Таким образом, страх – это сигнал о восприятии предотвратимой опасности. Беспомощная же капитуляция перед опасностью изменяет аффективное реагирование от гипербдительного и гиперактивного (тревога) к состоянию блокировки эмоций и прогрессивного торможения, апогеем которого являются филогенетически более древние, наблюдающиеся практически у всех видов животных ступорозные кататоноподобные нарушения.
Реконструкция психического содержания травмы как «чувства беспомощности перед лицом непреодолимой опасности» позволяет определить психическое состояние пострадавшего как «парализованное… в диапазоне от нечувствительности до эмоционального шторма в аффектах и поведении» (Кристал Г., 2002). Это определение включает в себя дезорганизацию чувств, мыслей и поведенческие симптомы, отражающие деавтоматизацию функционирования индивида.
Здесь следует пояснить, что ощущение опасности или безопасность для индивида зависит от сопоставления характера угрозы и собственных ресурсов по совладанию с ней. В число таких ресурсов включается и набор иллюзий, которые способствуют отрицанию смерти и разнообразных угрожающих факторов, а также игнорированию текущего отсутствия безопасности. При этом иллюзорное чувство безопасности является основой нормального функционирования. Его разрушение в катастрофических ситуациях отражается в выраженном нарушении психического функционирования (Каплан Г., Сэддок Б., 2010): «…расстройства внимания, сбора информации, доступа к релевантным воспоминаниям, которые связывают важный смысл с восприятием, суждением, планированием, способностью к осуществлению планов и способностью к осуществлению обратной связи. Другими словами, обычный свойственный индивиду упорядоченный процесс направленного вовне инструментального функционирования нарушен».
Переживание катастрофической травмы и, следовательно, разрушение иллюзии безопасности имеет ряд важных долговременных последствий для индивида. Во-первых, изменяется мировоззрение индивида вследствие утраты чувства безопасности («Рай потерян»). Во-вторых, развивается психическая анестезия, которая представляет собой блокировку сознательной регистрации боли и болезненных аффектов и, как полагают, является продолжением реакции оцепенения. В-третьих, длительно сохраняется сверхбдительность, включающая в себя реакции испуга, возросшее мышечное напряжение и сопутствующие тревоге вегетативные компоненты. После разрушения чувства безопасности имеет место переживание повторяющихся состояний тревоги, проявляющихся страхом рецидива травматической ситуации и сопутствующего ей непереносимой аффективной реакции. В-четвертых, отмечается пролонгированное сужение когнитивных функций, включая память, суждение, способность к решению проблем, восприятие в виде общей тупости, пустоты и сопутствующего понижения профессионального, социального и семейного статуса. Отчетливо снижается мотивация к повторному расширению собственного психического функционирования с идентификацией со смертью, а среди людей, выживших в групповой катастрофе, – с отождествлением себя с погибшими. В поведении преобладают пассивные роли, напоминающие «позу покорности некоторых животных, или второстепенную роль в стае, или пожизненную покорность выезженной лошади» (Кристал Г., 2002).
Указанные нарушения отражают переход психологически понятной, естественной, «нормальной» реакции на стрессовую ситуацию в патологическую реакцию, которую характеризуют прежде всего негативный характер аффекта, внутреннее напряжение, неадекватная (преувеличенная) оценка своих переживаний, страхов и ощущений, избегание ситуаций, вызывающих тревогу. Когнитивная составляющая играет основную роль в оценке степени угрозы и мобилизации физиологических, эмоциональных, мотивационных и поведенческих личностных ресурсов. Систематические ошибки в процессе обработки информации, схематическое, дихотомическое или катастрофическое мышление, постоянный скрининг стимулов, представляющих угрозу, повторяющиеся помимо воли (автоматизированные) мысли, базирующиеся на архаических страхах, являются главным дискриминирующим фактором в когнитивной сфере, отличающим патологическую реакцию от нормальной.
3.3. Основные клинические формы постстрессовых расстройств
3.3.1. Классификация постстрессовых расстройств
Различные сочетания указанных выше феноменов в совокупности с проявлениями личностной реакции на инициальные симптомы, разворачивающиеся в характерной последовательности, и составляют сущность отдельных клинических форм постстрессовых расстройств, которые для удобства целесообразно систематизировать по времени появления на острые и отставленные.
К острым постстрессовым расстройствам относятся:
– острая реакция на стресс;
– диссоциативные и конверсионные расстройства;
– депрессивный эпизод.
Отставленные постстрессовые расстройства представлены:
– посттравматическим стрессовым расстройством;
– специфическими фобиями;
– генерализованным тревожным расстройством.
3.3.2. Острая стрессовая реакция (острая реакция на стресс, ОСР)
ОСР представляет собой выраженное транзиторное расстройство, которое развивается у психически здоровых лиц как реакция на катастрофический (т. е. исключительный по силе физический или психологический) стресс и которое, как правило, редуцируется в течение нескольких часов (максимум дней). К таким стрессовым событиям относятся ситуации угрозы жизни индивидуума или близких для него лиц (например, природная катастрофа, несчастный случай, боевые действия, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее разрушением социального статуса изменение в социальном положении и/или окружении больного, например потеря многих близких или пожар в доме. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых больных). Характер реакций на стресс в значительной степени определяется степенью индивидуальной устойчивости и адаптивными способностями личности; так, при систематической подготовке к определенному типу стрессовых событий (у отдельных категорий военнослужащих, спасателей) расстройство развивается крайне редко.
Клиническая картина данного расстройства характеризуется быстрой изменчивостью с возможными исходами – как в выздоровление, так и в усугубление нарушений вплоть до психотических форм расстройств (диссоциативный ступор или фуга). Нередко после реконвалесценции отмечается амнезия отдельных эпизодов или всей ситуации в целом (диссоциативная амнезия, F44.0).
Достаточно четкие диагностические критерии ОСР сформулированы в DSM-IV:
A. Человек подвергался воздействию травмирующего события, и при этом отмечались следующие обязательные признаки:
1) зафиксированное травмирующее событие определялось фактической угрозой смерти или серьезного ранения (т. е. угрозой физической целостности) для самого пациента или для другого лица в пределах его окружения;
2) реакция человека сопровождалась крайне интенсивным чувством страха, беспомощности или ужаса.
B. В момент или непосредственно после завершения травмирующего события у больного отмечались три (или больше) диссоциативных симптома:
1) субъективное чувство оцепенения, отрешенности (отчужденности) или отсутствие живого эмоционального отклика;
2) недоосмысление окружающей обстановки или своей личности («состояние изумления»);
3) симптомы дереализации;
4) симптомы деперсонализации;
5) диссоциативная амнезия (т. е. неспособность вспомнить важные аспекты травматической ситуации).
C. Травмирующее событие постоянно насильственно возникает в сознании с повторным переживанием в одном из следующих вариантов: образы, мысли, мечты, иллюзии или субъективный дистресс при напоминании о травмирующем событии.
D. Избегание стимулов, которые способствуют воспоминанию травмы (например, мыслей, чувств, бесед, действий, мест, людей).
E. Отмечаются симптомы тревоги или повышенной напряженности (например, нарушения сна, концентрации внимания, раздражительность, сверхбдительность), чрезмерная реактивность (повышенная пугливость, вздрагивания при неожиданных звуках, двигательное беспокойство и т. п.).
F. Симптомы вызывают клинически значимое нарушение в социальном, профессиональном функционировании (или в других сферах) или препятствует способности человека к решению иных необходимых задач.
G. Расстройство длится 1–3 сут после травмирующего события.
В МКБ-10 имеется следующее дополнение: должна быть обязательная и четкая временная связь между воздействием необычного стрессора и началом симптоматики; начало обычно немедленное или через несколько минут. При этом симптомы: а) имеют смешанную и обычно меняющуюся картину; в дополнение к инициальному состоянию оглушенности могут наблюдаться депрессия, тревога, гнев, отчаяние, гиперактивность и отгороженность, но ни один из симптомов не преобладает длительно; б) прекращаются быстро (самое большее в течение несколькихчасов) в техслучаях, когда возможно устранение стрессовой обстановки. Если стрессовое событие продолжается или по своей природе не может прекратиться, симптомы обычно начинают исчезать спустя 24–48 ч и сводятся к минимуму в течение 3 сут.
3.3.3. Диссоциативные расстройства
Главная особенность диссоциативныхрасстройств – нарушения интеграции функций сознания, памяти, идентичности и восприятия. В эту секцию включены следующие расстройства.
Диссоциативная амнезия (ДА). Характеризуется неспособностью вспомнить важную личную информацию, обычно травмирующей или фрустрирующей природы, которая является слишком широкой, чтобы быть объясненной в рамкахобычного забывания или намеренной симуляции. Критериями ее диагностики являются:
A. Преобладающее нарушение – один или более эпизодов неспособности вспомнить важную личную информацию, обычно травмирующего или фрустрирующего характера, которая является слишком обширной, чтобы быть объясненной обычным забыванием.
B. Имеющиеся нарушения встречаются самостоятельно, а не исключительно в рамкахдругихрасстройств, в частности расстройства множественной личности, диссоциативной фуги, ПТСР, ОСР или соматизированного расстройства, и не возникают вследствие приема психоактивного вещества или тяжелого соматического заболевания.
C. Симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушение функционирования.
Выделяют несколько типов диссоциативной амнезии. При ограниченной форме человек не в состоянии вспомнить события, которые произошли в течение очерченного небольшого промежутка времени, обычно в течение первыхнесколькихчасов травматического события (например, человек, оставшийся в живыхпри автомобильной катастрофе, в которой погиб член его семьи, не может вспомнить ничего из происходившего в течение 2 сут со времени несчастного случая). При избирательной амнезии человек может вспомнить некоторые, но не все события в течение ограниченного промежутка времени (например, комбатант помнит только отдельные события периода интенсивных боевыхдействий). Три другихтипа амнезии – генерализованная, непрерывная и систематизирующая – менее распространены. Генерализованная амнезия затрагивает всю жизнь человека, включая невозможность вспомнить собственное имя. При непрерывной амнезии отмечается няеспособность вспомнить события, последовавшие за определенным моментом времени, вплоть до настоящего. Систематизированная амнезия – потеря памяти на события определенного рода, например всех воспоминаний, касающихся семьи или специфического человека.
Данередко сочетается с депрессивными нарушениями, тревогой, деперсонализацией, а также иными диссоциативными расстройствами (трансами, психогенной анестезией, пуэрилизмом, конверсионными нарушениями).
Диссоциативная фуга (ДФ) – внезапная, немотивированная, беспричинная и неожиданная поездка или путешествие из дома или не на привычное место работы, сопровождающаяся амнезией личного прошлого, нарушением представлений о собственной личности или представлением себя иной личностью. Такие путешествия могут варьировать от кратковременных (т. е. часы или дни) перемещений на небольшие расстояния до сложных непроизвольных блужданий в течение длительного времени (недели, месяцы) у некоторых людей, порой совершающих транснациональные поездки на тысячи километров. В течение фуги больные могут казаться абсолютно нормальными, не выявлять никакой патологии и вообще не привлекать внимание. Внешне они привычно совершают целенаправленные действия, логично объясняют свое поведение. Однако в какой-то момент они попадают в поле зрения психиатров обычно из-за амнезии на недавние события, неспособности вспомнить, как они оказались в данной местности, или из-за отсутствия сведений о своей личности.
После возвращения к предболезненному состоянию нередко отмечается амнезия на травмирующие события в прошлом (не считая периода фуги), а также аффективные нарушения – депрессия, дисфория, тревога, переживание чувства горя, стыда, вины. Могут присутствовать суицидные и агрессивные тенденции, проявления псевдодеменции или ганзеровского синдрома.
Диагностические критерии ДФ:
а) признаки диссоциативной амнезии;
б) целенаправленное путешествие, выходящее за пределы обычной повседневной деятельности;
в) поддержание ухода за собой (питание, умывание и пр.) и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми (например, больные покупают билеты или бензин, спрашивают, как проехать, заказывают еду).
Распространенность ДФ в популяции – около 0,2 %, но может увеличиться при стихийных бедствиях и в военное время.
Диссоциативный ступор – резкое уменьшение или отсутствие произвольных движений и речи, а также нормального реагирования на свет, шум и прикосновения. При этом сохраняется поддерживание нормального мышечного тонуса, статической позы и дыхания (и часто ограниченные координированные движения глаз).
Синдром Ганзера – один из вариантов истерического сумеречного помрачения сознания. Больные не могут ответить на элементарные вопросы, произвести то или иное простое действие, решить несложную арифметическую задачу, объяснить смысл картинки. Однако ответы больных, несмотря на явную нелепость, находятся обычно в плане заданного вопроса. На первый взгляд больные действуют невпопад, но тем не менее сохраняется общее направление требуемого действия. Больные дезориентированы в окружающем, безразличны к происходящему вокруг, бессмысленно хохочут и вдруг выражают испуг, суетливы и непоседливы. После выхода из описанного состояния отмечается амнезия.
Псевдодеменция – состояние, проявляющееся мнимой утратой простейших навыков, элементарных знаний, неправильными ответами, близкое синдрому Ганзера, но отличающееся менее глубоким сумеречным помрачением сознания. Больные растеряны, жалуются на невозможность разобраться в окружающей ситуации, бессмысленно смотрят перед собой, отвечают невпопад, дурашливы, таращат глаза, то смеются, то становятся подавленными. Они не могут справиться с простейшей задачей, ответить на вопрос обыденного содержания и вместе с этим неожиданно правильно отвечают на сложный вопрос. Выделяют депрессивную и ажитированную формы псевдодеменции: при первой – больные вялы, подавлены, много лежат, при второй – суетливы, непоседливы, дурашливы. Состояния псевдодеменции могут продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев.
Пуэрилизм – нелепое, не соответствующее взрослому человеку ребячливое поведение с детскими манерами, жестами, шалостями. Больные забавляются игрушками, капризничают, плачут, по-детски строят фразы, говорят с детскими интонациями, сюсюкают. Окружающие для них «дядечки» и «тетечки». Решение элементарных задач или совершение простейших действий сопровождается грубыми просчетами и ошибками. Наряду с детскими чертами в поведении больных сохраняются отдельные привычки и навыки взрослого человека. Настроение обычно подавленное, несмотря на игривость и внешнюю подвижность.