Или:
Она недавно перенесла инсульт. Вы обеспокоены тем, что она живет одна и использует ходунки. Она хочет вновь водить машину, хотя и боится повторного инсульта.
Слишком часто, когда существует несколько вариантов, фокусирование происходит довольно быстро, без долгой сознательной рефлексии или взаимного согласия, обычно с учетом только мнения специалиста. Такая спешка может сказаться на вовлеченности, а одностороннее определение фокуса не способствует легкому изменению. С другой стороны, привлечение клиента к выбору направления способно облегчить интеграцию МК в вашу ежедневную практику.
Препятствия к плавному и умелому фокусированию могут быть существенными. Клиент может почувствовать себя погруженным с головой в море проблем и побояться изменений.
С вашей стороны вы зачастую не испытываете недостатка в помехах, которые стоят на пути ко вдумчивой и спокойной работе, включая дефицит времени или множество задач, которые конкурируют за ваше внимание. Если вы оба чувствуете себя перегруженными, вы можете попасть в одну из нескольких ловушек: одностороннее или преждевременное фокусирование, движение по неправильному пути или просто хождение по кругу взаимного отчаяния.
Составление программы – это инструмент, который поможет вам быстрее определить фокус и избежать ненужного замешательства по поводу направления при работе с более активным клиентом. Мы предпочитаем термин «составление программы» (agenda mapping) ранее существовавшему термину «принятие программы» ((Stott, Rollnick, Rees, & Pill, 1995), потому что процесс больше напоминает рассматривание карты перед тем, как отправиться в путешествие, зная, что карту можно будет посмотреть еще раз в любой момент, чтобы сверить направление пути.
Составление программы – это метаразговор.
В сущности, составление программы – это метаразговор. Это короткий период времени, когда вы и ваш клиент отступаете от беседы, чтобы оценить путь, лежащий впереди, и темы, о которых вы будете разговаривать. Фактически это форма «разговора о разговоре». Составление программы может включать в себя идентификацию одного шага, на котором можно сделать фокус в рамках непрерывного процесса изменения. Если программа составлена хорошо, она может принести облегчение клиенту, который чувствует себя пойманным в ловушку проблем, дав ему шанс на время отложить некоторые вещи и сфокусироваться на другом.
Можно подать сигнал о том, какой фокус вы бы предпочли, не перекрывая процесса принятия решения. Ваше желание просто становится еще одной частью информации, которую необходимо учитывать при совместном выборе направления.
«Здесь мы могли бы выбрать несколько направлений. Мне интересно, что имеет значение для вас. Вы упомянули вашу диету и возможное увеличение физической нагрузки. Я хотел бы еще немного обсудить курение, но, может быть, у вас есть вопросы, которые беспокоят вас больше. О каких мерах по улучшению вашего здоровья хотелось бы поговорить вам?»
Данный подход – это как смотреть на карту и видеть места, куда вы могли бы отправиться, как если бы два человека, путешествующие на яхте, решили остановиться на какое-то время, чтобы согласовать новое направление, прежде чем снова поднять парус. Попробуйте этот метод, если вы хотите установить или откорректировать свой фокус. Данный способ может особенно пригодиться, когда клиент испытывает ряд взаимосвязанных опасений. Это любопытное исследование вариантов, ведущее к согласованному решению относительно будущего пути, по крайней мере на некоторое время.
Составление программы следует очевидной последовательности, начинаясь со списка вариантов и продвижения к согласованному фокусу, и включает определенное количество элементов. Эти элементы не являются застывшими шагами, так как ежедневная практика предполагает гибкость. Иногда фокус устанавливается быстро, в течение краткого обзорного разговора. В другой раз это может занять больше времени.
Важность элементов зависит от того, составляете ли вы программу в начале консультации или же возвращаетесь к ней в ходе внесения поправок. В любом случае, ключевые навыки, описанные в главах 5 и 6, играют роль связующего элемента, соединяющего различные задачи. Характер составления программы также варьируется в зависимости от контекста: например, одну тему вы можете обсудить в течение нескольких оставшихся минут на примере у врача, а другую в течение нескольких месяцев плановой психотерапии.
Структурирование
Во-первых, хорошая идея – выяснить то, что ты делаешь. Фактически вы на некоторое время отступаете от беседы, чтобы поговорить о ее направлении, и обычно это начинается с структурирующего утверждения. При переходе к составлению программы вы можете попросить разрешения у клиента, используя вступительные фразы, как, например: «Не возражаете ли вы, если мы сейчас сделаем обзор нескольких тем, которые мы могли бы обсуждать в дальнейшем?» или «Можем ли мы сейчас уделить несколько минут критическому рассмотрению того, о чем мы будем беседовать в ходе дальнейшей работы?» Использование сослагательного наклонения («не возражаете ли», «можем ли») передает гипотетический характер программы. Вы не объявляете темы, которые будут обсуждаться, а просто идентифицируете то, о чем можно было бы поговорить на данном этапе.
Поддержание гипотетического характера разговора может представлять трудности даже в течение короткого периода составления программы. Вам может показаться заманчивым начать изучение темы или проблемы, предложенной клиентом, здесь и сейчас. В ходе составления программы задачей является не глубокое обсуждение одной темы, а обзор различных возможных направлений беседы. Если жизнь клиента напоминает дремучий лес, то при составления программы вы должны воспарить подобно орлу и взглянуть вниз с высоты полета. Позже, возможно, окажется полезным опуститься на землю и исследовать лес с точки зрения мыши, но не сейчас. Приведем пример того, как выглядят структурирующие утверждения, выделяющие этап составления программы:
«Здесь я хотел бы сделать небольшое отступление, буквально на несколько минут, и понять, что является наиболее важным, на чем нам надо будет сосредоточиться. Я начал составлять в уме небольшой список проблемных моментов, о которых вы мне рассказали, и я хочу сверить этот список с вами. После этого мы обсудим, с чего в этом списке, по вашему мнению, мы могли бы начать работу. У меня тоже могут возникнуть идеи по этому поводу. Устраивает ли это вас?»
Рассмотрение вариантов
За подготовительным структурированным утверждением следует составление списка вариантов, с которого начинается составление программы. Каковы же те проблемные моменты, на которые можно было бы обратить совместное внимание? Может быть, вам надо просто попросить клиента составить список вопросов для обсуждения, что можно сделать уже в начале консультации. Если вам уже удалось поговорить с клиентом и извлечь пользу из беседы, вы можете составить список собственных тем, основываясь на услышанном.
Как бы там ни было, вы приступаете к составлению списка возможных тем. Мы обнаружили, что следующие рекомендации могут оказаться полезными:
1. Дать клиенту возможность задуматься и выразить свои предпочтения и опасения. Вы не должны чувствовать себя обязанным немедленно начать говорить после семи секунд молчания. Дайте время, и вы увидите, что может из этого выйти.
2. Там, где это уместно, проявите поддержку и аффирмацию. Прокомментируйте видимые сильные стороны и устремления клиента. Сделайте акцент на его личном выборе и автономии в выборах, касающихся личной жизни, здоровья и принятия решений.
3. Позвольте клиенту высказать новые мысли, которые еще совсем не обсуждались.
4. Используйте языковые средства, выражающие гипотетичность, например, «мы могли бы», «есть возможность» и т. д. Скользите над горизонтом и изучайте его; приземляйтесь там, где находится следующая часть программы. Рефлективное слушание, возможно, является наиболее полезным и эффективным путем к пониманию точки зрения клиента и определению нужного фокуса.
5. Включите в рассмотрение и ваше собственное мнение. Ваши предположения тоже имеют значение. Клиенты ценят возможность услышать вашу точку зрения на то, что важно рассмотреть. В рамках МК это делается в сдержанной манере, признавая и уважительно относясь к автономии клиента (см. Главу 11).
«Мне пришла в голову идея обсудить ваш режим сна, так как недостаток сна способен повлиять на другие проблемы, высказанные вами. Мы могли бы заняться этим сейчас или как-нибудь в другой раз».
Крупный план
Имея большую карту и рассмотрев исследуемую площадь с высоты птичьего полета, мы переходим к следующему шагу составления программы, т. е. к движению от гипотетического к предварительному. Достижение совместного конкретного понимания того, где будет находиться фокус беседы, по крайней мере на некоторое время, и какие темы будут рассматриваться, является очень деликатной и продуктивной частью задачи. Если вы знакомы с цифровыми картами, то это немного напоминает нажатие кнопки увеличения (+), чтобы приблизить и подробнее рассмотреть определенный участок карты. Позже, по мере изменения условий, вы можете уменьшить масштаб, чтобы рассмотреть данный участок в общем контексте, и обнаружить другой фокус.
Как мы говорили в Главе 8, на выбор фокуса могут повлиять различные соображения. Клиент может иметь четкие и сильные приоритеты, определяющие, откуда начать. Некоторые темы могут потребовать более срочного внимания. Рабочий контекст может ограничивать возможные сферы фокуса. Вы также можете иметь мнение о том, что нужно рассмотреть в первую очередь, возможно потому, что вы видите возможные причинно-следственные связи между проблемами клиента.
Нет никакого смысла отправляться в четко определенное место назначения, если клиент с вами не последует.
Выбор фокуса на карте должен обсуждаться. При этом вы не должны забывать о вовлеченности клиента. Нет никакого смысла отправляться в четко определенное место назначения, если клиент с вами не последует.
Увеличение масштаба изображения включает обмен информацией между вами и клиентом относительно его и вашего ощущения приоритетности и согласование направления беседы. Вы стремитесь к совместному ощущению направления, что является важным компонентом рабочего альянса (Bordin, 1979). Это направление может быть простым, например, обсудить одну или более тем, или включать четкие цели, которые надо будет достичь.
Ключевой навык резюмирования помогает довести до ума составленную программу, перед тем как вы сделаете шаг обратно в общий поток консультирования. Хорошее резюме должно включать следующие элементы:
1. Большая карта: список тем и целей, которые вы рассмотрели совместно. Вы можете включить сюда темы, которые вы рассмотрели или, возможно, рассмотрите, а также те темы, которые вы не будете рассматривать совместно.
2. Карта фокуса: отправной пункт беседы. Это может быть одна тема или подборка высокоприоритетных тем для рассмотрения.
3. Напоминание, что вы можете вновь вернуться к составлению программы, как только это понадобится позже в ходе консультирования. Это позволяет обозначить ориентир, который вы сможете использовать позже, чтобы вновь сделать перерыв и обратиться к пересмотру программы.
4. Вопросы, исследующие реакции клиента. Приемлемо ли это? Есть ли дополнительные вопросы, которые необходимо будет рассмотреть в ближайшее время? Согласен ли клиент приступить к делу?
На некоторых примерах, приведенных в дальнейшем, вы сможете ознакомиться с краткими вариантами составления программы, которые могут быть использованы в ходе консультации по разным поводам, например, когда вы хотите изменить тему или чувствуете, что стоите на месте. Отвлечение на метаразговор – их единственный общий элемент.
Использование наглядных пособий
Одна из самых ранних форм составления программы на консультациях по изменению поведения включала использование наглядного пособия, играющего роль подсказки для практикующего специалиста и клиента (Stott et al., 1995). Оно представляло собой страницу, на которой были нарисованы кружки, содержащие различные темы, и пустые кружки, которые могли заполняться самим клиентом (см. Таблицу 9.1). Такие страницы могли применяться для различных целей. Например, инструктор по работе с больными, страдающими диабетом, мог заполнить кружочки, иллюстрируя контроль глюкозы в крови: диета, физические упражнения, пероральные лекарственные средства, инсулин, снижение стресса, мониторинг и т. д. При другом подходе берется чистый лист бумаги, на котором записываются темы, возникающие в ходе разговора.
Таблица 9.1.
Пример страницы с кружками для составления программы
Эти темы можно вписать в нарисованные от руки кружки, а некоторые кружки оставить незаполненными, создавая таким образом индивидуализированную схему с программой.
Составление программы можно использовать не только на отдельном приеме. Вы можете вести визуальную запись с помощью страницы с кружками, служащей напоминанием о прогрессе, текущем и будущем направлении беседы. На следующей консультации в записи могут быть внесены изменения, но предыдущие записи останутся тоже.
Составление программы на практике
Суть составления программы и умелого фокусирования заключается в вовлечении автономного клиента в совместное направление. Приведем некоторые обстоятельства, при которых составление программы может оказаться полезным.
Выбор одной темы для изменения среди множества других
Программа может не понадобиться, если ваш фокус направлен на единственную и согласованную тему. Люди, работающие в области лечения зависимостей, часто отмечают: «Очевидно, что если на двери написано «Программа лечения алкогольной и наркотической зависимости», то не возникает вопроса, о чем мы будем говорить с тем, кто к нам приходит». Однако даже здесь, где фокус оказываемых услуг очевиден, может возникнуть множество различных направлений беседы. Если клиент злоупотребляет алкоголем, курит табак и употребляет наркотики, на что будет сделан первичный фокус?
Кроме того, расстройства, связанные с химической зависимостью, как правило, переплетаются с другими проблемами, некоторые из которых могут вызывать сильные опасения клиента и представлять собой значительные препятствия на пути к выздоровлению (Miller, Forcehimes, & Zweben, 2011).
В подобных ситуациях составление программы может помочь в определении отправного пункта, той области, которую клиент больше всего готов или, по крайней мере, желает изменить. Как правило, попытки изменить все и сразу непродуктивны. Несмотря на то, что множество важных потенциальных тем могут быть включены в список обсуждения, программа приводит вас к первому шагу, способствуя фокусированию: