Следует сказать, что проблематика доказательной психологической практики вызвала весьма эмоционально проходящие дебаты. Можно выделить несколько групп оснований, действующих как за, так и против этого подхода. В пользу доказательной практики работает следующее.
Во-первых, для административного регулирования и финансирования психологической практики важным элементом является оценка ее результатов. Правоохранительная система, законодательство, государственные органы, страховые организации спрашивают у врачей и психотерапевтов обоснования того, что их деятельность оптимальна. Поэтому доказательная практика оказывается привлекательной для администрирования. Так, североамериканский штат Орегон установил, что с 2007 г. 75 % услуг в области душевного здоровья и наркологии, оплачиваемых штатом, должны основываться на доказательной терапии.
Во-вторых, обратная связь является необходимым элементом работы по совершенствованию психологических и психотерапевтических техник. Без понимания того, насколько хороши или плохи результаты применения того или иного метода, невозможно рациональное совершенствование деятельности практикующего психолога или психотерапевта.
В-третьих, идея доказательной практики является привлекательной для клиентов, которые получают удостоверение надежности и обоснованности предлагаемых им услуг. Тем самым у психотерапевтов появляется возможность объявить, что практикуют доказательный метод.
В то же время многие практики относятся к доказательному подходу с большой настороженностью. В деятельности психолога-практика в разных сочетаниях присутствуют две стороны. Одна из них, наиболее творческая, связана с разработкой новых технологий психологической работы. Другая заключается в том, чтобы эти технологии использовать и реализовывать для пользы конкретному пациенту. Конечно, среди психотерапевтов есть те, кто внес своего больше, и те, кому это удалось меньше, но все же творческий характер профессии определяется тем, что у каждого есть потенциальная возможность своего вклада. Доказательная практика в тех формах, в каких она сейчас намечается, фактически вынуждает психотерапевтов быть исполнителями чужих технологий, допуская, возможно, и существование категории «инженеров», которым поручено эти технологии создавать и совершенствовать. Кроме того, между первыми и вторыми встают преподаватели и тренеры, которые тиражируют технологии, обучая практиков-исполнителей их использованию. Такая перспектива мало кого радует. Как пишет известный психотерапевт, «туда, где все ясно, приходят учиться те, кому важно, чтобы все было ясно, а если над ними еще и простерта длань обязательного, не ими выбранного супервизора и ему тоже все ясно… и если все „методики, техники и приемы“ описаны в методических рекомендациях, то, пожалуй, по сравнению с этим царством гармонии кабинет психотерапевта в районном ПНД советских времен еще покажется оазисом в пустыне» (Михайлова, 2006, с. 80).
В некоторых случаях психотерапевты, особенно западные, чувствуют себя финансово задетыми ограничениями, побуждающими к занятиям доказательной практикой. Порой высказываются предположения, что доказательная психотерапия может быть использована как рычаг манипуляций со стороны компаний в отношении психотерапевтов.
Субъективные проблемы доказательной психологической практики дополняются объективными, на которые обращают внимание ее противники. Этому способствует и то обстоятельство, что психотерапевтические исследования стали развиваться намного позже психотерапии и являются еще достаточно молодой сферой исследований.
Возникает, например, законный вопрос, откуда придут новые технологии, если самостоятельное экспериментирование и отклонение от алгоритмов в работе с пациентом не приветствуется? В медицине эти технологии приходят из А-взаимодействия, затем проверяются на морских свинках или кроликах и лишь потом допускаются до применения на людях. А как быть психотерапии, А-взаимодействие в которой пока не достигло подобных высот, а отработка методов лечения словом на мышах вряд ли разумна?
Еще одна группа замечаний касается использования рандомизированных контрольных испытаний. Этот метод способен работать, если установлен четкий контроль над рядом параметров. Так, должен однозначно контролироваться тип расстройства для экспериментальной и контрольной групп. Отбор пациентов в группы предполагает типизацию расстройств, отклонение промежуточных и смешанных случаев, что затрудняет использование результатов на практике, где чистых случаев не так много.
В результате анализ смешанных и промежуточных случаев затрудняется. Для проведения исследования необходим также отбор, четко определенная группа пациентов. Психотерапевтический метод должен быть однозначно определен, а желательно – алгоритмизирован. Вариации метода трудно поддаются изучению. Выдвигается и такое соображение, что пациенты не определяются на психотерапию, связанную с исследованием, случайным образом, поэтому вопрос касается репрезентативности выборки.
Кроме того, для проведения исследований не так просто определить, что понимается под выздоровлением или улучшением состояния пациента. Для бихевиоральной психотерапии за улучшение состояния может быть принято исчезновение неадаптивного поведения (например, боязни пауков), для психоанализа – гармонизация отношений разных инстанций личности.
Дискуссии о подходе, основанном на оценке эффективности консультативной практики, начавшись на Западе, дошла и до отечественной психологии. Представляется, что хорошо отражает ситуацию в его противоречивости и полифоничности следующая цитата в цитате, где один известный российский специалист комментирует высказывание другого.
«Я бы согласился с мнением Ф. Е. Василюка (Василюк, 2003), что довольно нелепо требовать „объективных критериев“ в деле, вся суть которого „субъективна“, если бы не несколько „но“…
Во-первых, за свою „субъективно неизмеримую работу“ психотерапевт хочет получать вполне измеримую объективную плату. Согласимся, что у страховой кассы или работодателя могут появиться основания для сомнения в качестве принципиально необъективируемого вида труда.
Во-вторых, я бы не абсолютизировал идею „субъективного улучшения“… можно, например, напомнить, что нарастание когнитивного дефицита часто приводит к снижению критичности и, как следствие, некоторой эйфории…
В-третьих… как никакой эффект магических ритуалов не может обосновать существование таких хронотопов, как демоны, злые силы и пр., так и никакой успех практикующего психотерапевта не доказывает научной обоснованности теоретических постулатов, лежащих в основе используемой ими техники» (Тхостов, 2006, с. 107–108).
Подход А. Ш. Тхостова представляется весьма взвешенным. С одной стороны, нельзя отрицать, что попытка измерения столь тонкого явления, как эффект психотерапевтического воздействия, – весьма непростая задача. С другой стороны, как можно просить денег за то, эффект чего неясен.
Задача измерения социальных или психических феноменов в социологии и психологии очень нетривиальна, измерение эффекта психотерапии в этом контексте – далеко не самый сложный случай. Поэтому вопрос, вероятно, не в том, чтобы отрицать ее, а в том, чтобы совершенствовать наши способы измерения и оценки валидности существующих способов. Представляется, что об этом говорит и Василюк в обсуждаемом фрагменте. Однако все дело в расстановке акцентов, которая часто связана с реальной практикой психотерапевта и теми угрозами, которые заключены для них в распространении доказательных методов.
Вклад практики в развитие фундаментальной психологической науки
Поскольку мы использовали термины А- и В-взаимодействие, может возникнуть вопрос о том, в какой мере влияние фундаментальной науки и практики является действительно взаимным, а не однонаправленным. В отношении В-взаимодействия ответ на этот вопрос очевиден: используются данные, полученные в процессе практики, а их сбор и обработка осуществляются с помощью инструментов, относящихся к сфере науки. Таким образом, новое знание оказывается результатом взаимодействия двух сторон.
С А-взаимодействием дело обстоит несколько сложнее. С первого взгляда очевиден перенос моделей из экспериментальной науки в практику, но не ясно, получает ли наука взамен что-либо, кроме престижа, хотя и последнее обстоятельство отнюдь не маловажно. Более тщательный анализ, однако, показывает, что обратное направление – от практики к фундаментальной науке – чрезвычайно важно, так как существенно обогащает фундаментальную науку. Кратко остановимся на основных моментах.
Центральным направлением, в котором практика дает импульс теории, является образование прикладных областей психологии. Прикладные направления, подобно фундаментальным, применяют эксперимент и другие виды эмпирических исследований для обоснования теоретических моделей, занимаясь при этом установлением закономерностей в практически важных сферах действительности. Соответственно практика, наряду с фундаментальной наукой, выступает источником создания прикладных направлений психологии. Некоторые из них, подобно, например, инженерной или педагогической психологии, приобрели официальный статус (в нашей стране они являются специальностями, признанными ВАК для защиты диссертаций, и т. д.) и сыграли немалую роль в институционализации психологии как науки.
Богатство и разнообразие прикладных областей – условие успешного развития фундаментальной науки, поскольку этим создается возможность проверки общих принципов и моделей в разных эмпирических условиях. Этот процесс ясно виден в сфере, например, инженерной психологии, которая выступила точкой приложения информационного подхода, ставшего одной из центральных парадигм психологии. В сфере психотерапии, психологического консультирования и связанных с ними прикладных областей такое обратное влияние на фундаментальную психологию, пожалуй, назвать труднее. Перенос фрейдистских идей, как это было в случае «New look» и ряде других фундаментальных психологических теорий, не только уже достаточно давно закончился, но и не был движением от практики к фундаментальной науке через прикладную, а скорее приводился механизмами общекультурного распространения идей. К тому же, как мы видели выше на примере Бека, прямая проверка психоаналитических идей экспериментальными методами приводит к неудаче. Тем не менее очевидно, что в общем случае практика через создание экспериментальных прикладных областей стимулирует рост фундаментальной науки.
У психологии есть дополнительная особенность, которая делает прикладные исследования специально важными для фундаментальных: связи ее объекта – психики человека – с социальными и культурными условиями его существования. Человек проявляется в контексте, который специфичен и не может быть зарегистрирован в лаборатории, помимо естественной среды. В этом плане практика позволяет осуществлять эту связь с естественной средой, вводить эту среду в качестве предмета в фундаментальные исследования. При этом взаимодействие экспериментальной науки и практики происходит в виде своего рода циклов. Нередко стартовым пунктом для разработки психодиагностических методик оказываются методики исследовательские, созданные для нужд психологического эксперимента. После их тщательной отработки в лабораториях, глубокого теоретического осмысления измеряемых ими характеристик выявляется их диагностический потенциал, что через соответствующую психометрическую «доработку» позволяет выпустить их в практику. Применение же в практике приводит к получению результатов, связанных с реальным местом измеряемых этим методом свойств в жизни, которые, так сказать, вторым «витком» вводят метод в сферу фундаментального анализа.
Этот же цикл жизни психодиагностического инструмента иногда начинается по-другому – в сфере практики. Методика создается сначала для решения практических проблем. Однако затем она теоретически осмысливается, вводится в лабораторный эксперимент и, получив новое звучание, возвращается в практику. Так или иначе, но в сфере психодиагностики ярко проявляется сотрудничество представителей фундаментальной науки и практики в глубоком постижении психологии человека.
Наконец, еще одна специфическая черта нашей науки состоит в том, что психологи нередко основывают свои теоретические построения на опыте повседневной жизни, а иногда и прямо признаются в этом (Sternberg, 2007). Профессиональная практика в какой-либо сфере означает постоянное обращение специалиста к соответствующему кругу проблем, что, безусловно, накладывает отпечаток на стиль теоретизирования. Ярким примером области, в которой теоретические идеи возникают из практического опыта, является психотерапия, причем от ее классических образцов до современных работ. Возникающие в процессе психотерапевтической практики теоретические идеи не всегда легко поддаются экспериментальной проверке, что не умаляет эвристической ценности этой практики для теории. Идеи, связанные с ходом психотерапевтического процесса, на сегодняшний день плохо моделируются экспериментом, однако условия его протекания, связанные как с ситуацией, так и с личностными факторами, вполне поддаются эмпирическому анализу.
Современные научные публикации организованы таким образом, что в них не отражены источники идей, научную общественность не интересует, как автор додумался до той или иной идеи, произошло ли это в ванне, как в случае Архимеда, или в саду под яблоней, как в случае Ньютона. Важно, что показывает проверка идеи. Однако для протекания процесса научного открытия это центральный момент.
Таким образом, во взаимодействии теоретико-экспериментальной науки с психологической практикой в выигрыше оказываются обе стороны. Психологическая практика получает от науки новые методы, объективное обоснование эффективности а также систему научных ориентиров, позволяющих направлять психологический процесс воздействия, хотя взаимодействие с клиентом, основанное на учете его индивидуальности и уникальности жизненной ситуации, в которой он находится, по-прежнему остается искусством, мастерством, приобретаемым в результате специального обучения и накопления практики работы и требующим профессиональных способностей и таланта. Фундаментальная наука, в свою очередь, получает содержательную подпитку от психологической практики в виде новых идей. Необходимо отметить, что практика может получать эффективную поддержку от фундаментальной науки только в той степени, в какой последняя успешно развивается и способна решать крупные и принципиальные задачи. Следовательно, результативная и эффективная психологическая практика основывается на соответствующей поддержке фундаментальных исследований.
Заключительный диагноз: общие или специфически гуманитарные закономерности?
Итак, в целом проведенный анализ показывает, что разрыв экспериментальной психологической науки и практики не стоит абсолютизировать. Практика всегда во всех областях знания имеет определенную долю автономии от экспериментальной науки. В то же время взаимодействие различных областей психологии осуществляется по-разному: в некоторых из них модели, подтвержденные экспериментом, лежат в основе практических технологий, в других этого не происходит, однако и там экспериментально обоснованные знания так или иначе применимы на практике. Указанное обстоятельство не свидетельствует в пользу того, чтобы приписывать психологической практике специфические закономерности, противопоставляющие ее естественно-научной практике.
Проведенный анализ показывает, что многое в отношениях экспериментальной психологии и практики может быть понято в терминах А- и В-взаимодействий. Между тем эти понятия в равной мере могут быть отнесены к взаимоотношениям с практикой как естественных наук, так и психологии. Таким образом, мы вновь констатируем, что нет большой необходимости в специальной апелляции к особому статусу гуманитарного знания, чтобы понять связь психологической практики с экспериментальной наукой.
Более того, при анализе проблем, с которыми сталкивается психологическая практика при движении навстречу экспериментально обоснованной теории, мы не встречаем тех, что предсказаны психологическим конструктивизмом. Отдавая должное глубине анализа Розина, все же следует признать, что пока не видно оснований для радикального противопоставления природы психологической практики как гуманитарной тем практикам, которые связаны с естественными науками.