Подкручивая яркость и контраст (они называют это «изменение окна») на аппарате, можно получить различную четкость каждой ткани, что позволяет иметь целую тучу специальных программ под нужный орган, в зависимости от его рентгенопрозрачности («radiodensity»). Денсность не эквивалентна плотности (хоть и зависит от нее), она вычисляется на основе степени поглощения рентгеновского излучения той или иной тканью организма, где за точку отсчета принята вода (измеряется в ху HU):
• Воздух -1000
• Легкие -500
• Жир -100 до -50
• Вода 0
• Кровь +30 до +45
• Печень +40 до +60
• Кость +300 до +3000
Соответственно, на картинке, к примеру, кровь будет гиперденсной по отношению к легочной ткани, а рак мозга с денсностью в +10HU будет гиподенсным по отношению к окружающим мозгам, что позволит его заметить.
МРТ
«– А это точно аппарат МРТ?
– Да-да.
– А почему он в похож на гильотину?
– Ложитесь уже!»
Еще одна Нобелевка для создателей, выдана в 2003 году, хотя метод был придуман аж за тридцать лет до нее и всего собрал пять Нобелевских премий.
Изначально метод назывался ядреным ядерным магнитным резонансом, но после событий в Чернобыле мирное первое слово решили по-тихому замести под ковер, чтобы норот не пугался технологий. И ведь пугаться правда нечему: ничего атомного, ядерного или радиационного в аппарате вообще нет, а «ядерный» берется от наших родимых ядер водорода, в обилии имеющихся в теле любого нормального человека.
Абстрактно суть метода можно представить так: аццки сильное магнитное поле выстраивает ядра водорода наших тканей в определенном направлении, как будто натягивает струны гитары, по которым затем бьет медиатором – радиочастотным импульсом, заставляя ядра менять направление и резонировать под действием электродвижущей силы, что и фиксируется датчиками. Аналогично можно положить на стол компас, сбить его стрелку приближением магнита, а затем заставить ее колебаться, ударяя по столу кулаком.
Воздушные органы вроде легких не сильно богаты на ядра водорода, поэтому магнитному резонансу недоступны; хотя теоретически возможно делать крутое МРТ легких с газовым контрастированием гелием-3, но последний стоит порядка 1000 $ за литр.
На данный момент метод считается абсолютно безопасным, если только внутри человека нет металла, который (с лязгом вылетая из разорванной плоти) может повредить дорогое оборудование. Ну и тебя убить, конечно.
ПЭТ
Позитронно-эмиссионная томография, самый ядерный метод: каждый аппарат имеет личный ускоритель заряженных частиц и практически стоит на синхрофазотроне. Пациента кормят радиоактивными молекулами (глюкозой, метионином и пр.), которые при бета-распаде выделяют позитрон, аннигилирующий с ближайшим электроном, во время чего получается гамма-излучение. Фиксируя последнее можно изучить метаболизм интересующей ткани, а при совмещении с КТ получается великолепная картинка любой опухоли.
Прародителем является сцинтиграфия, разрешение которой настолько мало, что пиксели можно по пальцам пересчитать.
Ультразвук
Наиболее быстрый, дешевый и простой метод исследования из всех описанных, потому что для исследования нужен только врач (или даже парамедик), аппарат и гель на презервативе между датчиком и пациентом – вуаля, тут же мы видим все необходимое, прямо онлайн.
Недостатком является сильная субъективность метода, потому что каждый оператор может увидеть свой вариант фиги на экране. Однако стандартизация понемногу расширяется, особенно с введением протокола DICOM (которым никто не пользуется).
Эндоскопия
Наиболее достоверная визуализация из всех, но с весьма ограниченным применением: используется только в полостях, т. е. там, куда можно засунуть трубку, надуть газом и посмотреть глазом лайв-видео. В некоторых случаях предварительно приходится сделать дырку в той полости.
• Гастроскопия: практически всем известная ФГДС (которая на самом деле эзофагофиброгастродуоденоскопия), служит для подтверждения гастритов, язв, а также ремонтирования последних;
• Колоноскопия: аналогична гастроскопии, но с другой стороны – исследуется толстая кишка и кусочек тонкой;
• Ректороманоскопия: двадцатисантиметровый анальный зонд для обследования прямой и сигмовидной кишки;
• Бронхоскопия: один из самых чудовищных вариантов диагностики, заключающийся в тыкании бронхоскопом прямо в легкие через рот;
• Артроскопия: тот случай, когда диагностики не получится без прокола – иным способом в полость сустава не попадешь;
• Цистоскопия: осмотр полости мочевого пузыря, почти так же ужасна, как бронхоскопия – зонд вводится через мочеиспускательный канал;
• Эндосонография: сочетание эндоскопии и УЗИ – через пищевод/кишечник вводится датчик к ближайшему интересующему органу типа простаты или сердца и позволяет получить более четкое изображение благодаря близости к органу;
• Торакоскопия: оперативная методика при поражениях легких, заменяющая тяжелое вскрытие грудной клетки;
• Гистероскопия: трансляция из матки, чаще выполняется для хирургических целей.
Помимо диагностики, проводятся эндоскопические операции (в т. ч. лапароскопические), после которых остается лишь 2–3 технологических отверстия; сейчас их стараются использовать максимально широко, поскольку скорость как выполнения, так и выздоровления намного выше, чем у классических.
«Диффузные изменения органов» – самый любимый и распространенный протокольный штамп, ни на что конкретно не указывающий: это неспеци-фические данные. Ноль информативности.
• Прилагаемые к протоколам радужные черно-белые картинки абсолютно бесполезны: слишком большой диапазон возможных настроек принтера, самого сканера, угла атаки и тысячи других не поддающихся стандартизации параметров; важны лишь слова и циферки в протоколе;
• Однако при повторных исследованиях размеры находок очень любят несовпадать у разных специалистов (а тем более на разных аппаратах).
• Тем не менее, фотки крайне важны для пациентов: комплаенс растет, когда показываешь пациенту находки на распечатанных снимках.
• В первую очередь всегда в глаза бросаются однотипные органические последствия разнородных заболеваний, ценность которых стремится к нулю для диагностики в принципе.
• Печень: практически в каждом протоколе пациентов 20+ лет поражена жировой дистрофией, которую достоверно можно распознать только биопсией;
• Желчный пузырь: утолщение стенки всегда приводит к заключению о хроническом холецистите, хотя не факт; некоторые врачи любят особо отметить «уплотнение» этой самой стенки, видимо запамятовав, что гиперэхогенность ≠ повышенной плотности. Камни до трех мм если и заметны, то это недостоверно, однако «песок» есть в каждом втором заключении.
• Поджелудочная железа: странный и сложный объект – из всех доступных УЗИ органов она может иметь самый большой разброс размеров, форм и положений; к тому же нередко бывает неразличимой или невидимой за газами, содержимым кишечника, толстой брюшной стенкой. Почему-то (аналогично с печенью) массово поражена липоматозом без достаточных оснований.
• Желудок: его немного видно, но информации это не несет. Откуда в протоколах хронический гастрит? С каких пор он стал акустическим феноменом?
• Почки: находятся за брюшиной, обзору труднодоступны. Эхо-рисунки неоднозначны для расшифровки; камни менее трех мм опять же недостоверны, а «песочек» можно субъективно разглядеть лишь покрутив человека из положения лежа в стоя и обратно;
• Мочеточники: пока давление в мочевой системе не поднимется до «Доктор, скорее, щаз обоссусь!», практически не различимы, иногда помогает их увидеть камень, выходящий по ним в свет;
• Надпочечники: они или видны и можно оценить их форму, или вообще не видны; иногда в них видно образование, которое чаще всего оказывается абсолютно безобидной кистой, предложением оперировать которую УЗИст может сильно напугать неподготовленного человека зазря.
• Щитовидка: видно великолепно, находится прямо под кожей, все размеры считаются достаточно точно, все кисты и другие образования тут как тут. Однако даже если все хорошо, уровень гормонов в крови может говорить обратное, поэтому для исключения патологии последним словом быть не может. Образования меньше сантиметра обычно не несут никакой значимости.
• Молочные железы: обычно большие, а поле для сканирования маленькое, поэтому необходима высокая тщательность; различия между жировой тканью (хотя первой всегда больше) и опухолями видны слабо, что позволяет халтурщикам ставить некий фиброаденоматоз каждой первой женщине после 50, хотя в 95 % случаев там просто жировая инволюция. Доклимактерическая картина сильно меняется в течение месяца.
• Малый таз (гинекология): картинка целиком и полностью зависит от месячных.
• Акушерство: чуть ли не самое главное применение всего метода, где он отлично себя зарекомендовал отсутствием влияния на плод и достаточно точными измерениями его, включая определение национальности, пола, возраста и пороков развития. Сейчас повсеместно доступно объемное и цветное наблюдение нерожденного в трехмерном виде (3D); очень красиво, зато долго и менее достоверно, чем обычное 2D. Если добавить еще один D и полмиллиона за датчик, то получится 4D – тоже трехмерное, но уже видео, для особенно любопытных;
• Предстательная железа: реально увидеть можно или образования, или увеличение размера, всякие мелкие гиперэхогенные «камни» просто указывают на нарушение метаболизма у любителей мяса и пива.
Доктор, что со мной будет?
Вам придется неплохо заплатить.
Учитывая, что доктора обожают назначать любые из перечисленных обследований просто потому что захотелось, а затем беспрекословно верить любым самым дебильным выводам диагностов, готовьтесь при любом походе к врачу познакомиться с чарующими технологиями и сказочными долбоклюями диагнозами вроде этих.
С таким подходом люди скоро станут задумываться – а зачем нужны врачи, если можно быстренько взять и все «просвяетить»? И пациентам, и дохтурам стоит напомнить, что методы визуализации должны использоваться как подтверждение диагноза, а не как первичная диагностика. Иначе действительно мартышки с дипломом мединститута становятся бесполезным звеном.
С приходом высоких технологий визуализации в нашу страну ситуация в медицине не только качественно улучшилась, но и одновременно стала скатываться в жуткую пропасть: теперь администрациям все потраченные миллиарды на аппараты надо в срочном порядке отбивать, а дохтурам это оказалось только на руку – наконец-то можно сомневаться в своих умениях и перекладывать всю ответственность на аппаратуру!
Если врач не берет на себя ответственность выбрать лечение на основе своего осмотра и назначает сотню необоснованных (а значит, бесполезных) обследований, то грош цена такому врачу. По данным МРТ и обезьяна сможет назначить лечение, поэтому важность наличия специалиста с дипломом, диссертацией и платным приемом становится сомнительна. Зачем такой доктор нужен, если он сомневается в своем мнении и назначает все его проверки подряд?
Терапевт должен безупречно владеть пропедевтикой, хирург тыкать в локальный статус пальцем (даже если больно), а неврологу необходимо досконально знать топическую диагностику хотя бы для того, чтобы поднимать комплаенс своих пациентов, экономя их деньги и показывая уверенность в своих навыках. Нет же, наоборот, надо зарабатывать деньги: нам с каждого обследования капает копеечка в карман, и главврач гладит по голове. Девайсы вроде молотка/фонендоскопа врачу для того и нужны, чтобы подтвердить или опровергнуть какую-либо догадку, а полагаться во всем на визуализацию и искать у молодых потенциентов надуманные патологии при каждой проблеме – это самая настоящая гипердиагностика и некомпетентность. Визуализация по-настоящему показана в достаточно ограниченном количестве случаев, именно чтобы не назначать ее каждый раз, когда захотелось.
Особенно этим любят заниматься неврологи:
• Головная боль? Сделаем МРТ, там же можно найти «умеренную заместительную гидроцефалию», или «вертебробазиллярную недостаточность», или даже (господибожечки!) «дисциркуляторную энцефалопатию»!
• Боль в шее/спине? Конечно, МРТ, там же ГРЫЖИ!
А то, что 90 % головных болей – это ГБН, которая обследований вообще не требует (см. подробнее на сайте: 0x3.ru/ГБН), и что боль в спине (дорсопатия, всем известная как остеохондроз) с грыжами связана максимум в 3 % случаев, никого не волнует. Найдем миллиметровую протрузию и будем лечить ее иголками/пиявками/физиотерапией/мануалкой. Бюджет пополнен.
Ясно, что распиленные средства надо как-то оправдывать, но не таким же варварством, ведь уже сами пациенты поголовно думают, что диагноз без дорогого исследования поставить невозможно. Полная херня, еще как возможно. Конечно, речь не идет об острых и неотложных состояниях, где каждая секунда на счету.
1.4. УЗИ
Ультразвуковое исследование – самый быстрый метод почти объективной диагностики.
Синонимы: ультрасонография, сонография, эхография, эхолокация; «ultrasonography», «medical ultrasound».
Что это
Ультрасонография стала одним из революционных прорывов в медицине, позволив просто, недорого, безопасно, вообще без противопоказаний и достаточно точно разглядывать многие органы и ткани, в том числе те, которые на рентгене не видны никак. Выполнять исследования можно везде: хоть в клинике, хоть на дому или в машине «Скорой» – никаких ограничений, кроме батареи аппарата, не нужны радиационные разрешения и защита как на рентген, нет вредности для оператора и окружающих.
Даже пациентов готовить практически не нужно: максимум голод за 4 часа до и заполненный мочевой пузырь.