МК иногда путают с транстеоретической моделью (ТТМ), потому что они возникли примерно в одно и то же время (см. Главу 27). МК задумывалось не как универсальная теория изменения, а популярные этапы изменения ТТМ не являются неотъемлемой частью МК. МК и ТТМ сопоставимы друг с другом и дополняют друг друга (e.g., DiClemente & Velasquez, 2002; Velasquez, Maurer, Crouch, & DiClemente, 2001), и мы приносим свои извинения нашим переводчикам за такое сравнение, но МК и ТТМ – это все равно что старые друзья, которые так и не поженились.
МК иногда путают с методом баланса решений, в одинаковой степени исследующим все за и против изменения. В настоящем издании мы обсудим баланс решений как способ продвинуться вперед, когда вместо движения к определенной цели, связанной с изменением, консультант занимает нейтральную позицию (Глава 17).
МК не требует использования оценочной обратной связи. Путаница здесь связана с адаптированным вариантом МК, протестированным в исследовании Project MATCH (терапия усиления мотивации). Этот вариант сочетал клинический стиль МК с оценкой, которую участники давали до начала лечения (Longabaugh, Zweben, LoCastro, & Miller, 2005). Несмотря на то что оценочная обратная связь может быть полезна для усиления мотивации (Agostinelli, Brown, & Miller, 1995; Davis, Baer, Saxon, & Kivlahan, 2003; Juarez, Walters, Daugherty, & Radi, 2006), в частности среди тех, у кого готовность к изменению невысока (см. Главу 18), она не является ни необходимым, ни достаточным компонентом МК.
Наконец, МК совершенно точно не является способом манипулирования людьми, чтобы заставить их делать то, что вы хотите. МК не может использоваться для выработки мотивации, которой изначально нет. МК – это совместное партнерство, признающее и уважающее автономию другого человека, стремящееся понять внутреннее мировоззрение другого человека. К нашему описанию внутреннего духа МК мы добавили сопереживание (Глава 2) для того, чтобы подчеркнуть, что МК должно использоваться во благо и в интересах другого человека, а не в своих собственных.
Ключевые моменты
• Четырьмя ключевыми процессами МК являются вовлечение, фокусирование, побуждение и планирование.
• Вовлечение – это процесс установления полезной связи и рабочих отношений.
• Фокусирование – это процесс, с помощью которого вы развиваете и поддерживаете определенное направление в беседе об изменении.
• Процесс побуждения включает выявление собственной мотивации клиента к изменению и лежит в сердце МК.
• Процесс планирования включает как развитие готовности к изменению, так и разработку конкретного плана действий.
• В МК используются пять ключевых навыков коммуникации: открытые вопросы, аффирмация, рефлексия, резюмирование и сообщение информации и советов с разрешения клиента.
Часть II
Вовлечение – основа отношений
Первым основным процессом МК является вовлечение клиента в совместные рабочие отношения. Установление и поддержание вовлеченности может произойти за несколько минут или занять намного больше времени. Это определяется тем, насколько участнику консультации удобно и насколько активным он себя ощущает. Вовлечение является топливом любой сферы услуг и основой отношений в МК.
Вовлеченность развивается в обоих направлениях. Ваши чувства влияют на связь с человеком, которому вы пытаетесь помочь. То же самое происходит и с клиентом. Силы, подрывающие вовлеченность, часто берут начало вне вашей непосредственной беседы. Внутренняя культура предприятия, оказывающего услуги, т. е. программы, процедуры и протоколы, могут совершенно ошеломить вас, а вашего клиента сделать пассивным. Бесполезный сбор анамнеза часто становится естественным и предсказуемым последствием. Если добавить к этому клиента с его страхами, замешательством или злостью, то установление значимой связи и поощрение вовлеченности выходят на первый план.
Признаком вовлечения является возвращение клиента, без чего ваша совместная работа закончилась бы, не начавшись. В некоторых условиях уровень отсеивания клиентов на начальном этапе высок и часто существенно варьируется у разных консультантов. Некоторым специалистам удается удержать практически всех своих клиентов, в то время как у других клиенты уходят чаще. Другим важным результатом вовлечения является развитие рабочего альянса, который, в свою очередь, предопределяет лояльность и исход консультирования.
Четыре главы второй части описывают процесс вовлечения и клинические навыки для индивидуальной работы с клиентами. Способы систематического улучшения вовлечения посредством особого построения программы и оказываемых услуг является темой, которую мы рассмотрим позже, в Главе 26.
Глава 4
Вовлеченность и утрата вовлеченности
Собраться вместе – это начало, оставаться вместе – это прогресс, работать вместе – это успех.
Вид внимания, которого клиентоориентированный терапевт стремится достичь, – это доверительное внимание, при котором клиенты принимаются такими, какими, по их словам, они являются, без скрытого подозрения терапевта, что на самом деле это может быть иначе. Такое отношение не является глупостью со стороны терапевта. Это отношение, которое, вероятнее всего, ведет к доверию, последующему исследованию себя и коррекции ложных утверждений по мере углубления доверия.
Независимо от особенностей предоставляемых услуг, вовлеченность клиента является ключевой. В психотерапии исследование качества терапевтического альянса между клиентом и терапевтом (особенно в восприятии клиента) непосредственно предсказывает как склонность клиента продолжать контакт, так и развитие вовлечения. Как в психотерапии (Henry, Strupp, Schacht, & Gaston, 1994; Horvath & Greenberg, 1994), так и в здравоохранении (Fuertes et al., 2007) активно вовлекаемые люди более склонны остаться, придерживаться лечения и извлекать пользу от него независимо от профессиональной ориентации консультирующего. Рабочий альянс может также влиять на результаты обучения (Lacrose, Chaloux, Monaghan, & Tarabulsy, 2010) и реабилитации (Evans, Sherer, Nakase-Richardson, Mani, & Irby, 2008). Но что такое «альянс»? Что представляет собой вовлеченность с точки зрения терапевта? Одна широко применяемая система (Bordin, 1979) освещает три аспекта позитивной вовлеченности:
1. Установление доверительных и уважительных рабочих отношений.
2. Согласие в отношении целей лечения.
3. Сотрудничество в решении взаимосогласованных задач для достижения этих целей.
Поскольку в МК мы отграничиваем понятие «вовлечение» от процесса установления целей («фокусирование», см. Часть III), мы определяем понятие «вовлечение» как процесс установления доверительных помогающих отношений на основе взаимного уважения.
С точки зрения клиента (который способен лучше всего предсказать прекращение контакта или развитие вовлечения), могут быть заданы следующие вопросы:
«Чувствую ли я уважение со стороны консультанта?»
«Слушает ли он и понимает ли он меня?»
«Доверяю ли я этому человеку?»
«Могу ли я влиять на то, что происходит на данной консультации?»
«Мне предлагают варианты, подобранные специально для меня, или безличный универсальный подход?»
«Консультант со мной больше беседует или диктует мне?»
Некоторые ловушки, приводящие к потере заинтересованности на раннем этапе
Базовая структура рабочих отношений может быть установлена довольно быстро, если не в течение первых минут консультации. Сколько времени, как мы предполагаем, должен разговаривать клиент? Безопасно ли раскрыть информацию и стать уязвимым? Насколько консультант направляет, ориентирует или следует за клиентом? В то время как консультант занят тем, чтобы приступить к консультированию, клиент часто размышляет, остаться ему или уйти.
Вовлечение – это процесс установления доверительных помогающих отношений на основе взаимного уважения.
Возможно, самую большую угрозу активному вовлечению во время общения представляет отсутствие взаимности. Профессиональный подтекст: «Я здесь главный. Я определяю, о чем мы говорим. Я решаю, что вам следует делать», – способствует пассивности клиента и потере его интереса в то время, когда необходимо прямо противоположное, если должно произойти личное изменение. Очень легко начать с выбора неправильного направления и попасть в определенные ловушки на первом этапе консультации. Это происходит, когда консультант действует с лучшими намерениями. Приводим шесть таких ловушек.
Оценочная ловушка
Первые контакты с консультантом могут быть непоказательными, если говорить о том, что должно последовать далее за первой консультацией. Однако это не всегда очевидно для клиентов. Если сбор информации (анамнез) организован скорее как исходное условие для лечения, нежели его часть, клиенты могут отдаляться с самого начала. Многие специалисты и учреждения попадают в оценочную ловушку, как будто бы у них была необходимость знать много информации, прежде чем получить возможность помогать. Структура интенсивной оценочной сессии ясна: консультирующий задает вопросы, а клиент отвечает на них, что очень быстро приводит к пассивности клиента и его роли отстающего (Rogers, 1942). Более того, польза от всех этих вопросов не обязательно очевидна для клиентов, которые и так уже знают ту информацию, которую они сообщают. Роджерс (Rogers, 1942) заметил:
«Недостатки использования тестов в начале серии терапевтических контактов такие же, как недостатки сбора полной истории болезни. Если психолог начнет свою работу, зарядив целую обойму тестов, то это будет означать, что он готов предоставить решения проблем клиента… Такие «решения» не будут созданы специально для этого человека и не сильно помогут ему».
В Главе 11 мы обсудим, как интегрировать МК и процедуры оценки.
Даже если не возникнет трудности с предварительным сбором информации до начала лечения, все еще возможно попасть в оценочную ловушку с имплицитной установкой, что «если я просто задам достаточно вопросов, я буду знать, что сказать клиенту о том, что ему делать». Вопросы также могут быть ответом на тревогу консультанта, который хочет держать все под контролем, либо клиента, который чувствует себя более комфортно, более защищенно в предсказуемости своей пассивной роли. Фактически беспокойство консультанта связано с менее эмпатической ответной реакцией и может спровоцировать развитие структурированного формата «вопрос – ответ» (Rubino, Barker, Roth, & Fearon, 2000). В этой ловушке консультант контролирует сессию, задавая вопросы, в то время как клиент едва отвечает на них краткими ответами. Например:
КОНСУЛЬТАНТ: Вы хотите поговорить о вашем пристрастии к азартным играм, так ли это?
КЛИЕНТ: Да.
КОНСУЛЬТАНТ: Считаете ли вы, что играете слишком много?
КЛИЕНТ: Возможно.
КОНСУЛЬТАНТ: Какая игра вам нравится больше всего?
КЛИЕНТ: Блэк-джек.
КОНСУЛЬТАНТ: Вы обычно выпиваете во время игры?
КЛИЕНТ: Обычно да.
КОНСУЛЬТАНТ: Возникали ли у вас серьезные долги, связанные с игрой?
КЛИЕНТ: Да, один или два раза.
КОНСУЛЬТАНТ: Как глубоко вы залезли в долги?
КЛИЕНТ: Однажды я занял восемь тысяч, чтобы выплатить долг.
КОНСУЛЬТАНТ: Вы женаты?
КЛИЕНТ: Нет, я разведен.
КОНСУЛЬТАНТ: Как давно вы развелись?
КЛИЕНТ: Два года назад.
Такое может произойти очень легко, однако этот шаблон общения содержит некоторые проблемы. Во-первых, он учит человека давать краткие ответы вместо проработки, необходимой для МК. Во-вторых, он дает установку на активного специалиста и пассивного пациента. Он почти не дает людям возможности исследовать собственную мотивацию и готовность к изменяющему разговору. Участие клиента в данном разговоре большей частью ограничено ответами на вопрос консультирующего. Во время такого обмена у клиента фактически не остается шанса вовлечься в изменение. Он также создает предпосылки следующего препятствия для совместных отношений – ловушки эксперта.
Ловушка эксперта
Череда задаваемых вопросов не только свидетельствует, что «Я тут все держу под контролем», но и устанавливает имплицитное ожидание того, что, раз вы собрали достаточно информации, у вас должны быть и ответы. Как было упомянуто в Главе 3, такой подход применим в неотложной помощи. Вы приходите к врачу с жалобами на больное горло, врач проходит по хорошо отрепетированному дереву принятия решений, задавая вопросы относительно симптомов, требующие коротких ответов, и через 5 минут у вас есть готовый рецепт или, по крайней мере, совет, что вам нужно предпринять. Обе стороны исходят из установки неравенства силы в отношениях. Однако экспертная роль шаблона «получение информации – выдача ответа» работает не так хорошо, когда вопрос касается личного изменения. Этот шаблон создает предпосылки разочарования для консультанта и для клиента. Правило «просто сделай это» редко эффективно само по себе, а консультант впоследствии испытывает фрустрацию: «Я говорю, говорю, говорю, но они все равно не меняются!» Частью МК является понимание, что у вас не будет ответов на вопросы клиентов без их сотрудничества и опыта.
Экспертная роль работает не так хорошо, когда вопрос касается личного изменения.
Ловушка преждевременного фокуса
Третий возможный путь к ранней потере интереса – это ловушка преждевременного фокуса. Основная проблема заключается в фокусировании до этапа вовлечения, попытка решить проблему до установления рабочего сотрудничества и согласования общих целей. Вы хотите поговорить об определенной проблеме, а клиента волнует совсем иная тема. Данная ситуация была одной из общих причин клинического интереса к МК. Консультанты часто стремятся выяснить и сфокусироваться на том, что они считают «реальной» проблемой клиента. Клиент, с другой стороны, имеет иные актуальные заботы и может не разделять мнение консультанта о важности данной проблемы.
Ловушка заключается в том, что консультант продолжает попытки вернуть человека к разговору о его собственной концепции проблемы, не выслушав, какие более общие вопросы волнуют клиента. Это может спровоцировать борьбу, в зависимости от того, что необходимо обсудить.
Действительно, в сознании человека проблема, поднимаемая консультантом, может составлять лишь относительно малую часть всей картины и ее соотношение с более широкими жизненными вопросами человека может быть неясным. Если консультант оказывает слишком сильное и поспешное давление, чтобы придать разговору определенный фокус, возникнет разногласие и человек отдалится, начав защищаться. Необходимо избегать вовлечения в борьбу за надлежащую тему разговора на начальном этапе. Если начать с обсуждения проблем человека, а не с проблем, поднимаемых консультантом, то этого не произойдет. Очень часто исследование того, что относится к проблеме человека, приводит обратно к теме, поднимаемой консультантом, в частности тогда, когда проблемные области связаны друг с другом. В любом случае время, уделенное слушанию проблем человека, полезно как для понимания человека, так и для построения отношений, являющихся основой для вовлеченности и последующей проработки других тем.
Программа лечения химической зависимости у женщин в Нью-Мексико иллюстрирует данную ситуацию. Квалифицированные специалисты обнаружили, что женщины, прошедшие программу, в общем, имели более актуальные проблемы, чем употребление алкоголя или наркотиков. У них часто были проблемы со здоровьем, проблемы с воспитанием и уходом за детьми, проблемы с жильем, они были травмированы в результате продолжающегося или имеющего место в прошлом физического и сексуального насилия. У этих женщин было много всего, о чем стоило поговорить, и, если бы консультант попытался слишком рано вовлечь их в обсуждение злоупотребления в процессе лечения, женщины, скорее всего, не вернулись бы. Если, с другой стороны, консультант выслушивал и уделял внимание непосредственным проблемам женщины, беседа неизбежно приходила к роли алкоголя и наркотиков в ее жизни.