— Неправильное поведение в первые месяцы беременности. К примеру, тесная одежда и белье (притом что размеры матки увеличиваются) содействуют тому, что фекалии дольше задерживаются в тонком кишечнике, вследствие чего происходит их загнивание и проникновение элементов гниения в кровеносную систему.
— Состояние воздуха, миазмы в молоке, воздействие со стороны Земли и космоса, личная предрасположенность.
— Загрязнение воздуха в родильных отделениях.
— Наличие докторов-мужчин, которое, возможно, ранило добродетель рожениц и приводило к возникновению патологий.
— Простуда, неправильное питание, недостаточная продолжительность отдыха после родов и переход на своих ногах из родильного зала в палату.
Интересно отметить, что в то время считалось, что основные причины возникновения заболевания связаны с самими женщинами. Возможно, это каким-то образом перекликалось с тем, что большинство докторов того времени были мужчинами. И хотя медицина XIX века может показаться в наши дни довольно примитивной, мудрость и авторитет докторов делали их практически непогрешимыми в глазах окружающих. Однако сам факт наличия родильной горячки свидетельствовал о печальном противоречии: когда женщины рожали детей дома при содействии повивальных бабок (что было распространено в то время), вероятность их гибели от родильной горячки была примерно в шестьдесят раз меньше по сравнению с родами в клинике.
Парадоксально, но роды в современной больнице с помощью квалифицированных докторов являлись более опасными, чем домашние роды на старом матрасе при содействии деревенской бабки. Как это могло быть возможным?
Для того чтобы разгадать эту загадку, Земмельвайс погрузился в анализ данных.
Собрав статистику смертности в своей собственной больнице, он обнаружил ужасающую тенденцию. В больнице было два отдельных
родильных зала. В первом работали мужчины (врачи и санитары), а во втором управление родами осуществлялось акушерками и вспомогательным персоналом женского пола. Был очевиден значительный разрыв между уровнями смертности в двух отделениях.
Почему же показатель смертности в отделении с мужским персоналом был более чем в два раза выше?
Земмельвайс подумал, что в отделение с мужским персоналом попадали более слабые или больные пациентки. Но быстро отказался от этой мысли. Пациентки распределялись по отделениям не в зависимости от своего состояния, а в зависимости от дня недели и часа, в который они поступали в больницу. В зависимости от особенностей протекания беременности будущая мать попадала в больницу, когда приходило время рожать, а не когда ей это было удобнее. Эта методика распределения не была ни совершенно случайной, ни контролируемой, однако соответствовала целям Земмельвайса: проводившееся распределение подтверждало, что различия в показателях смертности не были связаны с различиями внутри совокупности пациенток.
А может быть, женщины умирали вследствие самого факта присутствия мужчин в столь деликатной ситуации?
Земмельвайс подумал, что это маловероятно. Изучив показатели смертности новорожденных в двух отделениях, он вновь обнаружил, что присутствие в «мужском» отделении было для них гораздо более опасным: в нем умирало 7,6 процента новорожденных по сравнению с 3,7 процента в отделениях, где делами заправляли акушерки. Смертность среди новорожденных мужского и женского пола была одинаковой. Как заметил Земмельвайс, было крайне маловероятно, что
новорожденные были «каким-то образом оскорблены тем, что начали свою жизнь в присутствии мужчин». Соответственно, не было никаких оснований предполагать, что присутствие мужчин являлось причиной смертей среди матерей.
Возникло предположение, что пациентки, попадавшие в отделение с мужским персоналом, узнавали о высоком показателе смертности в нем, и это «так их пугало, что они сами вызывали у себя это заболевание». Земмельвайс не принял это объяснение: «Можно предполагать, что солдаты, участвующие в кровопролитных боях, боятся смерти. Однако эти солдаты почему-то не умирают от послеродового сепсиса».
Нет, болезнь вызывалась каким-то другим фактором, присущим исключительно отделению с мужским персоналом.
К тому времени Земмельвайс достоверно выяснил несколько фактов:
— Даже женщины из беднейших слоев общества, рожавшие детей на улице и лишь потом попадавшие в больницу, не обязательно заражались горячкой.
— Женщины, находившиеся в отделении свыше двадцати четырех часов, почти гарантированно заболевали.
— Доктора не заражались заболеванием от женщин или новорожденных; соответственно, болезнь не была заразной.
Тем не менее загадка оставалась неразгаданной. «Мы не были уверены ни в чем; мы не могли найти объяснения; любые данные подвергались сомнению, — писал Земмельвайс. — Единственное, что не подвергалось сомнению, — это огромное количество смертей».
К решению проблемы его подтолкнула случившая с ним трагедия. Один уважаемый Земмельвайсом преподаватель внезапно скончался в результате несчастного случая. Он руководил работой студента, производившего вскрытие, и внезапно скальпель студента соскользнул и порезал палец преподавателя. Земмельвайс заметил, что страдания, которые тот испытывал перед смертью — двусторонний плеврит, перикардит, перитонит и менингит, — были «идентичны тем, от которых умерло множество рожениц».
Случай с преподавателем также казался загадочным. Земмельвайс заметил, что преподаватель умер от «частиц ткани трупа, которые попали в его кровеносную систему». Возможно, такие же частицы попадали в кровеносную систему умиравших впоследствии женщин?
Разумеется!
В те годы больница Земмельвайса, как и многие другие первоклассные больницы, активно занималась изучением анатомии. Основным инструментом изучения были вскрытия. Студент-медик может лучше всего изучить признаки заболевания, когда держит в руках больной орган, а не пытается найти решение, изучая состав крови, мочи и желчи. В больнице Vienna General было принято, что каждый умерший пациент (в том числе женщины, умершие от родильной горячки) перевозился в анатомический зал.
Однако доктора и студенты часто направлялись в родильное отделение сразу из анатомички. Максимум, что они делали перед этим, — это слегка вытирали руки. И хотя медицинское сообщество приняло идею микробов (согласно которой многие болезни переносятся живыми микроорганизмами, а не воздушным путем или через заразных животных) лишь через пару десятилетий после описываемых нами событий, Земмельвайс в точности понял, в чем заключается разгадка. Именно доктора несли ответственность за возникновение родильной горячки. Именно они переносили «болезнетворные частицы» с трупов в тела женщин, рожавших детей. Это объясняло, почему уровень смертности в отделении с мужским персоналом был настолько выше, чем в отделении с женским персоналом. Это также объясняло, почему женщины в отделении с мужским персоналом умирали чаще, чем женщины, рожавшие дома или даже на улице, и почему женщины, долго находившиеся в больнице, имели больше шансов заразиться: чем больше женщина находилась в палате, тем чаще ее матка подвергалась пальпации докторами и студентами, на руках которых оставались следы ранее проведенного вскрытия.
«Никто из нас не догадывался, — впоследствии признавал Земмельвайс, — что мы сами служим источником огромного количества смертей».
Но благодаря его усилиям стало возможным разорвать эту фатальную цепь. Он приказал всем докторам и студентам в обязательном порядке дезинфицировать руки в растворе хлорки после проведения вскрытий. Показатель смертности в «мужском» отделении упал до одного процента. В течение следующих двенадцати месяцев деятельность Земмельвайса спасла жизни 300 матерей и 250 младенцев — и это всего в одном отделении одной из больниц.
Как мы уже писали выше, закон непредвиденных последствий является одним из самых мощных законов, действующих в нашем мире3.
Правительства часто принимают законы, направленные на защиту самых уязвимых элементов общества, однако дело заканчивается тем, что именно эти элементы страдают от подобных законов чаще всего.
Рассмотрим, к примеру, Закон о защите американцев-инвалидов (ADA), роль которого состояла в защите рабочих-инвалидов от дискриминации4. Это доброе намерение, не правда ли? Конечно же да — однако данные со всей определенностью показывают нам, что в результате количество рабочих мест для рабочих-инвалидов в США сократилось. Почему? После принятия закона ADA работодатели настолько обеспокоились тем, что отныне не имеют возможности наказать или уволить рабочих-инвалидов, что для начала решили не брать их на работу.
К столь же противоположным изначальному замыслу последствиям привело появление Закона о защите видов, находящихся под угрозой исчезновения5. Землевладельцы испугались, что их участки могут стать привлекательными для редких животных или даже животных, которые могли оказаться под защитой когда-либо в будущем. Поэтому они занялись массовой вырубкой лесов на своих участках, чтобы сделать их менее привлекательными. Недавними жертвами этой глупости стали воробьиный сыч и кокардовый дятел. Некоторые экономисты, специализирующиеся на вопросах окружающей среды, утверждают, что «реализация Закона о защите видов, находящихся под угрозой исчезновения, не приводит к защите животных, а, наоборот, представляет угрозу для их существования».
Политики иногда пытаются думать как экономисты и используют ценовые механизмы для стимулирования правильного поведения. Не так давно многие правительства решили ввести дифференцированную плату за отходы в зависимости от количества выбрасываемых мешков мусора. Они полагают, что если людям придется платить за каждый мешок производимого ими мусора, то у них появится сильный стимул к тому, чтобы сокращать количество этого мусора.
Но подобный тип ценообразования также дает людям стимул к тому, чтобы набивать свои мусорные мешки еще плотнее (среди специалистов подобная тактика получила название «танцев с притопом а-ля Сиэтл») или попросту выбрасывать мусор где-нибудь в лесу (именно это произошло около города Шарлоттесвилль, штат Вирджиния)6. Жители Германии, не желавшие платить повышенный налог на мусор, начали выбрасывать в канализацию так много неиспользованных продуктов питания, что система канализации моментально наполнилась полчищами крыс7. Новый налог на мусор в Ирландии привел к возникновению тенденции сжигания мусора во внутренних дворах домов — что было не только плохо для окружающей среды, но и привело к росту травматизма: в дублинской больнице Сент-Джеймс был зафиксирован рекордный трехкратный рост числа пациентов, поступавших с ожогами, полученными в процессе сжигания мусора8.
Подобные законы, созданные с благими намерениями, способны наносить ответный удар на протяжении столетий. Согласно библейским правилам, у иудеев принято прощать все долги каждый «год отдохновения», то есть каждый седьмой год9. Не стоит переоценивать плюсы такого подхода для должников: во все остальные годы по отношению к ним применялись жесткие санкции. Кредитор имел право даже забрать их детей в рабство.
Разумеется, если вы выступали в роли кредитора, то видели эту ситуацию с прощением долга по-другому. Зачем давать деньги в долг какому-нибудь обувщику, когда тот может просто разорвать свою долговую расписку на мелкие клочки в момент наступления седьмого года?
Поэтому кредиторы пользовались системой, при которой основная сумма кредитов раздавалась в течение первого года после «года отдохновения», а в течение пятого и шестого годов начинали применяться самые жесткие санкции. В результате возникал циклический кредитный кризис, больно ударявший по людям, которым был призван помогать закон.
Однако в истории закона непредвиденных последствий есть не так много примеров, подобных открытому Игнацем Земмельвайсом: доктора, пытавшиеся получить знания, призванные спасать тысячи и тысячи жизней, проводили тысячи вскрытий, которые, в свою очередь, вели к потерям многих и многих тысяч других жизней.
Разумеется, хорошо, что прекрасная работа по анализу данных, проделанная Земмельвайсом, позволила понять, как прервать этот порочный круг. Но важно отметить (и это одна из основных мыслей нашей главы), что предложенное Земмельвайсом решение — добавление незначительного количества хлорного раствора в воду, которой врачи мыли руки, — было удивительно простым и крайне недорогим. Иногда в процветающем мире принято хулить простые и недорогие решения; наша задача состоит в их защите.
Есть и другой заметный, хотя и менее печальный пример, связанный с деторождением, — щипцы10. Часто бывает, что в процессе родов ребенок двигается по родовым путям неправильно. При этом велика вероятность того, что он застрянет, а это представляет угрозу как для матери, так и для самого ребенка. Щипцы, представляющие собой набор простых металлических захватов, позволяют доктору или акушерке аккуратно вытащить младенца.
Несмотря на свою эффективность, щипцы спасли не так много жизней, как могли. Считается, что это устройство было изобретено в XVII веке лондонским гинекологом по имени Питер Чемберлен. Щипцы действовали так хорошо, что Чемберлен держал принцип их устройства в секрете. Он поделился секретом только со своими сыновьями и внуками, продолжившими семейный бизнес. Щипцы стали повсеместно использоваться лишь в середине XVIII века. К чему же привело хранение этой технологии в секрете? По словам хирурга и писателя Атула Гаванде, «в результате мы потеряли миллионы жизней».
Наиболее удивительной чертой всех недорогих и простых решений является то, что они применимы для решения проблем, кажущихся неразрешимыми. И, вне всякого сомнения, рано или поздно появляется очередной Земмельвайс или команда Земмельвайсов, которые начинают заниматься решением проблемы и достигают успеха. В истории можно найти массу примеров.
В начале нашей эры, примерно две тысячи лет назад, на Земле жило примерно 200 миллионов человек. К 1000 году это число выросло всего до 300 миллионов. Даже в 1750 году на планете жило всего 800 миллионов человек. Одной из основных и постоянных проблем для жизни была нехватка продовольствия, и многие ученые говорили, что планета попросту не способна прокормить больше людей. Население Великобритании постоянно сокращалось — по словам одного историка, «в основном потому, что сельское хозяйство не могло выдержать давления, связанного с необходимостью прокормить еще больше людей».