Что касается абулии (безволия, слабости), то это свойство нашей пациентки еще меньше, чем фобии, напоминает психический симптом, обусловленный снижением общей работоспособности. При гипнотическом анализе выясняется, что в данном случае абулия обусловлена скорее действием двойного психического механизма, который в основе своей составляет единое целое. Определенного рода абулия является попросту следствием фобии во всех тех случаях, когда страх связан с собственными поступками, а не с ожиданием (тщетными попытками отыскать нужного человека или неожиданным появлением человека, который незаметно подкрался, и т. д.), и безволие объясняется тем, что пациентка боится допустить промах. Было бы неверно представлять такого рода абулию особым симптомом наряду с соответствующими фобиями; должно признать лишь то, что подобная фобия может и не привести к абулии, если степень ее не слишком высока. В основе абулии иного рода лежат насыщенные аффектами неизбывные ассоциации, не допускающие связи с новыми и, в особенности, несовместимыми с ними ассоциациями. Ярчайшим примером подобной абулии служит анорексия нашей пациентки. Питается она столь скудно лишь из–за того, что пища ей не по вкусу, поскольку акт приема пищи издавна ассоциируется у нее с тошнотворными воспоминаниями, суммарный аффект которых еще не ослабел. Невозможно ведь принимать пищу, испытывая разом тошноту и удовольствие. Возникшая в прежние годы склонность к тошноте при приеме пищи так и не ослабела, поскольку она постоянно сдерживала тошноту вместо того, чтобы избавиться от нее за счет реакции; в детстве страх наказания заставлял ее поглощать остывшую пищу, несмотря на тошноту, а в зрелые годы уважение к брату не позволяло ей выразить те чувства, которые охватывали ее во время совместных трапез.
Я позволю себе напомнить об одной небольшой работе, в которой я попытался дать психологическое объяснение истерическому параличу. Я высказал предположение о том, что причиной такого паралича является замкнутость комплекса представлений, например, о какой –то конечности, перед лицом новых ассоциаций; однако сама замкнутость ассоциаций обусловлена тем, что представление о парализованном члене включено в проникнутое неизбывным аффектом воспоминание о травме. Примерами из обыденной жизни я обосновал то, что такой захват[18] некоего представления неизбывным аффектом всегда влечет за собой определенную замкнутость ассоциаций, несовместимость с новыми аффектами.
До последнего времени мне не удалось обосновать с помощью гипнотического анализа мои тогдашние предположения о двигательном параличе, однако я могу сослаться на анорексию госпожи фон Н. как на доказательство того, что именно этот механизм действует в определенных случаях абулии, которая представляет собой не что иное, как очень специфический – «систематизированный», по французскому выражению, – психический паралич.
Можно в общих чертах охарактеризовать психическое состояние фрау фон Н., отметив два обстоятельства:
1. Мучительные аффекты, возникшие у нее из–за травматических переживаний, остались неизбывными, таковы угрюмость, скорбь (по умершему мужу), неприязнь (к травившей ее родне), тошнота (из–за приема пищи под принуждением), страх (из–за великого множества напугавших ее событий) и т. д.
2. Вследствие бурной деятельности памяти в ее текущем сознании то произвольно, то в ответ на нынешние возбуждающие стимулы (например, в ответ на известие о революции в Санто–Доминго) воссоздаются по фрагментам травматические события вкупе с сопровождавшими их аффектами. Моя терапия продвигалась тем же путем, что и деятельность ее памяти, и заключалась в том, чтобы день за днем разрешать и улаживать то, что ежедневно выходило на поверхность, пока запас доступных болезнетворных воспоминаний не иссяк.
К сказанному по поводу этих психических особенностей, свойственных, как я полагаю, всем, кто имеет склонность к истерическим пароксизмам, можно добавить несколько важных наблюдений, которые я намереваюсь приберечь до тех пор, когда речь пойдет о механизме соматических симптомов.
Невозможно вывести все соматические симптомы пациентки из одного источника, напротив, даже такие скромные наблюдения убеждают в том, что соматические симптомы истерии возникают по–разному. Прежде всего я позволю себе приравнять боли к соматическим симптомам. Насколько я могу судить, боли эти отчасти были обусловлены органическими причинами, незначительными (ревматическими) изменениями в мышцах, сухожилиях и фасциях, которые доставляют нервическому больному не меньше страданий, чем человеку здоровому; отчасти же эти боли, по всей вероятности, были обусловлены болезненными воспоминаниями, служили мнемоническим символом той поры волнений и ухода за больными, которая занимала так много места в жизни пациентки. Возможно, и эти боли первоначально были обусловлены органическими причинами, но с той поры употреблялись уже для нужд невроза. Мои соображения о болях, которыми страдала фрау фон Н., опираются на наблюдения, сделанные в другом месте, о которых я сообщу ниже; наблюдая за самой пациенткой, выяснить именно об этом удалось немногое.
Некоторые примечательные жесты фрау фон Н. были попросту выражением душевного порыва, и значение их угадывалось без труда, таковы вытягивание рук с растопыренными и скрюченными пальцами, выражавшее ужас, мимика и т. п. Более живое и свободное выражение душевного порыва, вроде мимики иного рода, соответствовало, конечно, воспитанию и происхождению этой дамы; когда она не пребывала в истерическом состоянии, она была сдержанна, почти чопорна в выражении чувств. Другие ее двигательные симптомы, по ее словам, были напрямую связаны с болями, она беспокойно шевелила пальцами (1888) или потирала руки (1889), чтобы сдержать крик, и эта мотивация живо напоминает о дарвиновских принципах толкования выразительных движений, о принципе «отвода возбуждения», опираясь на который он объясняет, например, почему собака виляет хвостом. Да и все мы вместо криков при болевом раздражении прибегаем к моторной иннервации иного рода. Если на приеме у стоматолога пациент решил держать в одном положении голову и рот и не сучить руками, то он, по крайней мере, отбивает дробь ногами.
Более сложный механизм конверсии можно усмотреть в свойственных фрау фон Н. движениях, наподобие тика: цокании языком и заикании, выкрикивании имени «Эмми» при внезапной путанице в мыслях и сложносоставной защитной формуле «не двигайтесь – молчите – не прикасайтесь ко мне!» (1888). Из числа этих моторных проявлений заикание и цокание языком можно объяснить действием механизма, который я назвал в небольшой статье в «Журнале по гипнотизму» (том I, 1893) «объективацией контрастного представления». Этот процесс, проиллюстрированный в статье нашими собственными примерами, развивался следующим образом: утомленная заботами и ночными бдениями истеричка сидит у постели своего больного ребенка, который наконец–то (!) уснул. Она говорит себе: ну, теперь не пророни ни звука, чтобы не разбудить малыша. Вероятно, это намерение вызывает у нее контрастное представление, она начинает опасаться, что может ненароком шелохнуться и разбудить ребенка, который так долго не мог уснуть. Примечательно, что подобные представления, контрастирующие с намерением, возникают у нас тогда, когда мы не уверены в том, что нам удастся осуществить важное намерение.
У человека невротичного, из самосознания которого редко исчезает склонность к депрессии, тревожному ожиданию, возникает больше подобных контрастных представлений, или он более восприимчив к ним, к тому же они кажутся ему более знаменательными. При утомлении, которое испытывает наша пациентка, обыкновенно отметавшееся контрастное представление становится самым сильным; именно оно объективируется и, к ужасу пациентки, на самом деле порождает шум, который она боится произвести. Объясняя процесс в целом, я допускаю и то, что утомление это является частичным, затрагивает, говоря в терминах Жане и его последователей, лишь первичное Я пациентки и не влечет за собой ослабление самого контрастного представления.
Далее я предполагаю, что именно ужас от произведенного против воли шума придает этим обстоятельствам силу травматического воздействия и фиксирует этот шум как телесный мнемонический признак всей сцены. Более того, я полагаю, что на самом характере этого тика, заключающегося в том, что пациентка судорожно издает несколько разделенных паузами звуков, больше всего напоминающих щелчки, можно обнаружить отпечаток того процесса, которому он обязан своим возникновением. Складывается впечатление, что между намерением и контрастным представлением развернулась борьба, которая придала тику дискретный характер и оттеснила контрастное представление на непривычные пути иннервации речевой мускулатуры.
В сущности, по той же причине сохранилось и спазматическое речевое торможение, это особое заикание, только на сей раз мнемоническим символом события стал не результат конечной иннервации, крик, а сам процесс иннервации, попытка судорожного торможения органов речи.
Оба симптома, цокание языком и заикание, которые роднит их генез, оставались и впредь совокупными и, благодаря повторению сходных побудительных случаев, стали стойкими симптомами. Однако затем им было найдено и другое применение. Возникнув однажды из–за сильного испуга, отныне они (в соответствии с механизмом моносимптоматической истерии, действие которого я покажу на примере четвертого случая) всегда сопровождали чувство страха, даже если оно не могло подать повод для объективации контрастного представления.
В результате они были связаны с таким множеством травм, столько уже имелось оснований для их воспроизведения в памяти, что они постоянно прерывали речь без дополнительного повода, подобно бессмысленному тику. Однако затем в ходе гипнотического анализа выяснилось, сколько смысла скрывается за этим мнимым тиком, и если метод Брейера в данном случае не позволил одним махом полностью устранить оба симптома, то произошло это потому, что катарсис распространялся лишь на три основные травмы, а не на травмы, связанные с ними вторично.
Благодаря сложному мыслительному маневру выкрикивание имени «Эмми» во время припадков с путаницей в мыслях, при которых, по правилам истерических припадков, воспроизводилось состояние беспомощности, часто возникавшее у нее в период лечения дочери, было связано с содержанием припадка и в какой–то степени соответствовало формуле, призванной защитить пациентку от этого припадка. Возможно, этот крик при менее целенаправленном его использовании мог бы опуститься до уровня тика, ведь сложная защитная формула «не прикасайтесь ко мне и т. д.» уже употреблялась таким образом, однако гипнотическая терапия задержала в обоих случаях дальнейшее развитие этих симптомов. Этот крик зародился буквально на моих глазах. Я застал его в тот момент, когда он еще был ограничен пределами породившего его припадка с путаницей в мыслях.
Какова бы ни была вероятность того, что склонность цокать языком возникла из–за объективации контрастного представления, заикание развилось исключительно из–за конверсии психического возбуждения в моторное, а крик «Эмми» и более длинная защитная конструкция появились в результате волевого усилия пациентки при истерическом пароксизме[22], все эти симптомы объединяет то, что они изначально или всегда были явственно связаны с травмами, символами которых они служили в процессе деятельности памяти.
Другие соматические симптомы пациентки не являются истерическими по природе, таковы судороги затылочных мышц, которые представляются мне видоизмененными мигренями и которые, следовательно, надлежит причислить к органическим недомоганиям, а вовсе не к неврозам. Однако их постоянно сопровождают истерические симптомы; судороги затылочных мышц у фрау фон Н. выполняют функцию истерических припадков, между тем как типичные формы проявления истерических припадков у нее отсутствовали.
Я намереваюсь дополнить характеристику психического состояния фрау фон Н., обратившись к достоверным сведениям о патологических изменениях в ее сознании. Из–за судорог затылочных мышц, равно как из–за неприятных текущих впечатлений (вспомним последнее помрачение сознания в саду) или из–за наплыва воспоминаний о каком–нибудь травматическом происшествии, она погружается в бредовое состояние, при котором – мои немногочисленные наблюдения свидетельствуют именно об этом – имеют место такие же навязчивые ассоциации, такое же ограничение сознания, как при травме, с чрезвычайной легкостью возникают галлюцинации и иллюзии и делаются необдуманные или просто нелепые заключения. Вероятно, это состояние, сопоставимое с умственной алиенацией[23], заменяет у нее припадок, будучи его эквивалентом, чем–то вроде острого психоза, который можно было бы классифицировать как «галлюцинаторную спутанность сознания». С типичным истерическим припадком его роднит еще и то, что в основе бреда, как это достоверно известно, лежит преимущественно фрагмент старого травматического воспоминания. Переход от нормального состояния к помрачению сознания происходит зачастую совершенно незаметно; еще мгновение назад она вполне здраво рассуждала о предметах, не вызывающих у нее особого волнения, как вдруг разговор наводит ее на мысль о неприятных представлениях, и я замечаю по ее более резким жестам, по ее особым фразам и т. п., что она бредит. В начале лечения бред растягивался у нее на целый день, поэтому трудно было судить наверняка, связаны ли отдельные симптомы, например жесты, только с текущим психическим состоянием, будучи симптомами приступообразными, или являются стойкими симптомами, подобно цоканию языком и заиканию. Зачастую различить произошедшее в состоянии бреда и в нормальном состоянии удавалось лишь постфактум. Разграничивались эти состояния благодаря памяти, и впоследствии она бывала крайне удивлена, узнавая, какие дополнения внес бред в беседу, которую она вела в нормальном состоянии. Наш первый разговор был прекрасным примером незаметного чередования обоих состояний. В продолжении этой психической качки влияние нормального сознания, фиксирующего текущие события, ощутилось лишь один раз, когда она дала мне бредовый ответ, будто она дама прошлого века.
Анализ этого бреда фрау фон Н. был далеко не исчерпывающим, главным образом потому, что состояние ее тотчас улучшалось до такой степени, что бред резко контрастировал с нормальной жизнью и ограничивался рамками тех временных отрезков, которые занимали судороги затылочных мышц. Куда больше сведений я собрал о поведении пациентки, когда она пребывала в третьем по счету психическом состоянии, в состоянии искусственного сомнамбулизма. В нормальном состоянии она не ведала о своих душевных переживаниях в состоянии бреда и при сомнамбулизме, тогда как в сомнамбулическом состоянии она помнила обо всех трех своих состояниях и была, по существу, ближе всего к норме. Если отвлечься от того, что в сомнамбулическом состоянии она бывала со мной куда менее сдержанной, чем в лучшие часы обычного общения, то есть рассказывала мне в сомнамбулическом состоянии о своей семье, между тем как в иных обстоятельствах держалась со мной так, словно я был чужаком, и если не принимать во внимание абсолютную внушаемость сомнамбулы, которую она выказывала, то приходится признать, что при сомнамбулизме она пребывала в совершенно нормальном состоянии. Любопытно было наблюдать, что в этом сомнамбулическом состоянии не было ничего сверхестественного, что оно было обременено всеми теми психическими изъянами, которые мы считаем свойственными нормальному состоянию сознания. Деятельность ее памяти в сомнамбулическом состоянии можно проиллюстрировать следующими примерами. Однажды в разговоре со мной она выразила восхищение красивым горшечным растением, которое украшало вестибюль санатория.
– Но вот как оно называется, господин доктор? Вы не знаете? Я знала его названия на немецком и на латыни, но оба позабыла.
Она была превосходным знатоком растений, между тем как мне пришлось сознаться в своем невежестве по части ботаники. Несколько минут спустя, во время гипноза я спросил ее: «Теперь вы вспомнили название растения на лестнице?» Она ответила, не раздумывая: «По– немецки оно называется турецкой лилией, а латинское его название я действительно позабыла». В другой раз, пребывая в добром здравии, она рассказывала мне о посещении римских катакомб и никак не могла припомнить два архитектурных термина, которые и я не смог ей подсказать. Сразу после этого во время гипноза я справился о том, какие слова она имела в виду. Она не вспомнила их и в состоянии гипноза. Тогда я сказал: не думайте больше об этом, завтра в саду между пятью и шестью часами пополудня, ближе к шести часам, они неожиданно придут вам на ум.