Например, вы предыдущую ночь проспали 5 часов, теперь ложимся в 1.30. Несколько ночей удалось поспать по 5 с половиной часов – теперь прибавляем ещё и ложимся в час. И так до полноценных 7–8 часов!
Не получилось, где-то сбой: с той точки опять начинаем по новой. Те, кому такая методика кажется очень жесткой, могут попробовать технику расслабления.
Надо лечь, сосредоточиться и мысленно начать расслаблять все мышцы, сверху вниз. Мышцы вокруг глаз, лица, потом рук, туловище, живот, ноги, пальцы ног. После нескольких раз уже начинает получаться. И каждый час повторять эту релаксацию, пока не заснул.
Есть 3 основные способа наладить хороший сон, они описаны на стр. 188–189.
Они помогут, но на всякий случай познакомимся с лекарствами, помогающими от бессонницы.
Это более эффективно, чем считать баранов! В борьбе с бессонницей может помочь яркая лампа, особенно в нашем климате. Называется фототерапия. При пробуждении включаем яркий свет и находимся под ним не менее получаса (представляете: только под утро заснул, темнота, кажется – глухая ночь, тут трезвонит будильник и зажигается ярчайший свет, вызывая рези в глазах! Бррррр!).
Про снотворные мы уже упоминали: привыкать не стоит, хотя бывают ситуации, когда без них не обойтись. Но это вам надо решать уже с вашим лечащим врачом. Сейчас рекламируют такой препарат как «Мелатанин»… Это гормон шишковидной железы (есть у нас и такая!), который участвует в регуляции ритма сна.
Как мелатонин, так и лекарства, которые усиливают его естественную продукцию, достаточно эффективны при бессоннице, вызванной сменой часовых поясов, в других случаях эффект может быть недостаточным.
В качестве борьбы с бессонницей часто применяют лекарства от аллергии, первое их поколение, которое действительно обладает побочным снотворным эффектом. Например, старый добрый «Димедрол»! Но сон после него очень тяжелый и потом на весь день обеспечена сонливость и головная боль!
«Корвалол» и «Валокардин» – очень популярные у нас капли, запрещенные к применению во всём мире.
Почему? Ведь помогают же?! Да потому, что содержат фенобарбитал – очень тяжелое снотворное, от которого отказались уже очень давно из-за выраженных побочных эффектов.
Валериана. Казалось бы, и растительное, и «мягкое», и невредное.
Было несколько исследований действия валерьянки на сон, действие оказалось не выше эффекта плацебо. Но вот что выяснили американцы: за 2013 год список лекарств, наиболее часто вызывающих токсическое поражение печени, возглавила – да, да, именно валериана (видимо, у котов какая-то другая печень!).
И вообще, таблетки от бессонницы, которые мы так или иначе пытаемся применять, приносят, как правило, больше вреда, чем пользы. Кто-то за рулем заснет, а кто-то лунатиком становится. Да-да, лунатиком, как в «Лунном камне». Там герой тоже настойку для сна принимал, потом во сне так этот Лунный камень запрятал, что на протяжении всей книги найти не могли. Но камень – ладно, не у каждого алмазы есть, но ведь люди начинают кому-то звонить, не отдавая себе отчета (они утром не помнят об этом), человек может сесть в машину и уехать неизвестно куда. Или заняться сексом, опять же безотчетно и потом не помнить об этом! (И потом с утра удивляться: что это с женой – и завтрак с улыбкой, и ботинки почистила?!)
Бывает, что из-за снотворных человек не помнит вообще, что было с ним весь предыдущий день!!!
1.13.2. Апноэ Сна
«Апноэ» обозначает «остановка дыхания». Апноэ сна – термин, обозначающий кратковременную остановку дыхания во время сна. Многим знакома ситуация, когда тучный человек засыпает на спине и начинает сильно храпеть. Потом затихает на секунды, и потом вновь жуткий храп! Вот в эти секунды у него дыхание и останавливается: верхнее небо западает и закрывает вход в дыхательные пути. Он из-за этого просыпается, причём несколько раз за ночь, потом весь день мается – сонливость, усталость и того хуже: быстро развивается гипертония, повышение сахара, болезни сосудов, сексуальная неспособность… Таких больных снотворное может просто убить – так во время остановки дыхания они просыпаются, а под снотворным проспят последнюю возможность вздохнуть! Так что, перед тем как назначить «храпуну» какое-либо снотворное, врач должен сначала убедиться: нет ли тут апноэ сна.
Кто подвержен вот таким кратковременным остановкам дыхания во сне в первую очередь?
Во-первых, мужчины. Во всяком случае, значительно чаще, чем женщины.
Во-вторых, люди с избыточным весом – это самый главный фактор риска для этого состояния.
Далее: курильщики, люди с хронически заложенным носом, с резко увеличенными миндалинами. Также больные с пониженной функцией щитовидной железы, с сердечной недостаточностью, беременные и некоторые другие.
Иногда снотворное может быть смертельным: если его станет принимать человек, склонный к апноэ сна. Обычно во время остановки дыхания они просыпаются и делают вдох, а под снотворным проспят последнюю возможность вздохнуть!
В медицине известен синдром Пиквика – когда тучный человек постоянно неконтролируемо засыпает на протяжении дня – классическое проявление апноэ сна. Ирония в том, что сам мистер Пиквик («Посмертные записки Пиквикского клуба» Ч. Диккенса) ничем таким не страдал. Чрезмерно толстым и постоянно засыпающим был его слуга Джо. Но, видимо, кому-то показалось, что слуга – не та фигура, чтобы в его честь называть синдром и тем самым увековечивать имя! И синдром назвали именем его хозяина! Подсказка врачам – если ваш пациент имеет избыточный вес (пусть и не чрезмерный), при этом постоянно усталый, сонный, с гипертонией и повышенным сахаром – спросите его жену: а не храпит ли он ночью?! Если да, то пошлите пациента на полисонографию (исследование сна, во время которого у больного регистрируют несколько параметров, в том числе и насыщение крови кислородом). Применение специального вспомогательного аппарата ночью очень помогает таким больным и резко улучшает качество жизни.
1.14. Черная желчь
«Меланхолия» – в переводе с греческого «чёрная желчь» – именно такой термин предложил еще Гиппократ для определения состояния, которое мы сегодня зовем депрессией.
«Черная желчь» разъедает наши души в ужасающих масштабах! По материальным затратам, которые здравоохранение различных стран тратит на борьбу с ней, депрессия превосходит затраты на сердечно-сосудистые болезни и онкологию, вместе взятые! Например, в США депрессией страдает 6,5 % населения, притом, что на протяжении жизни шанс заболеть ей есть еще у 10 % людей.
Страдают не только сами, но и их семьи, работодатели, друзья, знакомые. По числу дней потери трудоспособности депрессия в 2010 году вышла на ВТОРОЕ место!
На борьбу с депрессией и её последствиями ежегодно тратятся миллиарды долларов! К врачу первичного звена в поликлинику или медицинский офис больные с депрессией обращаются, как правило, не с депрессией, не с подавленным настроением как таковым, а с многочисленными жалобами медицинского характера. Боли различной локализации, головокружение, тошнота и все то, о чем мы уже подробно говорили. Потому эта глава, в которой дается лишь краткий обзор депрессивного расстройства, и включена в книгу, посвященную соматоформным расстройствам, что депрессия часто или неотделима от них, или является их составляющей частью.
Заметки на полях
Не так давно в Англии была опубликована работа, доказывающая, что… счастье заразно! Раздали населению района близ Лондона специальные опросники и выяснили: соседи тех семей, что отвечали, что они абсолютно счастливы, тоже, как правило, были довольны жизнью.
Причем, чем ближе они жили к домам тех счастливчиков, тем более позитивно смотрели на жизнь и сами. На расстоянии 2–3 миль от жилья наиболее оптимистично настроенных людей начинает преобладать менее радужное настроение.
Нам не надо никаких статистических выкладок, чтобы осознать и другую истину: депрессия тоже заразна, да еще как! Рядом с такими людьми становится душно, настроение резко портится!
Для диагноза депрессии необходимо сочетание не менее пяти симптомов из приведенных ниже:
1. Угнетенное настроение.
2. Потеря интереса к жизни и невозможность получить удовольствие от того, что человек делает.
3. Бессонница или, наоборот, избыточная сонливость.
4. Изменение аппетита и резкие колебания веса.
5. Психомоторное возбуждение.
6. Повышенная утомляемость.
7. Неспособность концентрировать мысли.
8. Чувство безнадежности или вины.
9. Неоднократные мысли о смерти или самоубийстве.
10. Злоупотребление алкоголем.
При этом психиатры добавляют: эти симптомы должны присутствовать почти каждый день на протяжении не менее 2 недель (DSM-5). Примерили эти вопросы на себя?
Насчитали 5? И уже довольно давно? У вас депрессия!
Врачей общей практики учат активно выявлять депрессию у пациентов с наличием сочетания факторов риска с соответствующим поведением. Эти факторы риска лежат в области генетики, состояния здоровья, социально-экономической области:
1. Наличие предыдущих депрессивных эпизодов.
2. Семейная история депрессии.
3. Принадлежность к женскому полу.
4. История послеродовой депрессии.
5. Психологические (и не только) травмы в детстве.
6. Наличие избыточных стрессов.
7. Наличие серьезных заболеваний.
8. Плохая социальная поддержка.
9. Вредные привычки (злоупотребление алкоголем, наркотиками).
Заметки на полях
С детства зачитывался А. Дюма. Я – подвижный и веселый, как и все дети – очень переживал за Атоса, ну что же он так страдает! Так впервые и познакомился с описанием классического депрессивного состояния: «В дурные часы Атоса – а эти часы случались нередко – все светлое, что было в нем, потухало, и его блестящие черты скрывались, словно окутанные глубоким мраком.
Полубог исчезал, едва оставался человек. Опустив голову, с трудом выговаривая отдельные фразы, Атос долгими часами смотрел угасшим взором то на бутылку и стакан, то на Гримо, который привык повиноваться каждому его знаку и, читая в безжизненном взгляде своего господина малейшие его желания, немедленно исполнял их. Если сборище четырех друзей происходило в одну из таких минут, то два-три слова, произнесенные с величайшим усилием, – такова была доля Атоса в общей беседе. Зато он один пил за четверых, и это никак не отражалось на нем, – разве только он хмурил брови да становился еще грустнее, чем обычно». Уже в зрелом возрасте узнал истинную историю мушкетеров. Портос был сослуживцем д’Артаньяна во время службы в гвардейском полку господина Дезессара и носил имя Исаак. Арамиса звали Генрихом, он был дальним родственником де Тревиля и действительно служил в мушкетерах. Как и Адриан д’Атос. Он никогда не был графом, но действительно водил дружбу с остальными тремя мушкетерами (тем более что они все были земляки из Гаскони). Но эта дружба длилась недолго – когда лейтенанта мушкетеров д’Артаньяна уличные бретеры прижали к решетке Люксембургского сада и тот, отбиваясь от превосходящего противника, позвал на помощь, Атос прибежал первым (от улицы Феру, где он жил, там всего 100 метров!) и был в той злополучной неравной дуэли убит в возрасте 25 лет! Так что все остальные тома великой книги касательно этого персонажа – увы, вымысел! Шарль да Баац д’Артаньян и правда стал капитаном королевских мушкетеров, последние годы жил напротив Лувра на rue de Bac номер 1 – там и сейчас висит мемориальная доска. Погиб в возрасте 45 лет при осаде Маастрихта – там сегодня стоит ему памятник. В реальной жизни всех пережил Исаак Портос, он умер в возрасте 95 лет!
Врач не должен ожидать, что пациент начнет ему жаловаться на подавленное настроение и черные мысли. Статистика показывает, что так поступает лишь незначительное меньшинство больных. Врач общей практики или терапевт должен проводить активный скрининг на выявление депрессии. Для этого он должен задать пациенту всего 2 вопроса:
1. Было ли у Вас подавленное настроение, чувство безнадежности в течении последнего месяца?
2. Потеряли ли Вы интерес к тому, что делаете, перестали ли получать удовольствие от жизни в течение последнего месяца?
Если пациент ответил «да» хоть один раз – на 83 % у него депрессия и он должен быть направлен к специалистам!
(Kroenke К, Spitzer RL, Gen Hosp Psychiatry. 2010)
На самом деле при депрессии, как и при других психиатрических заболеваниях, происходит изменение в количестве так называемых нейротрансмиссеров, исследователи проследили, как меняется их концентрация, как перераспределяется активность различных областей головного мозга. Более того, доказано, что один из участков головного мозга – гиппокампус, при депрессии уменьшается в размерах. Так что за психиатрическими симптомами стоят совершенно конкретные патофизиологические процессы.
Из перечисленных факторов риска давайте остановимся на роли различных заболеваний в развитии депрессии. Не появление угнетенного настроения как реакции на вновь выявленную или уже существующую серьёзную болезнь, а именно развитие депрессии, как составляющей части клинической картины конкретного патологического процесса.
1. В первую очередь, это различные неврологические заболевания – нарушения мозгового кровообращения, как острые, так и хронические, эпилепсия, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, опухоли мозга. Особую роль играют травмы головы. Так, травма головы в возрасте между 11 и 15 годами очень часто ведет к последующему развитию депрессии.
2. Инфекции: нейросифилис, СПИД.
Человек попадает в психиатрическую клинику и спрашивает на ресепшн:
– Тут никто не носитхалатов, как отличить врача от пациента?
– Врач – это тот, кто без бахил!
Это, конечно, анекдот, но критерии нормы и патологии в психиатрии иногда кажутся настолько зыбкими!
3. Эндокринологические заболевания и метаболические нарушения. Классически – это нарушение функции щитовидной железы – гипотиреоз, далее диабет, витаминная недостаточность. Особенно явственно это видно при недостатке витамина D, его низкий уровень напрямую связан с развитием депрессивных состояний.
4. Сердечные болезни – атеросклероз сосудов сердца, инфаркты, кардиомиопатии, сердечная недостаточность.
5. Воспалительные процессы – ревматологические заболевания, воспалительные заболевания кишечника, суставов.
6. Медикаменты. Родственники и друзья пациентов, которые лечат хронический вирусный гепатит специальными лекарствами – интерферонами, хорошо знают, как меняется их настроение. Интерфероны, стероидные гормоны, некоторые обезболивающие могут провоцировать депрессию. Хорошо известные лекарства для лечения гипертонии – бета-блокаторы («Атенолол», «Конкор», «Беталок» и др.) – также могут быть причиной депрессивных состояний.
Пару лет назад с рынка было отозвано очень многообещающее лекарство для борьбы с ожирением и никотиновой зависимостью – «Римонобант». Ему предсказывали повторение коммерческого успеха «Виагры». Но все рухнуло, когда оказалось, что «Римонобант» вызывает депрессию и даже увеличивает число самоубийств!
Самоубийства – отдельная история!
Депрессия, шизофрения, другие психиатрические состояния, «пограничные» персональные расстройства стоят за попытками самоубийства в 90 % случаев!
Я думаю, вы удивитесь, познакомившись со следующими цифрами: от самоубийств на планете ежегодно погибает 1 миллион человек! И еще от 10 до 20 миллионов делают попытки себя убить! Что делает самоубийства серьезной медицинской проблемой!
От СПИДА ежегодно умирают полтора миллиона человек, от туберкулеза – тоже полтора. Рак легкого уносит те же полтора миллиона жизней в год. Но это состояния, которые у всех на слуху, все о них знают и боятся заболеть, медики проводят скриннинг и профилактику этих заболеваний, а тут 1 миллион потерянных жизней в год – и тишина!