Приобщение к философии когнитивной терапии
Техника: Как мысли вызывают чувства
Задачами данной техники являются демонстрация пациенту и принятие им следующих постулатов:
1. Мысли и чувства – это разные феномены опыта человека.
2. Мысли вызывают чувства.
До начала работы с собственно техникой клиенту объясняют, что внутренний опыт человека включает ряд компонентов, в том числе чувства и мысли. Если мысли легко соотносятся с объектами и событиями внешнего мира, человек может выделить содержание мыслей и воспринимать его как факт объективного мира, то применительно к чувствам такой легкой дифференцировки не возникает. Когда индивид говорит: «Эта горячая вода сильно жжет», – то он фокусирует внимание, прежде всего, на чувстве как факте внутреннего опыта. И для него его чувства – это бесспорный факт, даже если посторонние попробуют убедить его в обратном, например, в том, что вода не жжет.
В когнитивной терапии мы не подвергаем сомнению испытываемые пациентом чувства. Они – факт внутреннего опыта. Когда человек говорит: «Я испытываю страх, депрессию, злость» и т. д. – это равносильно тому, если бы он сказал: «Эта горячая вода обжигает».
Терапевт далее объясняет, что когниции (суждения, установки) связаны с чувствами. Они могут усилить или уменьшить их. Женщина, находящаяся одна в загородном доме, испытает разные эмоции при звуке хлопнувшей ставни окна в зависимости от того, что она подумает: «Лезет вор» или «Опять я забыла закрыть окно» или «Паршивый кот опять убежал из дома» и т. д.
Начиная технику, можно спросить клиента, как он думает, что легче изменять – мысли или чувства. При признании мыслей более легким объектом изменения можно пойти дальше. Прежде чем изменять мысли, надо понять, что определенные мысли вызывают соответствующие чувства. Давайте пофантазируем (пациентка – молодая женщина). Вы смотритесь в зеркало и неожиданно для себя обнаруживаете прядь седых волос. Что вы испытаете, если подумаете: «Я начинаю стареть». Скорее всего, легкое огорчение. А если подумаете: «Вот к чему приводят все эти конфликты на работе», – скорее всего вы испытаете злость.
При выполнении техники необходимо обратить внимание клиента на то, что мысли, вызывающие чувства, часто мимолетны, не фиксируются им. Поэтому, чтобы отследить их, необходима определенная фокусировка на внутреннем саморазговоре.
Предлагаемые упражнения лучше помогают понять связь мыслей с чувствами.
Домашние задания:
Целью домашних заданий является закрепление понимания связи между мыслями и чувствами. Пациенту предлагается использовать форму, представленную в табл. 6. Фиксировать эпизоды негативных чувств в течение дня и записывать мысли, вызвавшие данные чувства, сделав понятной связь между мыслями и чувствами.
Работа на уровне автоматических мыслей
Техника: Различение мыслей и фактов
Целью данной техники является освоение клиентом навыка дифференциации фактов и мыслей.
Мысли – это гипотезы об окружающей действительности. Они могут быть истинными и ложными. Даже тогда, когда индивид убежден в истинности своих мыслей, это не делает их правильным описанием реальности. Человек может думать: «Мое выступление – это полный провал», но эта мысль может соответствовать, а может не соответствовать реальному положению дел. Так же как далее он может подумать: «Какой я осел». Понятно, данная мысль не означает, что он превратился в осла.
В процессе проведения когнитивной терапии пациент обучается не только идентифицировать мысли, связанные с проблемой или симптоматикой, но и исследовать их истинность, соответствие их реальности. Пример переформулирования деструктивных мыслей показан на рис. 6.
Рис. 8. Форма для выполнения техники «вертикальный спуск»
Техника: Оценка вероятности последовательных событий
После выполнения техники «вертикальный спуск» пациенту предлагается оценить отдельно последовательную вероятность возникновения каждого события, как они представлены в виде ступеней в технике «вертикальный спуск». Пациенту поясняется, что важна субъективная оценка вероятности, то есть какова она в субъективном представлении самого человека, что она может существенно отличаться от истинной вероятности.
Вопросы, приемы, вводящие в технику
А сейчас отдельно оцените вероятность возникновения каждого события. Оцените ее в процентах от 0 до 100. Для некоторых клиентов можно прояснить значение понятия вероятность на примере выпадения орла или решки при подбрасывании монеты (вероятность выпадения орла будет 50 %) или выпадения шестерки при бросании кубика (вероятность будет равна ~ 16 %).
Вероятность каждого события оценивается отдельно. В конце подсчитывается вероятность последнего события в последовательности с учетом вероятности возникновений предыдущих событий. Она равна результату умножения всех вероятностей.
Если вероятность низка, клиенту предлагается задуматься над этим выводом. Некоторые пациенты даже при малой вероятности сохраняют убеждение, что они-то как раз и попадут в эту когорту, то есть требуют 100 % определенности, что данное событие не произойдет. В таких случаях им предлагается оценить ущербы и выигрыши при сохранении такой установки.
Возможно использование формы «вертикального спуска» с оценкой вероятностей отдельно для каждой мысли. Отдельной строкой записывается вероятность возникновения последнего события.
Техника: Идентификация убеждений и правил
Позволяет выявлять более глубокий уровень ригидных правил долженствования, стандартов, если… то… положений. Эти правила увеличивают уязвимость человека к тревоге, депрессии, агрессии.
Только ригидные императивные «абсолютистские» правила создают проблемы для инвалида.
Правила если… то… подразумевают определенную связь (в теории А. Эллиса – иррациональные установки) событий «если что-то случится, то истинным будет то-то и то-то». Например: «Если я не имею полной информации о человеке, я не могу ему доверять»; «Если кто-то не принимает меня, то я не любим»; «Если я не преуспеваю во всем, то я неудачник»; «Если я делаю ошибку, то я должен критиковать себя». Долженствование – это правила, предписывающие определенную линию поведения и ход развития событий. Они могут быть обращены к себе, к другим, к миру. «Я не должен открыто проявлять свои чувства, я должен быть сдержан в проявлении своих чувств». «Я должна иметь друга, чтобы быть счастливой». «Окружающие должны принимать и ценить меня». «Люди должны быть порядочными». «Окружающий мир должен быть предсказуем. Ужасно, если тебя бросают».
Приемы, вводящие в технику
Пациенту поясняется, что в своем поведении люди исходят из определенных убеждений и правил типа: «Я должен сделать эту работу лучше, чем другие. Если я потерплю неудачу сейчас, неудачи будут преследовать меня и дальше» и т. д. Подчеркивается, что правила и убеждения не всегда осознаются пациентом, хотя направляют его поведение и вызывают эмоции.
Отмечается различие ригидных, абсолютистских, императивных правил и убеждений и адаптивных, гибких правил. Объясняется, что правила, убеждения, суждения не являются фактами, что это персональные когнитивные структуры, которые могут быть как истинными, так и ложными, правильно отражать или не отражать реальность. И поскольку они не являются безусловным фактом, после идентификации необходимо оценить, проверить, насколько правильно они отражают реальность. Полная уверенность в их истинности не делает их истинными.
Особенно трудно поддаются проверке реальности убеждения, культурально разделяемые обществом. Например: «женщина должна быть замужем», «необходимо быть успешным, чтобы чего-то стоить», и др.
Примеры прояснения правил
Терапевт: Вы говорите, что чувствуете себя ужасно после разрыва с N. Давайте попробуем понять, что означает для Вас разрыв с N.
Пациентка: Я осталась одна.
Терапевт: Я понимаю Ваши чувства, но что из того следует?
Пациентка: Я останусь теперь одна.
Терапевт: Да, теперь Вы одна, ну и что?
Пациентка: Но это ужасно быть одной. У взрослой женщины должен быть мужчина.