Тот или иной вид порока характеризуется определенными шумами, а для их «привязки» к конкретным клапанам используются точки наибольшей слышимости на грудной стенке – особые для каждого клапана.
Как уже говорилось, ревматическая атака вызывает острое воспаление внутренней оболочки сердца – эндокарда, преимущественно на клапанах. Сначала появляется небольшая недостаточность клапана. В дальнейшем, может быть, через годы, при следующей атаке ревматизма развивается стеноз (сужение) клапана.
Сердце перестраивает свою работу под запросы организма с поправкой на порок. Это значит, что при недостаточности клапана желудочек должен соответственно увеличить свои систолический объем (выброс). При стенозе клапана возрастает сопротивление для прохождения крови из предсердия в желудочек и соответственно должно повышаться давление выше клапана. Для этого опять-таки требуется дополнительная работа сердечной мышцы, а значит, происходит гипертрофия миокарда (утолщение стенки) соответствующей камеры (полости) сердца.
Лекарства при врожденных пороках не помогают. Лечат только осложения – ХНК, по общим правилам. Оперировать стремятся как можно раньше, пока в организме не накопились изменения функций.
Хирургия в лечении всех пороков сердца занимает монопольное положение: нужно исправлять анатомию, нарушенную от рождения или ревматизмом. Операции делаются двух видов: «закрытые» – без аппарата искусственного кровообращения (АИК) и на открытом сердце – с АИК.
Не могу удержаться от субъективных ремарок, ведь в этих операциях половина моей жизни и, наверное, три четверти затраченной нервной энергии. Нет ничего страшнее, когда операция завершена, АИК остановлен, а сердце «не идет». Приходится часами повторять один и тот же цикл. «Пустить машину!» Пошло. Замирает. Фибрилляция. «Дефибриллятор!» Опять пошло. Работает параллельно с АИК. «Остановить машину!». Нет, не идет. И цикл повторяется снова. До тех пор, пока сердце перестает отвечать на разряды тока, на пуск АИКа. Тогда уже – конец. Мы побеждены. Мне эти сцены снятся постоянно, хотя уже три года прошло, как не оперирую. Просыпаюсь с дрожью.
АИК по-другому называется аппаратом «сердце – легкие». Сердце представлено специальным роликовым насосом, а легкие – баллоном, в котором через кровь пропускается кислород. Образуются пузырьки, и на их поверхности, как на легочных альвеолах, углекислота обменивается на кислород. Венозная кровь, забираемая в аппарат из полых вен, превращается в артериальную и через трубку насосом накачивается в аорту. Сердце отключено и даже остановлено специальным раствором. Можно работать и час, и два, и три. Когда все сделано, открываются вены и аорта, некоторое время сердце работает параллельно с машиной. Потом ее останавливают. Если все было сделано правильно, то сердце должно быть работоспособно, потому что операция облегчает его сокращения, восстанавливая нормальную анатомию. Осложнения, к сожалению, бывают часто. Спокойными эти операции не назовешь. Впрочем, очень многое зависит от слаженности команды, в которую входят, кроме хирургов, анестезиолог, «машинист», сестры, лаборанты, от продуманности всех их действий (что после чего и как).
С АИК на открытом сердце делают любые операции. При недостаточности клапана вшивают искусственный («протезирование»), при стенозах рассекают спайки и восстанавливают подвижность створок («пластика клапанов»). Врожденные дефекты перегородок сердца закрывают заплатами из искусственной ткани. Даже меняют места отхождения аорты и легочной артерии, если природа их перепутала. Или заменяют неполноценные артерии синтетическими ткаными трубками – сосудистыми протезами.
Пересадка сердца в смысле техники не является самой сложной операцией. Трудности там другие. Этическая проблема: нужно взять у донора хорошо работающее сердце, иначе оно «не пойдет» в чужой груди. Это значит, что нужно отказаться от общепринятого определения смерти как остановки сердца и заменить его другим: смерть наступила, когда погиб мозг. Констатировать это состояние должны невропатологи и нейрохирурги, вооруженные аппаратурой. Обычно мозг погибает в результате тяжелой травмы. Но разрешение на взятие бьющегося, жизнеспособного сердца могут дать только родственники, которым трудно это сделать: ведь сердце еще работает! Да и не доверяют они непривычному определению смерти. Нужно не только принять соответствующие законы, но еще и изменить общественное мнение по поводу регистрации смерти. Во многих странах такие законы приняты и публика к этому психологически подготовлена.
Кроме того, нужна налаженная система подбора доноров и реципиентов. На Западе такая система создана: существует компьютерная информация, налажены связи между реанимациями разных городов, куда могут поступить люди со смертельной травмой мозга, обеспечивается доставка самолетами забранного и охлажденного сердца к месту пересадки, если по показателям крови обнаружилась совместимость донора и реципиента. Подбор реципиентов – тоже не простое дело: не каждому может помочь чужое сердце. В общем, система сложная. Даже в Москве она еще не оформилась.
Операции без АИК («закрытые») применяются все реже, хотя с них начиналась кардиохирургия. При приобретенных пороках так оперируют стеноз митрального клапана, если створки только сращены, но не резко изменены. Для этого в левое предсердие вводится палец в центре кисетного шва и нажатием на створки они отрываются друг от друга. То же можно сделать специальным расширителем, проведенным через прокол желудочка навстречу пальцу в предсердии. Операция почти безопасная и эффективная.
По закрытой методике перевязывают боталлов проток и расширяют суженную аорту – тоже, как правило, успешно.
В высокоразвитых странах главным объектом кардиохирургии являются коронарные артерии при ишемической болезни сердца. Операции коронарного шунтирования составляют 80% всех хирургических вмешательств в сердечную систему. Столь же часто вшивают электрокардиостимуляторы при блокадах сердца. Правда, их даже не считают серьезной операцией.
Делают операции и при перикардите – воспалении внешней оболочки сердца (перикарда). При экссудативном перикардите ревматической или туберкулезной природы в полости сердечной сорочки накапливается жидкость. В процессе лечения или сама по себе она всасывается, и сердце покрывается плотной коркой. Естественно, что работа сердца от этого сильно затрудняется. Развивается хроническая недостаточность кровообращения. Операция состоит в удалении корки через разрез грудины и дает хорошие результаты.
ИБС выражается в сужении коронарных артерий вплоть до полной их закупорки. По этой причине сердечная мышца не получает с кровью достаточного количества кислорода. Сердце реагирует на это специфическими болями за грудиной – стенокардией. Сначала боли появляются только при нагрузках, физических или психических, – это «стенокардия напряжения», а потом и в покое – «стенокардия покоя».
Инструментальная диагностика ИБС производится с помощью электрокардиограммы, на которой особенно четко видны изменения, если снимать ее под нагрузкой (для этого используется велоэргометр).
Какая коронарная артерия поражена, в каком месте и насколько она сужена, определяется с помощью коронарографии – рентгеновского исследования коронарных артерий путем введения специального вещества через тоненькую трубочку непосредственно в артерию. Это исследование совершенно необходимо, когда решается вопрос о коронарном шунтировании. Суть этой операции состоит в том, чтобы снабдить голодающую сердечную мышцу кровью. Для этого берут кусок вены с голени и вшивают одним концом в аорту, а вторым – в коронарную артерию ниже сужения. Таким образом, пускают кровоток для сердечной мышцы в обход места поражения.
Другой, более простой, но менее радикальный способ операции представляет собой растяжение суженного места артерии специальным баллончиком, проведенным через сужение в ненаполненном состоянии. Затем баллончик раздувается под напором жидкости. Это так называемая коронаропластика или бетонирование. Зонд вводится, как при зондировании, – через прокол бедренной артерии.
Во всех высокоразвитых странах подобные операции производятся очень широко. В США, например, по 1000 в год на каждый миллион жителей – 250 тысяч операций в год!
Разумеется, это не значит, что подряд оперируют всех больных с ИБС. В легких случаях удается успешно бороться со стенокардией различными лекарствами, которые известны всем. Приступ болей прекращается от таблетки нитроглицерина, взятой под язык. Более надежно лечение с помощью систематического приема так называемых бетаблокаторов (например, обзидан) и блокаторов кальция (феноптин). Таких лекарственных препаратов очень много, в каждом конкретном случае подбирается наиболее подходящий. Это – дело лечащего врача. Моя же задача – дать читателям представление о механизмах болезней и принципах лечения. Если я и могу что-то рекомендовать – то только по части профилактики.
К сожалению, ИБС не ограничивается болями. Увы, она часто заканчивается инфарктом миокарда.
Через наш институт прошли тысячи больных с инфарктом. Суть этого осложнения состоит в полной закупорке одной или нескольких коронарных артерий с прекращением кровоснабжения питаемого ими участка сердечной мышцы. В зависимости от величины ослабленного участка уменьшается суммарный выброс крови сердцем и развивается острая недостаточность кровообращения (ОНК) с падением кровяного давления и иногда даже шоком.
Это очень тяжелое состояние, в 15% случаев приводящее к смерти. В остальных случаях мышечная ткань на месте пораженного участка заменяется рубцом, и через некоторое время человек возвращается к обычной жизни, правда, теперь ему придется остерегаться излишних нагрузок.