Не могу огульно заявить: «Наши врачи плохие». Много хороших, но и плохих – тоже много. Доказательства? Спросите, что они читают и что умеют. Читают – из практиков – единицы. Умеют более или менее хирурги. Потому что им без «рукоделья» просто нельзя врачевать. Терапевты искренне считают, что им ничего не нужно уметь – ни самим анализа сделать, ни на рентгене посмотреть, ни плевру пунктировать. Есть для этого узкие специалисты. Есть, но, кроме своей «дырки», они-то уж точно ничего не знают.
Врачей у нас «на душу» в 2-3 раза больше, чем в передовых странах. И соответственно число коек. А исходы болезней хуже. Раньше ссылались на то, что нет оборудования. Теперь оно (импортное) появилось, хотя и не самое передовое, а положение не изменилось. Теперь скажут «Лекарства дороги». Оправдание всегда можно найти – и для плохих автомобилей, и для операционной смертности...
Пора перестать обманывать самих себя. Иначе и в медицине останемся на уровне Нигерии. К слову, ООН ведет статистику КЧР (Коэффициент человеческого развития), где учитывается доход на душу населения, детская смертность, продолжительность жизни, образование. Так вот, Россия занимает место в пятом десятке, а Украина – в шестом, между южноамериканцами и африканцами.
Давать советы по части улучшения квалификации врачей еще труднее, чем по улучшению экономики. Самое простое – сократить половину ставок, но ведь это столь же жестоко, сколь и нереально. И, тем не менее, нужно постепенно уменьшать численность врачебного персонала, одновременно рационализируя работу, добиваясь повышения квалификации медицинских работников и увеличивая их зарплату. Пора вводить европейские стандарты для получения дипломов.
На Западе успешно функционируют общества врачей разных специальностей, наделенные большими правами. Они проводят экзамены, блюдут этику, выдают сертификаты квалификации, регулируют число врачей своего профиля. Эти общества представляют мощное лобби по вопросам здравоохранения. Такой опыт подошел бы и нам.
Борьбу за обновление врачебного персонала нужно начинать с мединститутов. На мой взгляд, прежде всего, следует в течение 5-10 лет вдвое сократить прием. Параллельно провести полную реорганизацию проверки успеваемости, чтобы исключить злоупотребления. А то ведь у нас некоторые студенты учатся безобразно, бездельничают, не чувствуя никакой ответственности, а государство обязано всех выпустить и трудоустроить. Однако при избытке специалистов порядок этот можно и нужно поломать. В мировой практике существуют полезные правила, приемлемые и для нас. Такие, например, как государственная ссуда на обучение неимущим с рассрочкой выплаты (вместо наших поголовных стипендий). Безвозмездно такие ссуды получают лишь полные отличники. Экзамены надо проводить только на компьютерах с подсчетом суммарного балла. Большой, 20-30%-ный отсев – по тем же баллам. И – соответственное назначение стипендий. Обязательная интернатура с переходными (компьютерными!) экзаменами и отсевом неуспевающих.
Все, что я перечислил, хорошо известно. Только удивительно, что у нас ничего не прививается. Оплата по квалификации? Пожалуйста – есть. Но по блату или за взятку может пройти и неуч, и плут. Сокращать приемы в институты? Да, в министерстве согласны, но местный князек – раньше секретарь, теперь губернатор, может «пробить» открытие нового института, чтобы пристроить свою неспособную дочку. Сокращение штатов? Да ни в коем случае! А вдруг на следующий год срежут финансы или, того хуже, будет «социальный взрыв» среди медиков? Упростить истории болезни через формализацию? Зачем? Пусть пишут – будут при деле. И каждый горздрав ежегодно просит новые «единицы» и койки. Смотришь – врачей опять не хватает. И опять давай – числом поболее, ценою подешевле.
К примеру, в нашем (хорошем!) институте, более 300 коек, 110 врачей, в год делают 1500 операций с искусственным кровообращением, оперируют около 30 хирургов. В Америке обходятся в пять раз меньшими «мощностями» и имеют лучшие результаты. Обидно. Впрочем, спасибо коллективу и директору Г. В. Кнышову, что при нашей разрухе все же обеспечивают операциями при пороках сердца нуждающихся больных Украины. И без очередей.
К сожалению, наши страны, формально сменив государственный строй, оставили прежнюю организацию и прежних начальников. Это консервирует прежнюю (рабскую, иждивенческую) психологию граждан. Поэтому, я думаю, и не можем мы выбраться из кризиса.
Осенью 1992 года я перестал оперировать. Не то чтобы возникли физические трудности, просто решил, что нужно кончать. Негоже старику под 80 вшивать искусственные клапаны в сердце. Исходы таких операций зависят от коллектива в 10– 15 человек, каждый может допустить ошибку, но отвечает всегда хирург. Именно ему вверяют жизнь больные и их родственники, и если мой пациент умрет, всегда могут сказать: «Хирург слишком стар». Я бы тоже так подумал.
Вот так однажды после смерти больного я сказал себе: «Хватит, 53 года оперировал». Еще раньше отказался от директорства. Теперь всех дел в институте хватало на один день в неделю.
Жизнь опустела. Прекратились хирургические страсти, переживания за больных, исчезли физические нагрузки четырехчасовых операций. Сильно уменьшилось общение.
Конечно, в резерве у меня остались наука и работа над книгами по информатике, философии, социологии, психологии, но это хорошо лишь в качестве дополнения к хирургии. Не зря мне чуть не каждую ночь снятся операции...
Я ничего не изменил в своем режиме: 30 минут гимнастики, 2,5 км бега трусцой, ограничения в еде. Мне всегда казалось, что этого достаточно для поддержания здоровья на целую вечность.
И тем не менее... Спустя полгода, весной 1993-го, я почувствовал, что меня настигает старость. Убавились силы, «заржавели» суставы, отяжелело, как будто вдруг устало, тело, стало шатать при ходьбе. Я не испугался, но опечалился. И даже разозлился: нельзя сдаваться без боя!
Попробовал экспериментировать с гормонами – принимал 20 мг преднизолона в день. Как будто прибавилось жизни: тело снова стало легким, суставы подвижными. Но нельзя принимать гормоны долго, пришлось снизить дозу до 5 мг. Эффект исчез.
Осенью 1993 года мне поменяли кардиостимулятор. Результат почувствовал сразу: бегать стало легче. Но и только. Старость не исчезла. Явственно обозначился конец жизни, и захотелось определить, сколько осталось и какой.
Прежде всего, я обратился к статистике. Средняя продолжительность предстоящей жизни у нас для 70-летнего составляет 10 лет, для 80-летнего – 6 и для 90-летнего – 2,5 года. Даже столетний может еще прожить около полугода.
Еще цифры: из 100 человек, переживших рубеж 80 лет (как я), до 90 доживают 10, а из сотни 90-летних до 100-летнего возраста добираются шестеро. По переписи 1970 года в СССР людей старше 90 лет насчитывалось 300 тысяч, а старше 100 лет – только 19 тысяч.
Было интересно посмотреть «свою компанию» – членов АМН. Оказалось, что 86 человек живут 80 и более лет, 40 дожили до 85 лет и только 8 перешагнули 90-летний рубеж. Столетних не обнаружилось. Таким образом, продолжительность жизни академиков соответствует среднестатистическим пропорциям. Это значит, что в среднем после 80 я могу прожить около семи лет.
Да и какая это жизнь... Насмотрелся я на академиков за свои 30 лет академического стажа. До 80 они доживают хорошо, теряя, правда, значительную долю физического здоровья, но сохраняя интеллект. В последующие пять лет здоровье сильно ухудшается, хотя инерция ума еще держится. Дальше следует откровенное одряхление.
Обратите внимание, как двигаются люди разного возраста. Маленькие дети летят вприпрыжку, как в невесомости, а старики едва отдирают подошвы от земли, будто несут большую тяжесть. Увы! «Утяжеление» я заметил по себе.
И вот когда пышно отпраздновали мой юбилей, картина предстоящего доживания возникла передо мной во всей красе. Жить осталось 5– 7 лет, с болезнями, немощью, да не дай Бог, еще и в оскудении умом. Нет! Не согласен!
Так начались размышления, поиски и этот эксперимент.
По-настоящему механизмы старения не поняты до сих пор. Перечислю главные гипотезы без претензий на полноту.
1. Расход энергии: каждому отпущен запас энергии (или пищи), израсходуешь – умрешь. Хочешь долго жить – экономь! Гипотеза чисто умозрительная (но на крысах доказано – если кормить их впроголодь с рождения, то их жизнь удлиняется аж на 30– 40 процентов).
2. Накопление «помех» – нестандартных химических веществ, попадающих извне или образующихся в результате ошибок синтеза. Помехи мешают полезным функциям. Действительно, различные микроскопические включения в клетках во множестве находят у пожилых.
3. Локализация «помех» на молекулярном уровне, в виде изменений в коллоидах, накопления неактивных «сцепленных» молекул, сильных окислителей – «гипероксидантов», «свободных радикалов».
4. Нарушения в иммунной системе: она теряет способность распознавать и уничтожать нестандартные белки, появляющиеся в результате сбоев в их самообновлении.
5. Старение заложено в «регуляторах», прежде всего в эндокринной системе.
6. Гипотеза В. В. Фролькиса: первично поражаются регуляторные гены генома, в результате чего страдает регуляция клеток, а значит, и функции органов. В ответ на это вступают в действие компенсаторные механизмы, направленные на уменьшение патологического эффекта первичных поражений (так называемый «витаукт»).
При чтении литературы по физиологии старения бросается в глаза отсутствие однозначности и последовательности поражения органов. Единственное исключение – закономерное развитие климакса у женщин. Все другие функции в начале старения страдают «выборочно», с большим разбросом степени поражений. По крайней мере, до 70 лет отдельные функции могут сохраняться на уровне 30– 40 лет.
Сведения о влиянии тренированности органов на их старение практически отсутствуют.
Тем не менее, совершенно очевидна общая тенденция: постепенное ослабление всех функций и ухудшение реакций на внешние раздражители и регуляторные воздействия.
В 1993 году меня в связи с проблемой старения поразило сообщение о парабиозе, сделанное академиком Г. М. Бутенко.
Суть парабиоза такова. Если у двух специально подобранных мышей сделать разрезы вдоль туловища, отделить лоскуты кожи, а потом сшить мышей за кожные края, то произойдет срастание и мы получим искусственных «сиамских близнецов». У них образуется общее кровообращение, то есть неограниченный обмен кровью с ее белками, гормонами, эритроцитами, лейкоцитами, иммунными телами, всей другой биохимией.
Для изучения механизмов старения молодых мышей сшивали со старыми, а через несколько месяцев вновь разъединяли.
Изучая последствия парабиоза в раздельной жизни, обнаружили поразительный факт: старые мыши не омолаживались, а молодые необратимо старели. Попытки обнаружить такими опытами «агент старения» пока ни к чему не привели.
Мои предположения о механизмах старения основаны на давно предложенной гипотезе генетической запрограммированности старости. Все живые существа функционируют по биологическим программам, которые обеспечиваются запасом некоей «энергии активности X», обладающей своим «потенциалом». Изменения его знаменуют этапы программ.
На первом этапе, который начинается сразу после оплодотворения яйцеклетки, в организме имеется избыток энергии: идет интенсивный обмен веществ, рост и специализация тканей. Внешне это выражается в высокой двигательной активности. На этом этапе идет подготовка к размножению. Второй этап – сам период размножения, продолжающийся или по «счетчику» расхода энергии X, или до определенного уровня падения ее потенциала. Третий этап – доживание, то есть расходование остатков энергии, пока потенциал ее не снизится до границы жизнеобеспечения.
Впрочем, вместо расхода энергии активности X, заложенной в каждой клетке, можно предположить накопление некоторого «тормозного вещества Y». Правда, одинаково трудно предположить как передачу его от старых мышей молодым при парабиозе, так и необратимую фиксацию его в клетках молодых мышей.
В то же время запрограммированность этапов старения во времени не является жесткой. Похоже, что траты энергии X или накопление вещества Y находятся в зависимости от двух типов обратной связи: во-первых, от стимулирующих воздействий среды и, во-вторых, от связей мышц с регулирующими системами организма. И еще: возможно, что энергия X не только тратится, но и частично восстанавливается, замедляя темп реализации программы старения.
Разумеется, эти рассуждения о мифических «энергетических» агентах звучат не очень убедительно. Но, с другой стороны, наличие в генах самой программы этапов развития кажется вполне логичным. Уж очень закономерен процесс: рост, подготовка к размножению и реализация его. Темпы его в зависимости от внешних условий меняются в сравнительно небольших пределах. Весь процесс можно представить как переключение «по счетчику» регуляторных генов, включающих синтез белков, с помощью которых осуществляется последовательность функций.
Может быть, соседствуют два фактора: первый – сама программа «что после чего» и второй – ее обеспечение этой самой энергией X?