Но именно по этой причине не стоит полагаться на данные привычных отчетов докторов, так как они имеют элемент неточности. Два доктора, работающие в одном и том же отделении, будут работать с совершенно разными группами пациентов. К примеру, пациент, попадающий в отделение около полудня, будет в среднем на десять лет моложе человека, попадающего в больницу в полночь. Два доктора, работающие в одну и ту же смену, будут работать с разными пациентами, так как обладают разными навыками и предпочтениями. Работа сестры в приемном покое как раз и заключается в том, чтобы распределять пациентов по докторам наилучшим образом. Соответственно, один доктор может заниматься всеми случаями психических расстройств или общением с пожилыми пациентами. Поскольку у пожилого человека с одышкой шансы умереть значительно выше, чем у тридцатилетнего человека с той же проблемой, следует только приветствовать желание доктора, который умеет обращаться с пожилыми пациентами, заниматься в основном ими.
Возможно, правильным шагом было бы проведение контролируемого теста, при котором пациенты распределялись бы между докторами случайным образом, вне зависимости от загрузки докторов или их готовности справляться с определенными типами проблем. Однако мы имеем дело с настоящими, живыми человеческими существами, пытающимися удержать от смерти других живых и настоящих человеческих существ, поэтому подобный тест будет невозможным по объективным причинам.
Но если мы не можем провести случайное распределение, а простое изучение исходов, зафиксированное в первичных данных, способно привести к неправильным выводам, то как же можно измерить степень профессионализма доктора?
Благодаря методам выстраивания работы в отделении неотложной помощи существует и другой метод случайного распределения. Обычно пациенты, поступающие в это отделение, не представляют себе, к какому именно врачу они попадут. Следовательно, пациентов, оказавшихся в больнице между двумя и тремя часами дня в октябрьскую пятницу, можно сравнивать с пациентами, госпитализированными в следующую пятницу или в пятницу, наступающую через месяц. Однако доктора, работающие по пятницам, скорее всего, будут разными. Соответственно, если исход для пациентов, попадающих в больницу в одну из пятниц, будет хуже, чем исход для пациентов, попадающих туда через одну или две недели, то одним из разумных объяснений будет недостаточная квалификация дежурной смены врачей (в исследовавшемся нами отделении неотложной помощи в каждую смену работало обычно два-три доктора).
Разумеется, возможны и иные объяснения: например, невезение, погодные условия или внезапно разразившаяся эпидемия. Однако если мы изучаем записи определенного доктора по сотням смен и видим, что исход для пациентов по этим сменам стабильно хуже, чем в среднем по больнице, то можно быть достаточно уверенным в том, что корень проблемы — именно в докторе.
И последнее замечание в области методологии: хотя мы используем информацию о том, какие доктора работают в ту или иную смену, мы не принимаем во внимание, какой именно доктор обслуживает конкретного пациента. Почему? Дело в том, что мы знаем, что сестра в приемном покое распределяет пациентов по докторам; следовательно, этот процесс не является случайным. Может показаться, что выстраивание соответствия между конкретными докторами и конкретными пациентами является необходимым, а игнорирование этой связи будет противоречить здравому смыслу. Однако если отбор является проблематичным, единственный способ получить истинный ответ заключается (как это ни парадоксально) в отказе от информации, которая может показаться ценной.
Так что же мы можем узнать о квалификации докторов, применяя этот подход к огромному массиву данных, находившемуся в распоряжении Крейга Фийеда? Иными словами: если вы оказываетесь в отделении неотложной помощи с серьезной проблемой, то в какой степени ваше выживание будет зависеть от конкретного доктора, к которому вы попадете?
Ответ прост: практически ни в какой. То, что может показаться умением доктора при анализе первичных данных, является на самом деле действием фактора удачи, под влиянием которого некоторые доктора получают пациентов с менее опасными для жизни проблемами.
Разумеется, нельзя сказать, что между лучшими и худшими докторами в отделении неотложной помощи нет различий. Если взять данные прекрасного доктора, то показатель смертности в течение года у его пациентов будет ниже среднего на 10 процентов, то есть он сможет спасти на шесть или семь жизней в год больше, чем самый плохой доктор.
Интересно отметить, что исход слабо связан с затратами на содержание пациента. Это означает, что лучшие врачи не тратят больше денег — на тесты, госпитализацию и так далее, — чем худшие. Это заслуживает особого внимания в эпоху, когда принято считать, что рост расходов на здравоохранение приведет к улучшению состояния пациентов. В США расходы на здравоохранение составляют около
16 процентов ВВП (для сравнения: в 1960 году эта доля составляла 5 процентов), а к 2015 году достигнет, по некоторым прогнозам, 20 процентов. Так что же можно считать характеристикой хорошего доктора? Большинство читателей не найдут в наших заключениях ничего нового для себя. Отличный доктор, скорее всего, будет являться выпускником хорошего медицинского университета, работающим в престижной больнице. Немаловажным является и практический опыт: дополнительные десять лет стажа по важности сопоставимы с работой в хорошей больнице.
Мы чуть не забыли: в отделениях неотложной помощи хорошо работать докторам-женщинам. Возможно, американских детей не очень обрадует, что так много толковых женщин отказываются от учительской карьеры и выбирают медицинские университеты. Но, как показывает наш анализ, подобным женщинам удается успешно работать, и они спасают больше жизней по сравнению с их коллегами-мужчинами.
Сравнительно неважно, насколько высоко доктора оценивают его коллеги. Мы попросили Фийеда и других докторов WHC назвать имена лучших докторов в отделении неотложной помощи. Однако у выбранных ими докторов показатель смертности пациентов был не ниже, чем в среднем по больнице. Тем не менее они тратили меньше денег в расчете на пациента.
Таким образом, неважно, к какому доктору вы попадете, — более важны другие факторы: например, тип вашего заболевания, ваш пол (женщины умирают в течение года после посещения больницы реже, чем мужчины) и уровень вашего дохода (бедные пациенты умирают чаще, чем богатые).
Хорошая новость состоит в том, что у людей, мчащихся в отделение неотложной помощи и полагающих, что вот-вот умрут, шансы умереть не столь велики, по крайней мере в ближайшее время. Фактически иногда им даже лучше оставаться дома. Давайте взглянем на последствия забастовок врачей, прокатившихся по Лос-Анджелесу, Израилю и Колумбии. Смертность там значительно снизилась, кое-где на 18, а где-то и на 50 процентов, стоило лишь докторам перестать работать25!
Отчасти это могло быть связано с тем, что большинство пациентов не стали объектами необязательных операций, не проводившихся в течение срока забастовки. Именно эта мысль и пришла в голову
Крейгу Фийеду при изучении литературы. Однако он столкнулся с подобными результатами и в другом случае, когда значительная часть врачей Вашингтона уехала из города на медицинскую конференцию. Результат — повсеместное снижение уровня смертности.
«Когда общение врачей с пациентами происходит часто, кривая смертности резко растет, — говорит он. — Люди с неопасными заболеваниями начинают принимать больше лекарств, выполнять процедуры (зачастую не приносящие пользы, а иногда и вредные), а людям с действительно опасными заболеваниями уделяется меньше внимания, и они неминуемо умирают».
Таким образом, посещение больницы способно немного увеличить ваши шансы на выживание, когда у вас имеется действительно серьезная болезнь, однако повышает риск умереть в случае, если ваша болезнь не столь серьезна. У жизни много причуд.
Однако существуют способы продления вашей жизни, никак не связанные с походами к врачам. Например, вы можете получить Нобелевскую премию26. Анализ данных за пятьдесят лет показывает, что лауреаты Нобелевской премии в области химии и физики живут дольше, чем ученые, номинированные на эту премию, но не получившие ее (вот вам и цена голливудской мудрости «Номинирование — это тоже почетно»!). Эта закономерность не связана с деньгами, которые вы получаете в виде премии. «Похоже, что статус лауреата обладает своеобразной магией, наделяющей вас здоровьем, — говорит Эндрю Освальд, один из авторов исследования. — Когда лауреат ступает на трибуну в Стокгольме, то одним шагом добавляет себе два года жизни».
Вы также можете попасть в Зал славы бейсбола. Сходное исследование показывает, что спортсмены, попадающие в Зал славы, живут дольше, чем просто хорошие спортсмены27.
Но что же делать всем нам, не являющимся гениальными учеными или спортсменами? Возможно, нам стоит приобрести аннуитет — контракт, гарантирующий нам выплату определенной суммы дохода в течение каждого года нашей жизни. Судя по всему, люди, покупающие аннуитет, живут дольше, чем люди, не делающие этого. Вопрос не в том, что состояние их здоровья лучше. Факты свидетельствуют о том, что постоянные выплаты в рамках аннуитета помогают нам сильнее цепляться за жизнь28.
Свое положительное влияние оказывает и религия. Изучение данных 2800 пожилых христиан и иудеев показало, что они гораздо реже умирают в течение тридцати дней до своих религиозных праздников, чем в течение тридцати дней после них (объективное наличие этой связи подтверждается дополнительным исследованием: евреи не умирают реже до христианских праздников, а христиане не умирают чаще после иудейских)29. Сходным образом два многолетних друга и соратника, Томас Джефферсон и Джон Адаме, упорно боролись со смертью, пока не дожили до значимой даты. Оба они умерли с интервалом в пятнадцать часов в один день — 4 июля 1826 года, в пятидесятую годовщину ратификации Декларации независимости30.
Отсрочка смерти даже на один день способна экономить миллионы долларов. Возьмем налог на наследство, который платится после смерти завещателя. В Соединенных Штатах ставка этого налога составляла 45 процентов, а из налогооблагаемой базы исключались первые два миллиона долларов. В 2009 году налоговые вычеты подскочили до 3,5 миллиона — это означает, что наследники богатого умирающего человека получали возможность беспрепятственно распоряжаться дополнительными полутора миллионами долларов в случае, если этот человек умер бы в первый день 2009-го, а не в последний день 2008 года. Можно представить себе, какой заботой окружали наследники своего родителя и сколько денег тратили на то, чтобы он прожил дольше, хотя бы до конца года31. Двое австралийских исследователей выяснили, что когда страна отказалась в 1979 году от налога на наследство, в течение недели, прошедшей после отмены закона, умерло гораздо больше людей, чем в течение недели, предшествовавшей отмене.
Изначально было установлено, что налог на наследство в США будет отменен лишь временно, на 2010 год. (Такое странное решение было вызвано войной между двумя основными политическими партиями в Вашингтоне. На момент написания этой книги конфликт представляется разрешенным.) Если бы налог был действительно отменен на время, то умерший в 2010 году родитель с состоянием в 100 миллионов долларов мог бы оставить все это состояние своим наследникам. Однако если бы налог был опять введен в 2011 году, то наследники умершего в этом году человека с тем же состоянием потеряли бы 40 миллионов долларов в случае смерти родителя на один день позже. Возможно, политики решили ослабить налоговое бремя, поняв, как много «самоубийств» с помощью наследников может случиться в последние недели 2010 года. Не исключено, что политики не захотели брать на себя ответственность за такие риски.
Большинство людей стремятся отсрочить смерть любой ценой. На одни только лекарства от рака в мире ежегодно тратится более 40 миллиардов долларов. В США именно эти лекарства являются второй по объему группой продаваемых лекарств (на первом месте стоят лекарства от сердечных заболеваний). Рост продаж по этому сектору в два раза превышает рост рынка в целом. Основные затраты при борьбе с онкологическими заболеваниями связаны с химиотерапией, широко применяющейся и доказавшей свою эффективность в борьбе с лейкемией, лимфомой, злокачественной гранулемой и раком яичек, особенно выявленных на ранних стадиях.
Однако в большинстве других случаев химиотерапия представляется совершенно неэффективной32. Обширное исследование практики лечения рака в Соединенных Штатах и Австралии показало, что 63 процента пациентов живут после начала лечения пять и более лет, однако химиотерапия смогла увеличить этот показатель лишь на 2 процента. Существует огромное количество разновидностей рака, при лечении которых эффект от химиотерапии нулевой. К ним относятся множественная миелома, саркома мягких костей, меланома кожи, рак поджелудочной железы, матки, предстательной железы, мочевого пузыря и почек.
Рассмотрим рак легких — наиболее смертельный на настоящий момент тип рака, убивающий более 150 тысяч человек в год в одних только Соединенных Штатах. Типовая процедура химиотерапии для немелкоклеточного рака стоит более 40 тысяч долларов, однако позволяет продлить жизнь пациента в среднем всего на пару месяцев. Томас Смит, известный исследователь в области онкологии и медицины, работающий в университете Virginia Commonwealth, исследовал один из популярных способов химиотерапевтического вмешательства при лечении рака легких с метастазами. Он обнаружил, что каждый дополнительный год здоровой жизни в результате применения этого метода обошелся бы пациенту в 360 тысяч долларов — если бы метод действительно работал. Однако обычно он помогал продлить жизнь пациента всего лишь на два месяца.
Подобные расходы ложатся тяжелым бременем на всю систему здравоохранения. Смит указывает, что количество онкологических больных составляет около 20 процентов всех случаев, зафиксированных в системе медицинского страхования, однако забирает 40 процентов бюджета этой системы. Некоторые онкологи утверждают, что выгоды от химиотерапии не обязательно отражены в данных о смертности и что даже если химиотерапия не поможет девяти пациентам, то может сотворить чудо для десятого. Почему же химиотерапия сохраняет свою актуальность, несмотря на огромные расходы, частое отсутствие эффективности, а также токсичность этого метода (около 30 процентов больных раком отказались от химиотерапии после первого курса и предпочли умереть, а не страдать от ее побочных эффектов)?
Безусловно, важным фактором является прибыль. В конце концов, врачи тоже люди и тоже реагируют на стимулы. Онкологи — одни из самых высокооплачиваемых врачей, их заработная плата растет быстрее, чем у любых других специалистов. Они получают не менее половины своих доходов от химиотерапевтических процедур. Химиотерапия может также помочь онкологам искусственно увеличивать показатели выживаемости пациентов. Часто для больного, находящегося на последней стадии заболевания, лишние два месяца жизни не имеют особого значения. Однако на бумаге это выглядит вполне впечатляюще: доктор смог увеличить оставшуюся часть жизни пациента на 50 процентов!
Том Смит не исключает этих причин, однако указывает еще на две. Он считает, что врачам нравится переоценивать эффективность химиотерапии. «Если вы живете под девизом "Мы выиграли войну против рака", то это помогает вам получать больше благотворительных пожертвований и денег от Конгресса США, — говорит он. — Если же ваш лозунг звучит как "Рак по-прежнему дает нам пинка под зад, но не так сильно, как раньше", то это совсем другое дело. Реальность такова, что когда дело заходит об опухолях мозга, молочной железы, предстательной железы, легких, мы действительно не получаем такие сильные пинки, как раньше, однако нам не удалось добиться сколь-нибудь значимого прогресса».
Другой факт: онкологи — это люди, которые должны сказать другим людям о том, что те умирают и что, к сожалению, ничего сделать нельзя. «Врачи, и в том числе я сам, с трудом находят слова, чтобы сообщать людям плохие новости, — говорит Смит, — и нам сложно признаваться в том, что наши лекарства неэффективны».
Эта задача сложна для врачей. Не проще она и для политиков и руководителей страховых компаний, субсидирующих широкое применение химиотерапии. Несмотря на целую гору негативных доказательств, химиотерапия позволяет больным раком получить последнюю надежду, связанную с тем, что Смит называет «глубоким и неизменным желанием не быть мертвым»33. Тем не менее, возможно, в будущем, может быть через пятьдесят лет, мы все вместе оглянемся на начало XXI века и зададим себе вопрос: почему мы лечили наших пациентов неподходящими методами?
За последние пятьдесят лет показатель смертности от рака с учетом корректировок, связанных с продолжительностью жизни, практически не изменился: он составляет примерно 200 смертей на 100 тысяч человек. И это несмотря на объявленную президентом Никсоном более тридцати лет назад войну против рака, которая привела к резкому увеличению финансирования и повышению осведомленности населения.
Верьте или нет, но неизменность этого показателя таит в себе некоторые хорошие новости. Например, за тот же период показатель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, также скорректированный по возрасту, резко упал — примерно с 600 до 300 человек на 100 тысяч. Что это означает?
Многие люди, которые, живи они раньше, умерли бы от сердечных заболеваний, в настоящее время живут достаточно долго, чтобы умереть от рака34. Действительно, возраст почти 90 процентов вновь выявленных жертв рака легких составляет пятьдесят пять и более лет; медианный возраст — семьдесят один год.
Неизменность показателя смертности от рака скрывает и другую обнадеживающую тенденцию. Среди людей в возрасте до двадцати лет смертность снизилась более чем на 50 процентов, в возрасте от двадцати до сорока лет — на 20 процентов. Эти достижения являются реальными и не могут не вызвать чувства удовлетворения, несмотря на то что заболеваемость раком среди этих возрастных групп растет. (Причины этого увеличения пока неясны, но возможными виновниками являются характер питания, поведения и факторы окружающей среды.)
Если рак убивает все меньше людей в возрасте до сорока лет, то ведение в настоящее время двух войн должно поднять уровень смертности среди молодых людей, не так ли?
С 2002 по 2008 год Соединенные Штаты сражаются в кровопролитных войнах в Ираке и Афганистане; среди воинов, участвовавших в боевых действиях, было зафиксировано в среднем 1643 смерти в год. Однако за такой же промежуток времени в Соединенных Штатах в начале 1980-х (в период, когда страна не участвовала в каких-либо крупномасштабных военных конфликтах) фиксировалось свыше 2100 смертей военнослужащих в год. Как такое могло произойти?
Одна из причин в том, что армия была больше по размеру: в 1998 году на действительной военной службе состояло 2,1 миллиона человек, а в 2008-м — лишь 1,4 миллиона. Однако в 2008 году ниже была даже доля смертности среди военнослужащих. Отчасти это связано с улучшением медицинского обслуживания. Но удивительнее всего тот факт, что даже показатель смертности от несчастных случаев военнослужащих в начале 1980-х годов был выше, чем количество случаев гибели от пули врага за каждый год участия США в войнах в Афганистане и Ираке. Представляется, что обучение воинскому искусству столь же опасно, как участие в военных действиях35.
А чтобы понять, насколько это соотносится с другими аспектами нашей жизни, подумайте над следующей цифрой: с 1982 года погибло примерно 42 тысячи американцев, находившихся на действительной военной службе, — примерно такое же число людей ежегодно гибнет в дорожно-транспортных происшествиях.
Если человек курит по две пачки сигарет в день на протяжении тридцати лет, а затем умирает от эмфиземы легких, можно сказать, что он сам выбрал этот путь, решив наслаждаться жизнью курильщика. Но мы не можем сказать то же самое о жертве террористической атаки. Эта гибель является не только внезапной и чрезмерно жестокой — она также является совершенно незаслуженной. Убившие человека люди не были с ним знакомы, их совершенно не волновала его жизнь, его достижения или его любимые. Его жизнь использовалась террористами в качестве реквизита.
Терроризм является столь пугающим, потому что террористические акты сложно предотвратить, потому что в распоряжении террористов есть практически неограниченное «меню» методов и возможных целей. Бомбы в поездах. Самолет, врезающийся в небоскреб.
Сибирская язва, распространяемая через почтовые отправления. После атак, подобных атакам 11 сентября в США или 7 июля в Лондоне, огромная масса ресурсов начинает привлекаться для прикрытия наиболее ценных потенциальных целей, но эта задача отчасти напоминает древний миф о Сизифе. Вместо того чтобы пытаться прикрывать каждую цель, которую может атаковать террорист, вы наверняка хотели бы вычислить, кто является террористом, и изолировать его до того, как он нанесет свой удар.