Переломы костей раньше лечили только гипсовыми повязками и длительным вытяжением после сопоставления отломков. Для бедра требовалось 2– 3 месяца, для плеча – 1– 2. Плюс к этому разработка суставов 2 месяца. Теперь все шире применяются операции – свинчивание отломков кости металлическими пластинками. Времени на лечение требуется меньше, суставы не теряют подвижности, функция восстанавливается чуть ли не в первые дни. При переломах шейки бедра даже девяностолетним старикам удаляют верхний отломок с головкой бедра и ставят искусственный сустав из металла. Ходить полагается уже через неделю. Такие же протезы вшивают и при тяжелых артрозах тазобедренного сустава.
Эффективность лечения травм в последние десятилетия сильно возросла. Но важно помнить: процесс реабилитации организма после травмы больше всего зависит от самого больного. Резервы организма по восстановлению функций велики, но требуется сила воли: никакой специальный массаж не может заменить активных движений через боль.
Существует немало предрассудков по поводу хирургического вмешательства в организм. А ведь иногда это бывает жизненно необходимо. Конечно, чтобы решиться на операцию, нужно верить хирургу. Не могу взять на себя ответственность за всех, но все-таки уверен: уважения к жизни у хирургов больше, чем у других смертных. Уж очень часто держат они эти жизни в руках – в буквальном смысле слова.
Операций производится множество, диапазон их сложности огромен: от аппендэктомии до пересадок целых комплексов органов. Например, бывают случаи, когда одновременно пересаживают сердце, легкие, печень. Такая операция может длиться до 18 часов.
Хотя методики типичных операций разработаны хорошо, все равно остается много места для мастерства хирурга, потому что нет двух одинаковых «анатомий» даже здоровых органов, не говоря уж о больных. Но успех операции зависит не только от искусства хирурга, но и от анестезиолога и от того, как проходит восстановительный период.
Не столь давно, еще лет тридцать назад, все обеспечение безопасности операции сводилось к местному обезболиванию. И зачастую его делал сам оперирующий врач. Это был наш, советский, «вклад» в хирургию. От бедности – не было наркозных аппаратов.
Сорок лет назад я удалял легкое под местной анестезией в присутствии гостя из Англии, профессора-анестезиолога Мэкинтоша. Он не верил, что это возможно. Молодая женщина не проронила ни слова, операция прошла успешно. Мэкинтош был поражен. Он сказал: «Ей нужно дать звезду героя». Года три назад мне самому пришлось перенести небольшую операцию, масштаба аппендэктомии, и я выбрал местную анестезию. Ох, уж натерпелся!
Эфирный, а затем и хлороформенный наркоз был впервые применен в 40-х годах XIX века. Когда в 1955-м мы получили простенькие наркозные аппараты того самого Мэкинтоша, стали применять эфир. Только в 60-е годы перешли на внутривенный наркоз с использованием современной техники.
Сейчас для проведения больших операций применяют целую серию процедур, обеспечивающих их безопасность.
1. Искусственное дыхание аппаратом через трубку, введенную в трахею, – интубационный наркоз. Собственное автоматическое дыхание прекращается лекарствами, полностью парализующими все мышцы тела. Для введения трубки (интубации трахеи) применяется кратковременный вводный наркоз.
2. Искусственное регулирование жизненных функций: дыхания, сердца, сосудов, почек, не говоря уж о выключении сознания, в чем всегда и была суть наркоза. Для этого ставятся несколько капельниц, чтобы через них вводить в вену различные лекарства.
3. «Мониторинг», то есть постоянное наблюдение за всеми регулируемыми функциями. На экране высвечиваются цифры, артериального и венозного давления, данные ЭКГ. Периодически берется кровь для анализов на содержание кислорода и углекислоты, гемоглобина и другие веществ. В мочевой пузырь вводится катетер, чтобы измерять выделение мочи. Всю отсасываемую из раны кровь собирают, чтобы определить кровопотерю. Кроме того, по состоянию зрачков оценивают глубину наркоза. Измеряют температуру. Все записывают по минутам.
4. В зависимости от этой информации дыхательным аппаратом устанавливается частота и глубина дыхания («искусственная вентиляция легких» – ИВ Л). Кровообращение регулируется через наполнение сосудистого русла (создается венозный «подпор») и усиление сердечных сокращений лекарствами.
Разумеется, объем исследований и регулирования меняется в зависимости от сложности операции и состояния больного. При коротких и несложных операциях отказываются от ИВЛ, больной спит от внутривенного наркоза, достаточно одной венозной капельницы, кислород подается через маску, давление измеряется обычным аппаратом.
Накануне операции и за час до ее начала больному вводят лекарства, угнетающие психику, чтобы подавить страх. Это очень важно, поскольку страх сопровождается выработкой адреналина, а он нарушает все регулирование.
Самые сложные операции делают с аппаратом искусственного кровообращения. По-другому он называется «сердце– легкие».
Первый такой аппарат для нашего института я сконструировал в 1957 году, сделали его на заводе два инженера и врач всего за 10 тысяч «старых» рублей. (Сколько это по нынешним ценам, определить не могу, но думаю, немного. До перестройки это была всего тысяча рублей.) Потом выпустили еще два аппарата, усовершенствованных, пока не приобрели импортный – в 1976 году.
Термин «реанимация» появился лет двадцать назад, но теперь его знает даже школьник. Буквально он означает «оживление», а фактически так называют отделение для самых тяжелых больных, жизни которых угрожает опасность. Для хирургов это, кроме того, палата для послеоперационных больных. Мероприятия по оживлению начали проводить тридцать лет назад, когда научились наружному массажу сердца и дефибрилляции.
Из операционной больного везут на искусственном дыхании, с переносным баллончиком кислорода и капельницами. В реанимации восстанавливают всю систему слежения, которая была в операционной: ИВЛ, монитор, капельницы, измерения, анализы, лекарства. Разве что показатели измеряют реже.
Больному дают проснуться, потом немного оглушают транквилизаторами, чтобы меньше беспокоила трубка в трахее. Впрочем, после не слишком сложных операций ее удаляют через несколько часов, когда совсем прояснится сознание. У сложных больных искусственная вентиляция легких продолжается часов 6– 8, а иногда даже дни и недели. То же относится и к тяжелым терапевтическим больным с ОНК, тяжелыми травмами или с отравлениями.
Лечение в реанимации направлено на нормализацию важнейших жизненных функций: сознания, дыхания, кровообращения, мочевыделения. Здесь должны работать высококвалифицированные медсестры, от их умения и знаний очень многое зависит. В обычную палату из реанимации переводят, когда состояние больного стабилизируется, и нет необходимости в интенсивном лечении и капельнице.
Если болезнь – это жизнь в условиях неустойчивого режима нарушенных функций (от клетки до целого организма), то лечение – это восстановление нормальных отношений, функций, клеточной биохимии и даже поведения. К сожалению, это восстановление не всегда оказывается успешным. Хотя бы по той причине, что механизмы очень сложны, а возможности понимания путей восстановления ограничены. Поэтому приходится восстанавливать то, что понятно, что замечено и что доступно. Со временем область известного расширяется и лечение каждой болезни становится все успешнее. Честь и слава нашей науке и профессии!
Вот достижения последних десятилетий. В теоретическом плане я вижу только одно, но весьма важное – молекулярную биологию. Ее влияние на все области биологических наук очень велико, по существу, в ней заложены основы будущей теории медицины. Все другие открытия: новые активные химические вещества, гормоны, витамины, электроды, вживляемые с мозг, – только усовершенствования, правда, важные для физиологии.
Достижения лечебной медицины гораздо значительнее, чем ее теории. Специальные исследования раскрыли механизмы многих болезней, химики синтезировали новые лекарства, техники создали аппаратуру для диагностики и управления, вплоть до искусственных органов, временно заменяющих почку, сердце, легкие, даже печень.
Антибиотики плюс химические препараты решили судьбу многих инфекционных заболеваний, в том числе туберкулеза, хотя и не оправдали полностью всех надежд, которые на них возлагались.
Психотропные средства радикально изменили психиатрию, а гормональные – эндокринологию.
Об успехах хирургии газеты давно раззвонили по всему миру. И она того стоит. По существу, она совершенно обновилась за послевоенный период. Ее вершиной стала пересадка сердца и целых комплексов органов.
Генетика и генетическая хирургия внедряются в практическую медицину.
Однако бурная пропаганда успехов медицины, помноженная на рост образованности, привела к целому ряду психологических последствий. Внедрился взгляд, что человеческая природа крайне несовершенна, что человек хрупок и немощен, нуждается в постоянном наблюдении и постоянной помощи врачей. Если этой помощи не оказывать, любая болезнь обязательно будет прогрессировать. Поэтому первое, что нам внушают врачи: бойтесь болезней, при малейшем недомогании немедленно обращайтесь в клинику! Промедление смерти подобно!
Второе: каждой боли или неприятному ощущению в любом месте тела обязательно соответствует болезнь. Хоть одна клеточка, но поражена. Ее нужно найти и лечить. Иначе будет хуже. «Иначе – рак!»
Третье: медицина могущественна. У нее есть много специальных методов, позволяющих найти даже самые малые болезни, воздействовать на любую функцию, исправить ее с помощью лекарств.
Четвертое: пациенту ничего самому не надо делать. Только глотать таблетки.
И вообще, все люди больны. Если сейчас здоровы, то завтра заболеют. Их нужно регулярно осматривать, проверять каждый орган – нет ли в нем болезни, и если есть хоть маленькая, немедленно лечить. Если еще нет, надо посмотреть через полгода. Где-нибудь что-нибудь да появится.
Я заострил проблему, но примерно так и обстоит дело. Главная беда нашей медицины в том, что она нацелена на болезни, а не на здоровье, она переоценила саму себя и совершенно пренебрегла естественными силами сопротивления болезням, которые присущи всякому организму.
В своей повседневной практике медицина исповедует ряд догм, выдавая их за истины.
Первая догма: «Покой всегда полезен». Медики внушили людям, что любая нагрузка, любое напряжение сопровождаются тратами основного капитала – здоровья, которого природа отпустила в ограниченном количестве каждому при рождении. Поэтому здоровье нужно беречь путем максимального ограничения нагрузок.
Конечно, покой необходим в острой стадии любой болезни. Но как только эта стадия пройдет, надо нагружать организм, чтобы восстановить уровень тренированности, уменьшившийся в период болезни.
В прежние времена, когда большинство людей были вынуждены много работать физически, можно было безопасно проповедовать покой. Теперь совсем не так. Формулу нужно перевернуть: «Покой всегда вреден». Он назначается по строгим показаниям. Но покой для психики необходим, систему напряжения нужно беречь от перетренировки.
Вторая догма: «Хорошее питание всегда полезно». Было полезно, когда большинство людей недоедали. Теперь наоборот: «Голод всегда полезен». Миф о вреде чувства голода тоже пущен врачами. Чувство голода – больше понятие психологическое, чем физиологическое, и ни о каком ущербе организму не сигнализирует.
Третья догма: «Боль всегда указывает на болезнь». У человека это совсем не обязательно. Во-первых, бывают мнимые боли, прямое следствие испуганного воображения. Во-вторых, бывают проходящие боли, не имеющие никакого значения. Не надо бояться случайных болей: организм слишком сложен, чтобы его работа могла регулироваться совершенно безупречно, мелкие «сбои» неизбежны и исправляются организмом самостоятельно.
Еще одна неправильная установка касается психотерапии. «Всегда успокаивай больного. Вселяй надежду на исцеление. Внушай веру в могущество медицины». Так примерно это выглядит.
Пока человек сильно болен, страдает – так и надо поступать. Но вот болезнь отступила, пришло время выздоравливать и тренироваться, а человек так разжалобил себя, что остановиться не может. Тут нужно перестать жалеть его и формулу изменить: «Врачи вылечили болезнь, но здоровым вы можете стать, только приложив собственные усилия. Перестаньте жаловаться, болезнь прошла, нужно напрягаться!»
Тренировка, за которую я так ратую, в большей степени средство повышения здоровья, чем лечения болезней. Главная сфера ее применения в лечебной медицине – это реабилитация, то есть восстановление здоровья после болезни.
Человек перенес тяжелую болезнь, угроза жизни миновала, но он настолько ослаб физически и психически, настолько детренирован, что, кажется, уже ни на что не годится. Но жизнь продолжается, и необходимо занять в ней свое место. И, прежде всего, начать работать.