R. Corsini (1989) выделил три сферы факторов психотерапевтического воздействия:
а) когнитивная («универсальность», «осознание», «моделирование»);
б) эмоциональная («акцептация», «альтруизм», «перенос»);
в) поведенческая («проверка реальности», «эмоциональное отреагирование», «интеракция»).
Различные психотерапевтические подходы отдают предпочтение разным наборам лечебных факторов.
Психодинамическое направление
Для психодинамического направления основополагающим является то, что мысли, чувства и поведение детерминированы бессознательными психическими процессами. Также общим является тот факт, что психодинамическая терапия является каузальной терапией, направленной на причину болезненного состояния, в большинстве случаев невротического конфликта. Его разрешение знаменует собой воссоединение бессознательной части психики с сознательными процессами (Гринсон Р., 1994).
Для иллюстрации этих принципов необходимо обратиться к основным положениям теории основателя психоанализа З. Фрейда. С его точки зрения личность состоит из трех компонентов:
1. Оно (Ид) – вместилище инстинктов, т. е. бессознательной энергии (либидо). Включает базальные инстинкты, влечения и импульсы, присущие человеку от рождения. Ид игнорирует реальность, в том числе социальные нормы, и следует так называемому «принципу удовольствия».
2. Я («Эго») – продукт развития, формируется из Ид, во многом осознаваем – соблюдает принцип реальности и направлено на самосохранение. Ищет компромиссы между требованиями Ид и требованиями реальности, в том числе социальных норм. При удовлетворении потребностей старается защитить человека, а точнее сохранить его самооценку («Я-концепция») с помощью различных психологических защит.
3. Суперэго (Сверх Я). Продукт социализации – интернализация родительских и социальных ценностей. Действует на основе морального принципа. Его нарушения – к чувству вины.
Из конфликтов между этими тремя структурами возникают интрапсихические или психодинамические конфликты. «Эго» становится вынужденным образовывать защитные механизмы против чувств тревоги («прорыв» импульсов Ид) и вины (воздействие Супер-эго).
Каждый человек имеет достаточно жесткую, выработанную в результате жизненного опыта (взаимодействия с окружающими и т. д.), свойственную ему систему психологических защит, помогающих сохранить его самооценку. Самооценка – устойчивая структура представления о себе. Она уравновешена, и организм старается это равновесие поддерживать. Все, что вызывает ее нарушения – включает механизмы психологической защиты. Задача – избавить организм от этих «раздражающих» психических факторов (не заметить, обесценить, рационализировать и т. д.), то есть лишить эти факторы способности воздействовать на самооценку. Нарушение этого гомеостаза вызывает тревогу, напряжение, неуверенность (кстати, по мнению многих исследователей, умение переносить какое-то количество напряжения, нестабильности – свойство зрелой, полноценной личности, способной к дальнейшему развитию), активизирующих механизмы психологической защиты. Например, к механизмам психологической защиты относятся:
1) регрессия – возврат к более примитивному поведению;
2) фантазирование (уход из реальности в фантазии), преобладают темы:
а) власть – деньги, возможность командовать;
б) любовь – секс;
в) слава – известность, первенство.
3) реакции ухода или бегства;
4) конверсия (перевод интрапсихического конфликта в психосоматическое расстройство);
5) идентификация – подражание в поведении возрастной группе, социальной подкультуре. Индивид видит и ведет себя так, как считает, что будет безопасно для него в данной группе;
6) подавление и вытеснение (обычно патологические реакции) – вытеснение психотравмирующего переживания в бессознательное;
7) интеллектуализация – отделение аффективного компонента переживаний от содержательной части;
8) рационализация – псевдообъяснение, в результате которого заменяется реальная причина;
9) реакция формации – формирование у человека противоположных истинным чувств, тенденций и т. д.;
10) проекция – приписывание другому своих негативных чувств, эмоций, черт личности;
11) интроекция – «куски» чужого мировоззрения вводятся в свое, без особой обработки;
12) аскетизм – близок к механизму формации:
а) у подростков обеспечивает невозможность фрустрироваться, «поскользнуться»;
б) полное подавление каких-то влечений (чаще сексуальных), так как при их малейшем проявлении – подсознательный страх (или понимание) не справиться – удар по самооценке;
13) отрицание – поведение, когда раздражающая обстановка отрицается (обычно факт поведения признается, а отрицается его направленность на себя); отражает стремление избежать новой информации извне, мало совместимой с имеющимися представлениями, в частности о себе;
14) всемогущество – преувеличенная уверенность в своих силах, возможностях;
15) идеализация – касается не самого человека, а кого-то из близких (родители, знакомые, начальство), т. е. выдвигается фигура, которая защищает или придает ощущение собственной значимости; этот механизм может быть и с отрицательным знаком;
16) девальвация – снижение ценности недостигаемого, утерянного объекта;
17) «бегство в болезнь»;
18) сублимация – направленность энергии на социально приемлемую работу.
Некоторые исследователи выделяют механизмы совладания, отчасти противопоставляя их механизмам психологической защиты. Для первых характерны более осознанный адаптивный характер с большим учетом конкретной ситуации, в которой они разворачиваются, а также активный характер, связанный с изменением себя или/и окружения. Механизмы психологической защиты – более бессознательны, стереотипны, пассивны. Стремятся к сохранению «status quo», могут блокировать развитие личности. Это – принципиальные механизмы возможного невроза.
Критериями этих механизмов являются:
1. Патологические защитные механизмы не приспособлены к требованиям ситуации, они ригидны – всегда и в любой ситуации один и тот же защитный механизм, тогда как механизмы совладания всегда пластичны и соответствуют ситуации.
2. Защитные патологические механизмы направлены на как можно быстрое уменьшение напряжения и любым путем.
При механизмах совладания человек может достаточно осознанно некоторое время испытывать напряжение для достижения отдаленных, как правило, социально-ориентированных целей.
3. Патологические защитные механизмы действуют по принципу «здесь и теперь». Обычно это однократное действие, без расчета на действие в будущем, тогда как механизмы совладания – на перспективу.
4. Патологические механизмы приводят обязательно к искажению (непониманию) себя и/или окружающей действительности.
Механизмы совладания позволяют объективно относиться к себе и окружающей действительности.
Таким образом, психодинамический подход ставит на первое место интрапсихические конфликты, являющиеся результатом динамической и обычно бессознательной борьбы противоречивых мотивов внутри личности. При этом необходимо:
а) добиться осознания интрапсихического (психодинамического) конфликта;
б) проработать конфликт, т. е. дать возможность понять пациенту, как он влияет на его актуальные поведение и отношения, а через это – и способность к позитивным изменениям.
В настоящее время существует значительное количество разновидностей психодинамической психотерапии: индивидуальная психология (А. Адлер), эго-психология (А. Фрейд), неофрейдизм (К. Хорни, Э. Фромм), психология объектных отношений (М. Клейн).
В целом, можно говорить, что психоаналитическая терапия претерпела значительную эволюцию за счет наделения «Эго» творческой силой (развитие языка, восприятие, обучение и т. п.), большего учета социальных факторов в формировании личности и наличия у нее социальных потребностей (защищенность, безопасность, принятие). Вслед за А. Александровым можно согласиться, что широко распространенная у нас в стране личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, основанная на психологии отношений В. Мясищева, также является разновидностью психодинамической терапии. Главной целью является реконструкция системы отношений, нарушенной в процессе индивидуального развития, прежде всего – за счет искаженных межличностных отношений в родительской семье. Осознание конфликта – одна из самых важных задач личностно-ориентированной психотерапии.
Когнитивно-поведенческое направление
В настоящее время поведенческая психотерапия в чистом виде практически не встречается. Сформировавшаяся как систематический подход в конце 1950-х гг., поведенческая терапия базировалась на концепции бихевиоризма как приложение «теории научения» к медицине. Психическая деятельность должна исследоваться лишь путем регистрации внешнего поведения и установлением соотношения между стимулами и реакциями организма без учета личности (стимул – «черный ящик» – реакция). В крайнем случае допускалось введение «промежуточных переменных», отражающих влияния среды, потребностей и т. п. Психические расстройства – следствие выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. Практика показала, что игнорирование личности, ее внутренней активности, сформировавшейся системы ценностей и т. п. при абсолютизации роли условного рефлекса делает проводимую психотерапию малоэффективной.
Преодолению указанного недостатка поведенческой терапии способствовало развитие когнитивной психотерапии и их взаимная интеграция. С точки зрения когнитивной терапии основным при психогенных расстройствах является неадаптивное мышление. Личность формируется когнитивными структурами, которые представляют собой базальные убеждения (концепции о себе, окружающих и т. п.). Часто неосознаваемы. Благодаря таким убеждениям люди избирательно воспринимают и оценивают происходящее. В случае неадаптивных «схем» это может приводить к неправильной интерпретации и последующей дизадаптации, которая по принципу патологической обратной связи будет усиливать первичное убеждение. Таким образом, проблемы пациента находятся в настоящем, в настоящих способах мышления, а не в прошлом. Необходимо выяснение неосознаваемых, деструктивных, ригидных категорий мышления с дальнейшим обучением пациента новым способам мышления.
Для когнитивно-поведенческого подхода характерно:
1) проблемы пациента коренятся в неких искажениях реальности, основанных на ошибочных предпосылках и убеждениях;
2) эти базовые убеждения активно оказывают воздействие на восприятие, обуславливают особенности эмоционального реагирования и формируют различные стратегии поведения;
3) подобные убеждения возникли в результате неправильного научения в процессе когнитивного развития личности;
4) акцент на настоящем актуальном поведении и на том, что и как думает человек о себе и об окружающих в настоящем; изучение причин расстройства и прошлого носит подчиненный характер;
5) терапия как процесс научения новым, адаптивным способам мышления, а, следовательно, восприятия и поведения;
6) активное применение домашних заданий с целью освоения и укрепления новых навыков за пределами терапевтической среды;
7) отношение к теориям личности как своеобразным «моделям», имеющим скорее прагматическую ценность;
8) изменение базовых убеждений осуществляется на основе структурированной деятельности, что позволяет на основе обратной связи изменять когнитивную структуру;
9) признание того, что знания о себе и о мире влияют на поведение, а поведение и его последствия воздействуют на представления о себе и мире.
Например, у больного невротической депрессией события ассимилируются в негативистическую абсолютистскую когнитивную структуру:
1) с негативным взглядом на настоящее за счет селективного выделения и усиления отрицательной информации из окружающего (или придавая ей такое значение);
2) безнадежность в отношении будущего;
3) сниженное чувство собственного достоинства (оценка себя как несостоятельного, недостойного, беспомощного).
Одним из наиболее известных методов в рамках когнитивно-поведенческого направления является нейролингвистическое программирование, основанное в середине 1970-х гг. Джоном Гриндлером и Ричардом Бэндлером. Для него характерны:
1. Позитивный подход. Подразумевает акцент на положительных, позитивных сторонах личности. Ориентация не на проблему, а на желаемую цель («что бы ты хотел получить/чего достигнуть, избавившись от симптома?»). Активное использование приема «ротации» – превращение симптома из проблемы в положительную мотивацию. Например, во многих случаях рассмотрение невроза или психосоматического процесса не как «заболевания», а как неправильного обучения позволяет осознать активность самого пациента в создании своего болезненного состояния, а следовательно, и возможность под руководством терапевта «перепрограммирования» дезадаптивных когнитивных схем.
2. НЛП преимущественно занимается не ответом на вопросы «почему?» и «откуда?», а «как, каким образом?». То есть основной акцент делается на процесс, структуру, а не содержание проблемы. Например, как человек умудряется вызвать и стойко поддерживать у себя определенную фобию или депрессию. «Мы совершенно не принимаем во внимание феномен работы с проблемами, т. к. если меняется структура, то меняется все. А проблемы суть функции структуры». (Д. Гриндлер, Р. Бэндлер).
3. Отсутствие опоры на определенную теорию личности. Это позитивистский подход – любая теория личности является условной моделью и служит, в первую очередь, прагматическим целям достижения результата.
4. НЛП занимается не «постижением реальности как таковой», а созданием эффективных моделей, позволяющих максимально быстро достигать необходимых изменений. Модель должна быть не истинной, а полезной. В НЛП большое значение имеет моделирование, эксперимент и проверка в противовес построению теорий и гипотез.
Чем теория отличается от модели? Теория занимается объяснением того, почему система работает. Модель же шаг за шагом описывает то, как модель работает.
5. Опора на личность психотерапевта, его пластичность. Подразумевает способность творчески подходить к каждому конкретному случаю с учетом уникальности каждого пациента. Ясное понимание цели терапии и, при необходимости, применения самого широкого набора методик (в том числе и только что придуманных).
6. Глубокое уважение к личности пациента, признание его уникальности и неповторимости, признание «права на существование» его модели мира, себя. В любой психотерапии, делающей акцент на содержании, нет способа не вводить свои личные убеждения и ценности. Кроме того, обязательно будет присутствовать тенденция к «подгонке» пациента и психотерапевтической ситуации под определенные общие представления и теории. Работа над процессом, свободным от содержания вербализации, гарантирует пациентам уважение к их «целостности».
7. Генеративный подход. Вместо того чтобы фиксировать неправильное, можно подумать о том, как сделать свою жизнь эффективнее и разнообразнее. То есть акцент на предоставлении пациенту возможно большего количества личностно и социально приемлемых адаптивных способов поведения в ранее конфликтной ситуации.
Таким образом, целями когнитивно-поведенческой терапии являются: исправление ошибочной переработки информации и помощь пациентам в модификации убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и эмоциональное реагирование.
В настоящее время когнитивно-поведенческое направление является наиболее интенсивно развивающимся, значительно потеснившим психоанализ. Также складывается впечатление о все более отчетливой его интеграции с гуманистическим направлением. Кроме нейролингвистического программирования к нему относятся: социально-психологический тренинг («тренинг умений»), рационально-эмотивная терапия, различные варианты семейной терапии, методики саморегуляции и т. д.
Гуманистическое направление
Данное направление изначально формировалось как закономерная реакция на психодинамические и поведенческие виды психотерапии. В последних человек представал либо как объект неких бессознательных, во многом безличностных сил; либо как «продукт» научения, сформировавшийся за счет воздействия условных реакций (по сути, человек в этом «варианте» мало чем отличается от «рефлекторных подходов» И. П. Павлова). В таких случаях терялся собственно человек.