Помочь пройти через болезненные чувства, связанные с утратой, позволяет создание между консультантом и клиентом доверительных и стабильных отношений для осознания и выражения чувств горюющим. Особое внимание обращено на работу с переживаниями, которые могут расцениваться как социально неприемлемые для горюющего (облегчение, гнев в адрес умершего).
Адаптации к ситуации после потери способствует развитие навыков принятия решения через обсуждение возникающих текущих жизненных задач и вероятных путей их реализации. Вместе с тем целесообразно информировать горюющего о важности временно воздерживаться от существенных изменений в жизни и принятия «судьбоносных» решений в период горевания. Консультант также содействует поиску смысла потери, актуализирует установку на процесс осмысления значения произошедшего, поддерживает размышления горюющего на эту тему. В консультировании неосложенного горевания существенным также является нормализация длительности процесса и симптомов горевания. Иными словами, полезно информировать горюющего о том, что горевание представляет собой длительный процесс, и объяснять, что те изменения в поведении, которые происходят с ним и пугают его, – нормальные проявления процесса горевания, через который каждый проходит со своими особенностями, и у других членов семьи горюющего он может протекать по-другому. Существенным направлением работы также выступает исследование в беседе с горюющим стилей совладающего поведения, которые могут препятствовать гореванию (например, алкоголизация, скоропалительные новые отношения как проявление избегания) и тех, которые могут повышать эффективность приспособления к ситуации потери. Помощь в том, чтобы изменить эмоциональное место умершего в жизни горюющего, может выражаться в обсуждении ритуалов, традиций поддержания «памяти» усопшего и в нормализации установления новых отношений с другими людьми. Таким образом, консультирование в случае неосложненного горевания нацелено на предотвращение воздействия факторов риска и тем самым на профилактику развития осложненных форм проживания траура, приводящих к стойкой дезадаптации.
Осложненное горевание, по мнению Вордена, помимо вышеприведенных задач, требует более глубокой работы с «историей» клиента, с тем, как проживались предшествующие утраты и тем, как протекали сепарационные процессы; именно эти факторы в истории жизни клиента нередко составляют «запруды» на пути течения «нормальной» реакции горя и приводят к осложнениям. Поскольку при оказании помощи в этом случае затрагиваются не только актуальные трудности, но и история пациента, здесь уместнее говорить не о консультировании горя, а о терапии горя. Как правило, помощь в случае осложненного горевания в первую очередь должна быть нацелена на разрешение сепарационных конфликтов, которые осложняют нормальное течение горевания, и лишь затем следует переходить к помощи в завершении четырех задач горевания. При этом основной путь разрешения – проживание клиентом тех мыслей и чувств в отношении значимого лица, которых он избегает. Ворден подчеркивает необходимость четкого сеттинга, доверительного контакта с терапевтом, создающим обстановку социальной поддержки, в которой разрешено горевать. Признаками того, что работа с горем протекает эффективно, могут быть изменения в динамике переживания горя (например, появление и выражение новых чувств), преобразования поведения, связанные с решением третьей задачи, т. е. расширение репертуара навыков, способствующих адаптации к новым условиям, и, конечно, снятие физических симптомов (восстановление сна, повышение аппетита, устранение болей и т. п.).
Заключение
Данная статья была посвящена обзору сведений относительно закономерностей процесса горевания и возможных траекторий его развития – от неосложненного до такого, которое имеет выраженный риск дезадаптации скорбящего. Отмечается, что трудности диагностики рисков связаны с разнообразием вариантов протекания горевания, существенными различиями в интенсивности и длительности горя в виду многочисленных индивидуальных особенностей и обстоятельств утраты. Представленная в обзоре информация о стадиях протекания горевания, о возможных факторах, приводящих к нарушениям нормальной динамики горевания, о признаках и видах отклонений в нормальном горевании, а также о задачах, которые горюющий должен завершить в период протекания реакции горя (по Дж. Вордену), призвана содействовать специалистам помогающих профессий в выявлении и переработке осложненного горевания в их практической деятельности.
Литература
Боулби Дж. Создание и разрушение эмоциональных связей. М.: Академический Проект, 2004.
Волкан В., Зинтл Э. Жизнь после утраты. Психология горевания. М.: Когито-Центр, 2007.
Диксон У. Двадцать великих открытий в детской психологии. СПб.: Прайм-Еврознак, 2007.
Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании. Киев: София, 2001.
Линдеманн Э. Клиника острого горя // Психология мотивации и эмоций / Под ред. Ю. Б. Гиппенрейтер и М. В. Фаликман. М.: ЧеРо-МПСИ-Омега-Л, 2006.
Уайкфилд Дж. Горе в DSM-V: оценки и решения, касающиеся предложений признать горе патологией // Всемирная психиатрия (на рус. яз.). Т. 12. Вып. 2, июнь 2013. С. 164–166. URL: psychiatr.ru/magazine/wpa/35/659 (дата обращения: 16.10.2014).
Фрейд 3. Печаль и меланхолия // Основные психологические теории в психоанализе. Очерк истории психоанализа: Сборник. СПб.: Алетейя, 1998.
Prigerson H. G., Horowitz M. J., Jacobs S. С, Parkes С. М., Asian M. et al. Prolonged grief disorder: psychometric validation of criteria proposed for DSM-V and ICD-11. 2009. URL: http://www.plosmedicine.org/ article/info: doi/10.1371/journal.pmed. 1000121 (дата обращения: 16.10.2014).
Worden J. W. Grief counseling and grief therapy. Third edition. N. Y.: Brunner-Routledge, 2003.
Проблема эмоционального выгорания у родителей детей, находящихся на стационарном лечении онкозаболевания
Е. В. Фисун, В. Г. Поляков, С. В. Климова
Онкозаболевание у ребенка – болезнь, приносящая физические и эмоциональные страдания не только пациенту, но и всей его семье. Успех выздоровления зависит от многих факторов: степени выраженности заболевания, восприимчивости организма к получаемому лечению, полноценности ухода за больным. В немалой степени на избавление от болезни влияет психологический настрой пациента.
Очевидно, что психическое и физическое развитие детей в значительной степени зависит от родителей. В условиях стационара такая зависимость от ухаживающего родителя возрастает многократно. Следовательно, большое значение имеет эмоциональное состояние ухаживающего за ребенком родственника (в большинстве случаев – матери). Сложное течение лечения, угрожающий жизни характер болезни, длительная госпитализация, тревожащие перспективы – все это является предпосылками для возникновения психоэмоционального выгорания у ухаживающего в стационаре за болеющим ребенком родственника (матери).
В литературе подробно описаны признаки эмоционального выгорания у специалистов помогающих профессий – медиков, педагогов и социальных работников, и практически не представлены данные о выгорании у родителей, ухаживающих за тяжело больным ребенком в стационаре. Между тем в механизме возникновения выгорания у профессионалов и родителей, факторах его возникновения и симптомах имеется как сходство, так и различие.
Синдром выгорания – термин, предложенный в 1974 г. X. Фройденбергером для описания нарастающего эмоционального истощения, приводящего к дегуманизации отношений с другими людьми и редукции личных достижений (Водопьянова, Старченкова, 2009). Синдром проявляется в совокупности физических, эмоциональных, поведенческих, интеллектуальных и социальных симптомов. Истощение развивается постепенно, по мере увеличения количества времени, проводимого в эмоционально напряженной ситуации. Описанные варианты протекания выгорания у профессионалов имеют в качестве причин выгорания различные факторы. Например, продолжительное нахождение в эмоционально напряженной ситуации ведет к постепенному накоплению стресса (Pines, 1993). Отмечено также, что изначально неадекватные установки относительно осуществляемой деятельности влекут за собой ощущение своей профессиональной несостоятельности или несоответствие работы ожиданиям, потребностям и ценностям (Perlman, Hartman, 1982). А согласно модели М. Буриша, описывающего развитие синдрома у профессионалов, оно начинается со значительных энергетических затрат на начальном этапе (Burisch, 1993).
Действительно, в ситуации госпитализации онкологически больного ребенка родители вынужденно подвергаются длительному влиянию тяжелых эмоциональных нагрузок, переживаний. Кроме того, экстремально высокая установка на излечение ребенка, с одной стороны, влечет за собой значительные энергетические затраты, а, с другой стороны, нередко сопряжена с ощущением собственного бессилия и неспособности контролировать ситуацию, что чревато затяжными фрустрациями.
Но риск выгорания у родственников высок потому, что само начало их деятельности по уходу за ребенком сопряжено с таким мощным психотравмирующим событием, как известие об опасной болезни. Таким образом, уровень стресса не повышается постепенно, а уже изначально высок. Шокирующая новость затрагивает базовые ценности, дестабилизирует, резко поднимает уровень тревоги. С самого начала госпитализации, в условиях острого эмоционального кризиса, от человека требуется пересмотреть привычный образ жизни, привыкнуть к новым функциям, адаптироваться к новым условиям. Адаптация постепенно происходит, но требует больших вложений физических и эмоциональных сил. Рутинная работа по уходу за ребенком, сопряженная с высокой ответственностью, страхом не справиться, «не доследить», а также с хроническим эмоциональным напряжением приводит к нарастанию физической усталости, эмоциональному «отупению».
В развитии синдрома могут наблюдаться следующие симптомы.
Физические: нарушение сна (как правило, бессонница), аппетита; обострение хронических заболеваний; повышение давления, тахикардия, головные боли, головокружения, одышка; сексуальные дисфункции; снижение иммунитета. Высокая мотивированность на излечение ребенка даже при запущенном механизме выгорания заставляет родителя действовать активно – но уже за счет внутренних ресурсов, что отражается на состоянии его здоровья. Надо сказать, что физические последствия перенесенного стресса имеют долговременный характер. Опыт работы с семьями детей, перенесших онкозаболевание, показывает, что большинство родителей, находившихся с ребенком в стационаре, говорят о диагностировании у них заболеваний, дебютировавших в период госпитализации.
Эмоциональные:
– депрессивные тенденции: чувство вины, подавленность, апатия, снижение самооценки, эмоциональная лабильность, страхи, ощущение безнадежности, отсутствие жизненных перспектив;
– агрессивное отношение к окружающим: недоверие, подозрительность, зависть, цинизм, конфликтность, отсутствие толерантности, гнев и обида на врачей.
Депрессивные и агрессивные тенденции могут являться признаками нормального прохождения соответствующих стадий переживания горя. Затяжной характер депрессивных и/или агрессивных настроений может говорить о патологии горя, что сопряжено с процессом выгорания.
Поведенческие: отказ от собственных потребностей, ведущий к истощению; неспособность выполнять свои обязанности и/ или уклонение от них; искусственное продление отлучек из отделения; снижение эффективности деятельности; повышенный страх не справиться с инструкцией; возникновение или повышение зависимости от никотина и алкоголя; импульсивное эмоциональное поведение.
Интеллектуальные: ригидность мышления, снижение внимания, уменьшение способности выполнять более сложные инструкции.
Социальные: ограничение контактов, в том числе с друзьями и родственниками; потеря интереса к происходящему за пределами стационара.
Следует отметить факторы, способные увеличить риск выгорания у родителей в случае тяжелого заболевания у ребенка, в частности, онкозаболевания. Совокупность нескольких факторов, их длительное воздействие, интенсивное проявление делают вероятным возникновение патологического эмоционального и даже физического истощения.
1. Личностные факторы
– Гипер- и гипофункциональная позиции родителя. Гиперфункциональная позиция означает повышенное чувство ответственности за происходящее в семье, присваивание большого количества обязанностей, склонность к контролю за семейными процессами (Варга, 2009). Гиперфункционалам сложно ослабить контроль за происходящим в стационаре, невозможно позволить себе отдых. Склонные брать на себя ответственность за все происходящее в семье, они нередко испытывают повышенную вину за то, что «не уберегли» ребенка от болезни, не доследили и т. д. Вина, в свою очередь, заставляет лишать себя самого необходимого, воплощая тенденцию к самонаказанию. Роль гиперфункционала мешает принимать поддержку и помощь друзей и родственников даже в сложной ситуации болезни. Все это нередко приводит к физическому истощению и эмоциональному выгоранию (Климова и др., 2010).
Родители, занимающие в своих семьях пассивную, гипофункциональную позицию также подвержены риску выгорания. Непривычная ситуация, требующая ответственного и активного отношения к лечению, вызывает чувство беспомощности, особенно на начальном этапе, а, следовательно, требует больших физических и эмоциональных затрат.
– Личностная тревожность. Психотравмирующая ситуация болезни ребенка, страх за жизнь ребенка, сложности адаптации в стационаре – сами по себе являются источниками повышенной тревоги. Наложение актуальной тревоги на тревожность как личностную черту значительно повышает эмоциональное напряжение, а, следовательно, скорее ведет к истощению.
– Психотравматизация в личной истории. Непрожитое горе, наличие травматических эпизодов в личной истории, в том числе аналогичных заболеваний среди близких родственников – все это факторы, серьезно затрудняющие адаптацию. Психоэмоциональное состояние родителей в ряде случаев может быть охарактеризовано как патологическое горевание (Сидорова, 2001): заболевание ребенка «накладывается» на непрожитые травматические эпизоды прошлого. Возникает риск ретравматизации и возникновения посттравматического стрессового расстройства (Климова и др., 2010).
– Неспособность полноценно коммуницировать с другими (врачами, другими родителями). Недостаточная способность налаживать контакты с окружающими замедляет процесс адаптации в условиях стационара. Родители, находящиеся в отделении вместе со своими детьми, способны оказывать друг другу значительную поддержку: информировать о правилах больницы, специфике процедур, делиться опытом прохождения лечения, оказывать помощь в бытовых вопросах и т. д. Кроме того, многомесячное проживание в одной палате делает актуальной способность находить друг с другом общий язык, уметь договариваться, соблюдать принципы общежития. При замкнутости родителя или его конфликтности он чувствует себя в изоляции или во враждебном окружении, что может угнетающе влиять на его эмоциональное состояние. Затруднения в общении с лечащим врачом нередко приводят к недостаточной информированности родителя о ходе лечения, недоверию к доктору, а, следовательно, к росту тревоги и страхов.
– Неудовлетворительность физического и психического здоровья у родителя затрудняет способность эффективно ухаживать за ребенком и адаптивно справляться с трудностями, так как резервные возможности организма и психики оказываются заведомо истощены.
2. Социальные и семейные факторы
Сохранение социальных и семейных связей – мощный эмоциональный и функциональный ресурс. Помимо фактической помощи по уходу за ребенком, эмоциональной поддержки, данные связи дают возможность не замыкаться на одной роли ухаживающего родителя, а ощущать себя женой, сестрой, подругой, коллегой и т. д. Такое многообразие эмоциональных ролей способно препятствовать эмоциональному выгоранию за счет удовлетворенности их содержанием, ощущения своей востребованности в разных качествах. К сожалению, немногие родители из числа находящихся в стационаре могут говорить о более или менее полном сохранении таких связей.
– Неблагоприятная семейная ситуация. Нарушения в сфере супружеских отношений, как правило, связаны с перераспределением функциональных ролей: один из супругов находится с больным ребенком в стационаре, а другой остается дома и принимает на себя новые обязанности. Каждый из супругов чувствует себя перегруженным. Ожидание поддержки от другого супруга и невозможность ее получения приводит к нарастанию напряжения в супружеской Диаде.