Уровень эстрогенов тоже повышается при беременности, однако у ребенка и матери виды доминирующих эстрогенов разные. Например, в организме взрослой женщины, в том числе беременной, доминантной формой эстрогена является эстрадиол. Его уровень в 2,5 раза выше в крови матери, чем в крови плода. Плод не использует материнский эстрадиол, потому что плацентой вырабатывается в большом количестве другой вид эстрогена – эстриол. Его уровень выше в 4 раза по сравнению с таковым у матери.
Значит, правильным будет вывод, что от матери плод до конца беременности получает в основном только питательные вещества, в то время как гормоны вырабатываются детским местом и самим плодом. Мы не затрагиваем случаи гормональных нарушений у матери перед зачатием или в первые недели беременности, когда влияние материнских гормонов на формирование и развитие эмбриона вполне возможно. Щитовидная железа является очень важным органом, гормоны которой влияют на развитие ребенка внутриутробно.
Практически все стероидные гормоны, в том числе эстрогены, тестостероны и прогестерон, плод получает из собственного источника – детского места.
Что происходит в первые дни после рождения? Действительно, уровни стероидных гормонов в организме новорожденного в первые минуты жизни чрезвычайно высокие – настолько высокие, что такие уровни не встречаются в норме у взрослого человека. В большинстве лабораторий четких значений показателей нормальных уровней гормонов для новорожденных не существует, особенно для детей первых двух месяцев.
Новорожденный ребенок, с одной стороны, не является гормонально активным, так как большинство его эндокринных и других желез незрелые и требуется определенное время (от месяцев до годов), чтобы эти железы начали функционировать полноценно. С другой стороны, сывороточные уровни гормонов, которые вырабатывала плацента, очень высокие. Именно плацента является активным гормональным органом при беременности. Но с рождением ребенок лишается такого щедрого источника гормонов, а те гормоны, которые циркулируют в его крови после родов, начинают очень быстро распадаться и выводиться из организма.
Усиленный распад стероидных гормонов проходит в первые 24 часа жизни ребенка, а дальше идет постепенное понижение скорости распада и выведения гормонов. Например, уровень прогестерона в плазме матери перед родами составляет приблизительно 45–400 нг/мл (в среднем 130 нг/мл). У новорожденного ребенка уровень прогестерона в пуповине составляет от 440 до 2000 нг/мл (в среднем 1030 нг/мл). В течение 12 часов после родов уровень прогестерона понижается до 20 нг/мл, к концу первых суток жизни – до 16 нг/мл, а через три дня он составляет 8 нг/мл.
Также значительно понижается уровень эстриола в крови новорожденного. Уровень другого гормона – кортизола, который является производным прогестерона плаценты (у взрослых этот гормон вырабатывается надпочечниками), тоже понижается в организме ребенка после родов.
Уровни стероидных гормонов в крови новорожденного чаще всего не исследуются, так как их определение не имеет большого практического значения. А вот определение уровня продуктов распада стероидных гормонов, их метаболитов, используется в диагностике некоторых заболеваний, например врожденной гиперплазии надпочечников.
Так как уровни стероидных гормонов в крови новорожденного сразу после родов очень высокие, то и количество метаболитов тоже увеличено. Одним из них является 17-ОПК (17-оксипрогестерон). В крови пуповины непосредственно после родов уровень 17-ОПК составляет 10 000–30 000 нг/л, а уже через 24 часа он понижается до 1000 нг/л и обычно не повышается больше 2000 нг/л в течение всей жизни человека. Таким образом, в первые часы и дни после родов у новорожденного значительно понижаются уровни стероидных гормонов плацентарного происхождения.
И здесь мы подошли к пониманию того, почему возникает ряд симптомов, связанных с понижением гормонов: отечность половых губ, девственной плевы, выделения из влагалища, набухание молочных желез и выделения из них.
Если рассматривать состояние новорожденной девочки, то в плане половых гормонов оно напоминает состояние матери перед менструацией.
Пусковым механизмом появления кровянистых выделений во время месячных является значительное понижение гормонов, в первую очередь прогестерона.
То же самое происходит в организме новорожденных девочек. Эта реакция может проявляться покраснением и отечностью малых половых губок; нередко появляются обильные прозрачные жидкие выделения – физиологическая лейкоррея, а также кровянистые выделения, похожие на менструацию. В норме они длятся не больше 2–3 дней.
Отекает и краснеет не только вульва. У новорожденных девочек девственная плева тоже отекает, становится толще, часто бледно-розового цвета, может иметь складки, а поэтому выступать из половой щели. Обычно отечность половых губок и плевы проходит в течение 2–4 недель, но иногда такое явление может наблюдаться дольше.
Помимо изменений со стороны половой системы у девочек, впрочем, и у мальчиков тоже, могут наблюдаться и изменения со стороны молочных желез, что тоже связано с изменением гормонального фона ребенка, в частности – с понижением еще одного гормона – пролактина.
Уровень пролактина у беременных женщин к концу беременности намного выше, чем у кормящих матерей. Но высокий уровень прогестерона и отсутствие окситоцина, который вырабатывается гипофизом при стимуляции сосков и акте сосания после родов, подавляет выработку молока (лактацию) у беременных женщин, хотя некоторые женщины могут жаловаться на незначительные выделения из груди.
После родов понижается не только прогестерон, но и пролактин, и благодаря акту сосания запускается процесс лактации. В организме новорожденного тоже происходят изменения, похожие на изменения в организме матери. Уровень сывороточного пролактина в первые пять дней жизни составляет от 100 до 500 мкг/л. Уже к 2 месяцам этот уровень понижается до 5–70 мкг/л и держится в пределах этих показателей до 12 месяцев, а дальше постепенно падает до 2,5–25 мкг/л и остается таким до начала подросткового возраста (11–13 лет). С началом полового созревания уровень пролактина повышается только у девочек, а у мальчиков остается достаточно низким.
Таким образом, резкое понижение пролактина в первые дни после родов в крови ребенка на фоне понижения прогестерона приводит к похожей на материнскую реакцию со стороны молочных желез – они опухают, и у некоторых детей могут появиться выделения из сосков. В отличие от материнского организма, стимуляции для продолжения лактации у младенцев нет, да и молочные железы практически не развиты. Поэтому такие явления исчезают в течение нескольких дней.
Все «странные» признаки у новорожденных обычно проходят быстро. Но даже если они затягиваются на несколько недель при нормальном самочувствии ребенка, его нормальном развитии и при отсутствии других признаков, которые могут быть проявлением назревающего заболевания, переживать не нужно.
Глава 8
Несколько слов о строении половых органов
После возвращения из роддома и более тщательного осмотра ребенка в домашних условиях, любая мать или отец скажут, что отличить девочку от мальчика без осмотра наружных половых органов практически невозможно. И окажутся правы, несмотря на то, что мальчики по весу чаще всего чуть больше. Наружные и внутренние половые органы – это наибольшее отличие между мужским и женским полом.
Знание того, как устроен человеческий организм и как он работает, поможет избежать немалого количества ошибок, когда любое вмешательство может оказаться не помощью, а вредительством.
Проблема в том, что познавать свое тело взрослый человек начинает обычно тогда, когда появляются проблемы со здоровьем, мешающие комфортно жить и работать.
Практически никто не учит детей, из чего «сделаны мальчишки и девчонки».
Если элементарным правилам гигиены тела обучают родители, воспитатели, учителя, то элементарные знания о строении тела и его функциях так и остаются для большинства людей полной тайной. Поэтому не удивительно, что многие женщины и мужчины легко поддаются влиянию со стороны других людей, навязыванию ложных идей, теорий, предрассудков, мифов, слухов, когда речь заходит об их здоровье.
Самая большая ошибка родителей состоит в том, что они часто оценивают состояние здоровья и поведение их ребенка по взрослым критериям, соотносят их с собственными телами, собственными ощущениями, собственными проблемами.
И такая предвзятость отмечается особенно со стороны матерей, у которых есть дочери, и в первую очередь в отношении строения и функции репродуктивной системы. Большинство женщин не помнят себя в 3 года, или 5 лет, и даже в 7 лет, не говоря о том, как выглядели их наружные половые органы, какие были влагалищные выделения. Эти вопросы вообще не интересуют девочек, за исключением периода познания отличий, существующих между полами, когда половой интерес является частью нормального развития ребенка. Чаще всего за такие «интересы» родители как раз наказывают ребенка, если, например, застали его за рассматриванием собственных или чужих гениталий.
Тем не менее многие женщины сравнивают то, что наблюдают у своих дочерей, с тем, что происходит в их женской жизни, начиная от вида промежности и выделений из влагалища и заканчивая менструальными циклами.
К сожалению, из-за слишком большого увлечения гормональными препаратами и игнорирования натуральности многих процессов современным женщинам ряда стран приходится сталкиваться с уже устоявшимся паттерном повторяющихся в поколениях «диагнозов».
Чрезвычайно важно не ставить знак равенства между тем, что происходило когда-то у матери, и тем, что происходит у ее дочери. Конечно, определенные наследственные факторы отрицать не стоит, и о них мы поговорим в других главах этой книги.
В большинстве случаев проблемы создаются искусственно именно из-за незнания норм развития ребенка, в то время как на самом деле ребенок здоров.
Рассматривать наружные половые органы девочки, интересоваться выделениями из влагалища, регулярностью месячных циклов (позже, у подростков) необходимо, но все это должно происходить без ущемления интересов самого ребенка, а также без оскорбления его чувств.
Чем старше девочка, тем больше стыда и дискомфорта она может испытывать при желании матери проследить за выделениями или расспросах о менструации. Значит, доверие и понимание необходимо строить с момента рождения ребенка, а не с какого-то определенного возраста.
Любая агрессия и насилие в проведении осмотра будет не только отвергаться ребенком, но и создавать пропасть недоверия и отчуждения.
При обнаружении каких-то отклонений не всегда нужно паниковать и сразу же бежать к врачу. Ситуаций, когда необходима срочная профессиональная медицинская помощь, не так много. Чаще всего проблема может «подождать» – и это важно для успокоения нервов родителей, которые в панике и истерике могут больше навредить, чем помочь.
Нужен ли осмотр гинеколога и в каком возрасте?
В большинстве стран мира, если женщина рожает в лечебном учреждении, первым, кто проведет осмотр новорожденного, будет врач-неонатолог, то есть детский врач, специализирующийся в вопросах здоровья новорожденных и младенцев.
Нередко при осложнениях беременности женщина проходит консультацию у такого врача до родов, чтобы обсудить вопросы найденных отклонений в развитии плода, оптимального метода родоразрешения, влияния этих отклонений или состояния матери на роды и здоровье будущего ребенка, найти альтернативные пути решения проблемы (медикаментозное лечение, хирургическое лечение, наблюдение).
Если беременность протекает без осложнений, то консультация неонатолога не требуется.
После рождения врач акушер-гинеколог или акушерка проводят оценку состояния ребенка, но, если в комнате или родильном зале находится детский врач, то оценка ребенка проводится им. Параллельно проводится общий осмотр новорожденного и установление пола ребенка. Ведь первое, что хотят знать родители – кто именно у них родился, даже если пол ребенка был определен с помощью УЗИ заранее.
Фактически установление пола ребенка – это и есть первый осмотр гениталий, для девочек – первый гинекологический осмотр.
В большинстве стран мира наблюдение ребенка проводит семейный врач, который обычно хорошо знаком со всеми членами семьи и состоянием их здоровья. При обнаружении отклонений в росте и развитии ребенок может быть направлен к детскому врачу или другому специалисту.
В ряде стран в первый год жизни ребенок наблюдается медсестрой, имеющей соответствующую подготовку по педиатрии, или детским врачом (педиатром), а уже в дальнейшем наблюдение проводит семейный врач. Педиатры чаще работают на базе лечебного учреждения и реже ведут частный независимый прием.
Количество детских гинекологов в большинстве государств ограничено. Почти все они занимаются сложными гинекологическими диагнозами, которые требуют специального обследования и специфического лечения. Отдельная группа гинекологов – подростковые гинекологи – наиболее распространенная, и их деятельность связана часто с лечением нарушения менструальных циклов, подростковой беременностью, контрацепцией и рядом других проблем, с которыми сталкиваются девочки-подростки.
Таким образом, далеко не в каждой стране родителей ждут частые визиты к детскому врачу, что необходимо воспринимать как норму жизни в определенных социально-экономических условиях при наличии разных систем здравоохранения.
Среди акушеров-гинекологов существуют некоторые разногласия, но большинство врачей все же придерживается мнения, что гинекологический осмотр требуется только при наличии жалоб и отклонений со стороны женской половой системы в любом возрасте, однако при здоровом развитии ребенка первый осмотр гинеколога должен быть проведен не раньше подросткового возраста при становлении менструальных циклов. Если прогресс полового созревания и менструальные циклы не нарушены, то для большинства девочек и девушек первый визит к гинекологу состоится вскоре после начала половой жизни.
Такой визит будет включать осмотр только наружных половых органов. Проведение ручного гинекологического осмотра рекомендуется проводить в 21 год или раньше, если девушка начала половую жизнь, или при наличии жалоб.
Профессиональные общества акушеров-гинекологов развитых стран рекомендуют первый визит девочки к акушеру-гинекологу в 13–15 лет.
Когда необходимо обратиться к врачу для проведения гинекологического осмотра девочки? Такая потребность возникает в следующих ситуациях:
• появление обильных влагалищных выделений с неприятным запахом, желто-зеленого, гнойного цвета;
• появление кровянистых выделений до наступления первой менструации (обычно в дошкольном и раннем школьном возрасте);
• изменение поведения девочки с акцентированием внимания на дискомфорт и боли внизу живота, выделения, которые вызывают зуд и жжение;
• появление проблем с мочеиспусканием (затрудненное и/или болезненное мочеиспускание);
• появление признаков преждевременного полового созревания;
• отсутствие менструации после 16 лет;
• обильные менструации, сопровождающиеся болью или мешающие функционировать нормально (посещать школу, например);
• подозрение на сексуальное насилие или в случае сексуального насилия;
• подозрение на беременность;
• обсуждение вопросов контрацепции.
Гинекологический осмотр наружных половых органов, а также проведение ручного исследования, которое у девочек проводится через прямую кишку, могут быть проведены семейным врачом или детским врачом, то есть не обязательно детским гинекологом. При необходимости проводится УЗИ, а уже дальше решается вопрос направления девочки к специалисту. В большинстве стран для консультации специалиста требуется направление от врача (как общего профиля, так и любой специальности).