Появление белка в моче может быть связано как с заболеванием почек, так и с патологией мочевыводящих путей (мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала).
Для протеинурии, связанной с поражением мочевыводящих путей, характерен сравнительно невысокий уровень содержания белка (обычно менее 1 г/л) в сочетании с большим количеством в моче лейкоцитов или эритроцитов, а также отсутствие в моче цилиндров (см. ниже).
Почечная протеинурия бывает физиологической, то есть наблюдается у здорового человека, и может быть патологической – как следствие какого-то заболевания. Причинами физиологической почечной протеинурии являются:
• употребление большого количества белка, не прошедшего термическую обработку (некипяченое молоко, сырые яйца);
• интенсивная мышечная нагрузка;
• длительное пребывание в вертикальном положении;
• купание в холодной воде;
• сильный эмоциональный стресс;
• эпилептический приступ.
Патологическая почечная протеинурия наблюдается в следующих случаях:
• болезни почек (острые и хронические воспалительные заболевания почек – гломерулонефриты, пиелонефриты, амилоидоз, нефроз, туберкулез, токсическое поражение почек);
• нефропатия беременных;
• повышение температуры тела при разных заболеваниях;
• геморрагический васкулит;
• выраженная анемия;
• артериальная гипертония;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• геморрагические лихорадки;
• лептоспироз.
В большинстве случаев чем более выражена протеинурия, тем сильнее поражение почек и тем хуже прогноз больного на выздоровление. С целью более точной оценки выраженности протеинурии анализируют содержание белка в моче, собранной больным за сутки. На основании этого выделяют следующие степени градации протеинурии по тяжести:
• слабо выраженная протеинурия – 0,1–0,3 г/л;
• умеренная протеинурия – менее 1 г/сут;
• выраженная протеинурия – 3 г/сут и более.
Уробилин. В свежей моче содержится уробилиноген, который при стоянии мочи превращается в уробилин. Уробилиногеновые тела – это вещества, которые образуются из билирубина – печеночного пигмента в процессе его превращения в желчных путях и кишечнике. Именно уробилин вызывает потемнение мочи при желтухе.
У здоровых людей с нормально работающей печенью уробилина попадает в мочу так мало, что обычные лабораторные пробы всегда дают отрицательный результат.
Повышение этого показателя от слабо положительной реакции (+) до резко положительной (+++) происходит при различных заболеваниях печени и желчевыводящих путей:
• острые и хронические воспалительные заболевания печени – гепатиты, циррозы, токсические гепатиты;
• закупорка желчевыводящих путей камнем, опухолью или паразитами (механическая желтуха);
• выраженный гемолиз – разрушение эритроцитов в крови при гемолитической анемии.
Определение уробилина в моче является простым и быстрым способом выявить признаки поражения печени и в последующем уточнить диагноз с помощью биохимических, иммунологических и других тестов. С другой стороны, отрицательная реакция на уробилин позволяет исключить диагноз острого гепатита.
Желчные кислоты. В моче человека без патологии печени желчные кислоты никогда не появляются. Обнаружение в моче желчных кислот различной степени выраженности: слабо положительной (+), положительной (++) или резко положительной (+++) всегда свидетельствует о грубом поражении печеночной ткани, при котором образованная в клетках печени желчь наряду с поступлением в желчные пути и кишечник попадает непосредственно в кровь.
Причинами положительной реакции мочи на желчные кислоты являются острые и хронические гепатиты, циррозы печени, механическая желтуха, вызванная закупоркой желчевыводящих путей.
Вместе с тем надо сказать о том, что при наиболее тяжелых поражениях печени вследствие прекращения выработки желчных кислот последние могут и не обнаруживаться в моче.
В отличие от уробилина желчные кислоты не появляются в моче у больных с гемолитической анемией, поэтому данный показатель используется как дифференциальный признак для разграничения желтух, связанных с поражением печени, и желтухи, вызванной повышенным разрушением эритроцитов.
Желчные кислоты в моче могут обнаруживаться и у лиц с поражением печени без внешних признаков желтухи, поэтому этот анализ важно проводить тем, у кого подозревается заболевание печени, но нет желтушности кожных покровов.
1.2.5. Исследование осадка мочи
Исследование мочевого осадка является заключительным этапом проведения клинического анализа мочи и характеризует состав клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, эпителиальных клеток), а также солей в анализе мочи. Для того чтобы провести данное исследование, мочу отливают в пробирку и центрифугируют, при этом на дно пробирки оседают плотные частицы: клетки крови, эпителия, а также соли. После этого лаборант специальной пипеткой переносит часть осадка из пробирки на предметное стекло и готовит препарат, который высушивается, окрашивается и рассматривается врачом под микроскопом.
Для количественной оценки клеточных элементов, обнаруженных в моче, используются специальные единицы измерения: количество тех или иных клеток мочевого осадка в поле зрения при микроскопии. Например: «1–2 эритроцита в поле зрения» или «единичные эпителиальные клетки в поле зрения» и «лейкоциты покрывают все поле зрения».
Эритроциты. Если у здорового человека в осадке мочи эритроцитов не определяется или они присутствуют в «единичных экземплярах» (не более 3 в поле зрения), их появление в моче в большем количестве всегда говорит о какой-то патологии со стороны почек или мочевыводящих путей. Следует сказать, что даже наличие 2–3 эритроцитов в моче должно настораживать врача и больного и требует по крайней мере повторной сдачи мочи на анализ или проведения специальных проб (см. ниже). Единичные эритроциты могут появиться у здорового человека после тяжелой физической нагрузки, при длительном стоянии.
Когда примесь крови к моче определяется визуально, то есть моча имеет красный цвет или оттенок (макрогематурия), то большой необходимости оценивать количество эритроцитов при микроскопии мочевого осадка нет, так как результат заранее известен – эритроциты будут покрывать все поле зрения, то есть их количество будет во много раз превышать нормативные значения. Чтобы моча приобрела красный цвет, достаточно всего 5 капель крови (содержащих примерно 1 × 1012 эритроцитов) на 1/2 л мочи.
Меньшая примесь крови, которая незаметна невооруженным глазом, называется микрогематурией и выявляется лишь при микроскопии мочевого осадка. Появление примеси крови в моче может быть связано с каким-либо заболеванием почек, мочевыводящих путей (мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), предстательной железы, а также некоторыми другими заболеваниями, не связанными с мочеполовой системой:
• гломерулонефриты (острые и хронические);
• пиелонефориты (острые и хронические);
• злокачественные опухоли почек;
• циститы;
• аденома предстательной железы;
• мочекаменная болезнь;
• инфаркт почек;
• амилоидоз почек;
• нефрозы;
• токсические поражения почек (при приеме анальгина, например);
• туберкулез почки;
• травмы почек;
• геморрагический диатез;
• геморрагическая лихорадка;
• тяжелая недостаточность кровообращения;
• гипертоническая болезнь.
Для практики важно знать, как ориентировочно определить место попадания крови в мочу лабораторными методами.
Основным признаком, предположительно указывающим на попадание эритроцитов в мочу из почек, является сопутствующее появление в моче белка и цилиндров. Кроме того, для этих целей по-прежнему продолжает широко использоваться, особенно в урологической практике, трехстаканная проба.
Эта проба заключается в том, что больной после удержания мочи в течение 4–5 ч или утром после сна собирает мочу последовательно в 3 банки (контейнера): в 1-ю выпускается первая, во 2-ю – промежуточная и в 3-ю – последняя (конечная!) порции мочи. Если эритроциты в наибольшем количестве обнаружены в 1-й порции, то источник кровотечения находится в мочеиспускательном канале, в 3-й – более вероятен источник в мочевом пузыре. Наконец, если количество эритроцитов примерно одинаково во всех порциях мочи, то источником кровотечения являются почки или мочеточники.
Лейкоциты. В норме в мочевом осадке у здоровой женщины обнаруживается до 5, а у здорового мужчины – до 3 лейкоцитов в поле зрения.
Повышенное содержание лейкоцитов в моче называется лейкоцитурией. Слишком выраженная лейкоцитурия, когда количество этих клеток превышает 60 в поле зрения, называется пиурией.
Главная функция лейкоцитов – защитная, поэтому их появление в моче, как правило, свидетельствует о каком-либо воспалительном процессе в почках или мочевыводящих путях. В этой ситуации остается справедливым правило «чем больше лейкоцитов в моче, тем более выражено воспаление и более острый процесс». Вместе с тем степень лейкоцитурии далеко не всегда отражает тяжесть заболевания. Так, может наблюдаться весьма умеренное повышение числа лейкоцитов в мочевом осадке у людей с тяжелым гломерулонефритом и достигать степени пиурии у людей с острым воспалением мочеиспускательного канала – уретритом.
Основными причинами лейкоцитурии являются воспалительные заболевания почек (острые и хронические пиелонефриты) и мочевыводящих путей (циститы, уретриты и простатиты). В более редких случаях к увеличению числа лейкоцитов в моче может приводить поражение почек при туберкулезе, остром и хроническом гломерулонефрите, амилоидозе.
Для врача, а тем более для больного, очень важно установить причину лейкоцитурии, то есть ориентировочно установить место развития воспалительного процесса мочеполовой системы. По аналогии с рассказом о причинах гематурии лабораторными признаками, указывающими на воспалительный процесс в почках как причину лейкоцитурии, является сопутствующее появление в моче белка и цилиндров. Кроме того, для этих целей также применяется трехстаканная проба, результаты которой оцениваются аналогично результатам данной пробы при определении источника попадания крови в мочу. Так, если лейкоцитурия выявляется в 1-й порции, это указывает на то, что у больного воспалительный процесс находится в мочеиспускательном канале (уретрит). Если наибольшее количество лейкоцитов в 3-й порции, то наиболее вероятно, что у больного имеется воспаление мочевого пузыря – цистит или предстательной железы – простатит. При примерно одинаковом количестве лейкоцитов в моче разных порций можно думать о воспалительном поражении почек, мочеточников, а также мочевого пузыря.
В некоторых случаях трехстаканную пробу проводят более оперативно – без проведения микроскопии мочевого осадка и ориентируются на такие признаки, как мутность, а также наличие нитей и хлопьев в каждой из порций мочи, которые в определенной мере являются эквивалентами лейкоцитурии.
В клинической практике для точной оценки количества эритроцитов и лейкоцитов в моче широко используется простая и информативная проба Нечипоренко, которая позволяет рассчитать, сколько указанных клеток содержится в 1 мл мочи. В норме в 1 мл мочи содержатся не более 1000 эритроцитов и 400 тысяч лейкоцитов.
Цилиндры образуются из белка в канальцах почек под влиянием кислой реакции мочи, являясь по сути их слепком. Иными словами, если нет белка в моче, то не должно быть цилиндров, а если они есть, то можно быть уверенным, что в моче повышено количество белка. С другой стороны, так как на процесс образования цилиндров влияет кислотность мочи, то при ее щелочной реакции, несмотря на протеинурию, цилиндров может и не выявляться.
В зависимости от того, входят ли в состав цилиндров клеточные элементы из мочи и какие именно, различают гиалиновые, эпителиальные, зернистые, восковидные, эритроцитарные и лейкоцитарные, а также цилиндроиды.
Причины появления цилиндров в моче те же, что и причины появления белка, с той лишь разницей, что белок выявляется чаще, так как для образования цилиндров, как уже указывалось, необходима кислая среда.
Чаще всего встречаются гиалиновые цилиндры, наличие которых может указывать на острые и хронические заболевания почек, но их можно обнаружить и у людей без патологии мочевыделительной системы в случаях длительного пребывания в вертикальном положении, сильного охлаждения или, наоборот, перегревания, тяжелой физической нагрузки.
Эпителиальные цилиндры всегда указывают на вовлечение в патологический процесс канальцев почек, что чаще всего бывает при пиелонефрите и нефрозах.
Восковидные цилиндры, как правило, говорят о тяжелом поражении почек, а выявление эритроцитарных цилиндров в моче с высокой степенью достоверности свидетельствует о том, что гематурия обусловлена заболеванием почек.
Эпителиальные клетки выстилают слизистую оболочку мочевыводящих путей и попадают в больших количествах в мочу при воспалительных процессах. В соответствии с тем, какой тип эпителия выстилает тот или иной участок мочевыводящих путей при различных воспалительных процессах, в моче появляется различный тип эпителия.
В норме в мочевом осадке клетки плоского эпителия встречаются в очень малом количестве – от единичных в препарате до единичных в поле зрения. Число этих клеток значительно увеличивается при уретрите (воспалении мочевыводящего канала) и простатите (воспалении предстательной железы).
Клетки переходного эпителия появляются в моче при остром воспалении в мочевом пузыре и почечных лоханках, мочекаменной болезни, опухолях мочевыводящих путей.
Клетки почечного эпителия (мочевых канальцев) попадают в мочу при нефритах (воспалении почек), отравлении ядами, повреждающими почки, сердечной недостаточности.
Бактерии в моче исследуют в пробе, взятой сразу после мочеиспускания. Особое значение при этом виде анализа уделяется правильной обработке наружных половых органов перед взятием анализа (см. выше). Выявление бактерий в моче – не всегда признак воспалительного процесса в мочеполовой системе.
Основное значение для диагноза имеет повышенное количество бактерий. Так, у здоровых людей обнаруживается не более 2 тысяч микробов в 1 мл мочи, тогда как для больных с воспалением в мочевых органах характерно 100 тысяч бактерий в 1 мл. При подозрении на инфекционный процесс в мочевыводящих путях определение микробных тел в моче врачи дополняют бактериологическим исследованием, при котором производят посев мочи в стерильных условиях на специальные питательные среды и по ряду признаков выросшей колонии микроорганизмов определяют принадлежность последних, а также их чувствительность к тем или иным антибиотикам, чтобы правильно подобрать лечение.
Кроме перечисленных выше компонентов мочевого осадка выделяют неорганизованные осадки мочи или различные неорганические соединения.
Выпадение разных неорганических осадков зависит прежде всего от кислотности мочи, которая характеризуется показателем рН. При кислой реакции мочи (рН менее 5) в осадке определяются соли мочевой и гиппуровой кислот, кальция фосфат и др. При щелочной реакции мочи (рН более 7) в осадке появляются аморфные фосфаты, трипельфосфаты, кальция карбонат и др.
Вместе с тем по характеру того или иного осадка мочи можно сказать и о возможном заболевании обследуемого человека. Так, кристаллы мочевой кислоты в большом количестве появляются в моче при почечной недостаточности, обезвоживании, при состояниях, сопровождающихся значительным распадом тканей (злокачественные болезни крови, массивные, распадающиеся опухоли, разрешающаяся массивная пневмония).
Оксалаты (соли щавелевой кислоты) появляются при злоупотреблении продуктами питания, содержащими щавелевую кислоту (помидоры, щавель, шпинат, брусника, яблоки и др.).